MIPO技術治療高能量Pilon骨折

龔子順 蓋偉 李長飛 朱東波 鄧介超

[摘要] 目的 觀察應用MIPO（minimally invasive plate oseoynthesis）技術治療Pilon骨折的臨床效果，探討在高能量Pilon骨折應用MIPO技術治療的臨床應用價值。 方法 回顧分析2008年8月～2012年8月間38例在我院應用MIPO技術治療的高能量Pilon骨折患者為MIPO技術組。入組患者平均年齡39.2歲，按照Ruedi-Allgower骨折分型，其中Ⅱ型28例，Ⅲ型10例；對照組采用切開復位內固定術，共納入42例患者，Ⅱ型骨折25例，Ⅲ型骨折17例。采用踝關節Olreud-Molander功能評分對踝關節功能進行評價。對兩組的手術前后X線資料和隨訪結果進行數據分析。 結果 兩組病例均獲得隨訪，平均隨訪時間為1.9年（1～3.2年）。兩組患者Olreud-Molander踝關節評分差異具有統計學意義（P<0.05）。 結論 結合完善的術前計劃、恰當的手術時機，應用MIPO技術治療高能量Pilon骨折能夠取得良好的效果。

[關鍵詞] 高能量損傷；Pilon骨折；MIPO技術；骨折內固定

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2016）05-0004-05

Pilon骨折（也稱脛骨遠端平臺骨折或脛骨遠端爆裂骨折）是指累及脛骨遠端干骺端與關節面的劈裂壓縮或粉碎骨折，可同時伴有內踝骨折、外踝骨折或后踝骨折，并且常伴有腓骨下段骨折和嚴重的軟組織損傷，是骨科常見的關節內骨折之一。雖然在臨床工作有多種方式治療Pilon骨折，但無論應用何種治療方式，其預后并不十分理想。在Pilon骨折治療過程中，高能量Pilon骨折的治療，在臨床上仍具有一定困難性和挑戰性。

本文對38例高能量Pilon骨折患者進行回顧性比較分析，所有病例均采用Ruedi-Allgower骨折分型[1]中的Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折。所有病例均應用MIPO（minimally invasive plate oseoynthesis）技術進行手術治療。隨訪結果按Olreud-Molander等[2]踝關節功能評分進行功能評價。根據X線資料（治療前后）和隨訪結果，對高能量Pilon骨折應用MIPO技術治療的臨床效果進行深入分析，對于高能量Pilon骨折來說，完善的術前計劃、合適的手術時機、熟練地應用MIPO技術等問題進行討論，為治療高能量Pilon骨折的方法選擇提供理論依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年8月～2012年8月在我院治療的高能量Pilon骨折且獲得完整臨床資料共80例患者，MIPO技術組為運用MIPO技術治療共38例，男25例，女13例；年齡18～60歲，最大59.3歲，最小18.5歲，平均39.2歲；病因：交通傷19例，高空墜落傷11例，機器碾軋傷8例。所有病例單側新發骨折，合并損傷包括：顱腦損傷2例，內臟損傷1例；伴有其他部位骨折包括：脊柱骨折6例，跟骨骨折3例，距骨骨折1例。根據Ruedi-Allgower骨折分型[1]：Ⅱ型28例；Ⅲ型10例。切開復位內固定術組42例，Ⅱ型25例，Ⅲ型17例；病因：交通傷20例，高空墜落傷22例。合并損傷：顱腦損傷3例，內臟損傷2例；伴有其他部位骨折包括：跟骨骨折5例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 MIPO技術 患者平均在傷后13.5 d進行手術，其中21例患者采用腰硬聯合麻醉，17例采用全身麻醉。術中應用止血帶。麻醉滿意后，取仰臥位，伴有腓骨骨折先行腓骨固定，取腓骨嵴后側縱行切口，注意避免損傷腓淺神經，顯露腓骨，復位，選用重建鋼板或解剖板固定。脛骨遠端骨折，C型臂透視決定鋼板長度和放置位置，脛骨遠端前內側鎖定接骨板近端至少保留4孔，避開軟組織嚴重損傷部位，應用MIPO技術，沿內踝切口，充分顯露脛骨遠端內側面，注意保護大隱靜脈，C型臂透視下，間接復位；對于關節面粉碎嚴重（關節面移位較大）、間接復位不滿意的，則另行一切口進行輔助復位，以距骨作為骨折復位模板，恢復關節面解剖形態，充分利用復位鉗或克氏針進行臨時固定，C型臂透視，復位及長度恢復后，LCP板橋接固定（脛骨前內側鎖定板）。檢查骨折是否穩定，尤其是前方骨折塊，若存在固定不確切，需螺釘單獨固定，增強穩定性；對于關節面嚴重壓縮或干骺端骨缺損，需用自體骨進行植骨。確定復位固定滿意后，關閉切口。

1.2.2 切開復位內固定術 平均在傷后14 d手術，其中31例患者采用腰硬聯合麻醉，11例采用全身麻醉。術中均應用止血帶。術中取適合充分暴露骨折端的手術切口，直視下復位骨折，克氏針臨時固定，并用C型臂確認復位滿意。以LCP接骨板固定骨折，C型臂透視下確定骨折對位對線良好。放松止血帶，止血沖洗，逐層關閉切口。

1.3 術后處理

根據術前患者軟組織情況決定術前是否應用抗生素，根據術中情況，決定術后抗生素使用時間；患肢抬高，觀察末梢血運變化，指導患肢功能煅煉；術后根據情況1～3 d進行換藥，依據傷口及軟組織情況，指導踝關節功能煅煉；1～2周進行非負重下功能煅煉。出院后，復查骨折愈合情況，指導患者逐漸由非負重練習過渡到部分負重練習，直至最后完全負重行走。

1.4 術后隨訪及療效評價標準

術后分別于3、6、12、24、36個月，以門診復查方式進行隨訪。

術后踝關節功能根據Olreud-Molander功能評分[2]：優：>92分，無疼痛，無腫脹，步態正常，運動范圍正常；良：87～92分，微痛，輕微腫脹，步態正常，3/4運動范圍；可：65～86分，活動后疼痛，步態正常，1/2運動范圍；差：<65分，行走時疼痛或靜息痛，腫脹，跛行。

術后骨折復位Burwell-Charnley放射學評價標準[3]，解剖復位：內外踝無側方移位及成角移位，分離與嵌插<1 mm，后踝向近端移位<2 mm，未發生距骨移位；復位一般：內外踝無側方移位及成角移位，外踝前后移位2～5 mm，后踝向近端移位2～5 mm，未發生距骨移位；復位差：任何內外踝側方移位、外踝前后方向移位、后踝移位>5 mm，發生距骨移位。

1.5 統計學處理

采用SPSS16.0軟件進行統計處理，對主要指標做描述性分析，計數資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后隨訪情況及并發癥

兩組病例完整隨訪，隨訪時間為1～3.2年，平均為1.9年。骨折愈合時間2～19個月，平均4.3個月。

MIPO技術組病例未發生骨折不愈合、感染、釘板斷裂及螺釘進入關節腔，其中5例切口皮緣壞死，3例通過換藥后痊愈，2例遷延不愈，最終竇道形成，究其原因為深層鎖釘裸露（圖1）。其中1例在術后6周將鎖定釘取出，經換藥，切口愈合，另1例拒絕取出鎖定釘，遺留勞累后即伴有竇道滲出。其中5例伴有慢性疼痛（活動后疼痛和靜息痛），其中3例發生創傷性關節炎。

2.2 術后踝關節Olreud-Molander功能評分比較

MIPO技術組優良率為86.84%，切開復位內固定組優良率64.29%，兩組差異具有統計學意義（χ2=78.467，P<0.05）。見表1。

2.3 兩組復位效果比較

兩組骨折復位按照Burwell-Charnley放射學評價標準[3]的復位效果比較。MIPO技術組解剖復位21例，復位一般14例，復位差3例。切開復位內固定組解剖復位29例，復位一般11例，復位差2例，兩組比較差異無統計學意義（χ2=3.092，P=0.079>0.05）。見表2。

表2 兩組復位效果比較

3討論

1911年，法國放射學家Etienne Destot首先對此種類型骨折有所描述[4]，并使用Pilon骨折一詞。Pilon骨折損傷機制較復雜，骨折及軟組織損傷常較重，且脛骨遠端血供差，軟組織薄弱，并發癥多，預后不肯定，是骨科疾病中的一個難題。高能量Pilon骨折主要是軸向壓縮力，通過垂直方向將作用力向下傳遞，使脛距關節遭到距骨撞擊，所致損傷常較重，脛骨干骺端及關節面損傷嚴重，通常伴有腓骨骨折，同時軟組織損傷亦較重，局部易腫脹和易形成張力性水皰，最終治療結果難以令人滿意。高能量損傷其并發癥的發生率相對增高，如早期的軟組織損傷情況、傷口的愈合情況，晚期的骨折延遲愈合、畸形愈合及不愈合情況、骨髓炎及創傷性關節炎等諸多問題。Pilon骨折屬于關節內骨折，若治療不恰當，踝關節功能嚴重受損，而且高能量Pilon骨折的患者又多為青壯年，故此在治療選擇上，如何使踝關節功能得到最大限度的恢復、減少并發癥的發生，仍是骨科中最具挑戰性的難題之一。

隨著醫學技術的不斷發展和研究的深入，針對Pilon骨折的治療方式也相應靈活，根據情況采用切開復位內固定、外固定架固定、有限切開內固定結合、分多次行切開復位內固定及踝關節融合等多種治療方式[5]。近年來，隨著對微創理念及技術研究的不斷深入，在治療Pilon骨折過程中，微創技術也得到了廣泛的應用[6]。

微創固定技術MIPO（minimally invasive plate osteosynthesis，微創接骨板固定）是Krettek等[7]于20世紀90年代提出，包括關節外骨折的經皮微創接骨板固定技術（minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO）和關節內骨折的經關節經皮接骨板固定技術（transartic-ular approach and percutaneous plate osteosynthesis，TAPRO）。高能量Pilon骨折治療過程中應用MIPO技術，通過合適手術入路，將損傷嚴重的軟組織有計劃的避開，即減少了切口感染、皮膚壞死的發生率，又能通過切口顯露踝關節，對關節的復位不產生絲毫的影響。術中采用無創技術，不剝離骨膜，最大程度地減少和避免血運的破壞，鎖定鋼板屬于彈性固定，骨折區域存在微動，同時骨折區域的微動通過刺激骨痂的生成間接加速了骨折的愈合。

3.1軟組織損傷程度的判斷和早期處理

通過對病史的詳細詢問，細致地查體，分析其受傷機制。對病史的詢問，初步推斷其受傷機制，簡單地了解一些患者的基礎疾病；研究其受傷機制，預估造成Pilon骨折的外力強度，對骨折程度和軟組織損傷情況有初步判斷；仔細認真地查體，除外是否存在合并傷，查看軟組織情況和末梢血運情況。造成Pilon骨折的高能量損傷所產生的暴力除對骨折造成明顯的移位，其對軟組織造成的損傷也很嚴重。若不及時正確地預判軟組織情況，由此引起軟組織問題，會嚴重影響Pilon骨折治療的效果[8]。患者入院后，盡可能恢復患肢一個暫時維持骨折穩定和肢體長度的環境，如行跟骨牽引或外固定架（圖2），使骨折斷端減少對軟組織的刺激，輔以消腫藥物及抬高患肢等治療[9]。完善術前X線及三維重建CT，務必仔細分析術前X線及三維重建CT，必要時行健側X線檢查，制定詳細的術前計劃[10]。

3.2 手術時機的選擇

避免手術并發癥的關鍵是手術時機的選擇。伴有高能量損傷Pilon骨折，其局部通常伴有嚴重的軟組織損傷，小腿遠端軟組織比較薄弱且包容性又較差，因此如手術時機選擇不當會帶來諸如皮緣壞死、傷口感染、內定外露、骨外露嚴重致手術失敗等手術并發癥。因此如何最大限度地保護軟組織，減少并發癥的發生，手術時機正確選擇也是Pilon骨折治療過程中的一個重點。一般情況下，軟組織損傷具有滯后性的特點，創傷后7～10 d行手術治療不失為一個謹慎的辦法[6]。Borrelli提出，有些高能量損傷導致軟組織損傷嚴重的，手術甚至需要等待10～21 d后進行[11]。Sirkin提出，Pilon骨折應于傷后立即行腓骨骨折切開復位內固定術治療，視軟組織情況在行脛骨骨折切開復位內固定術或平均等待傷后13 d軟組織腫脹消退后再行手術治療[12]。評估軟組織腫脹程度的一種重要方法是查看皮膚是否存在褶皺，皮膚存在褶皺初步證明腫脹的軟組織已開始逐漸消退。最后根據軟組織穩定情況（平均13.5 d，一般10～21 d），再進行手術治療，這樣即規避了原始損傷和手術對軟組織造成的重復損傷，又能讓軟組織在術前得到一定的恢復，增強局部抵抗力，降低手術風險，減少并發癥的發生。

3.3 病例選擇和術前計劃

Pilon骨折，尤其是高能量Pilon骨折，其脛骨干骺端骨折移位較大、關節面損傷嚴重，同時局部軟組織損傷嚴重。治療Pilon骨折，尤其是高能量Pilon骨折應用MIPO技術時，并不是所有病例都適合。通過分析治療Ⅱ型Pilon骨折時，均可應用MIPO技術；在治療Ⅲ型Pilon骨折時，一般選用無腓骨骨折或簡單腓骨骨折的病例。通過詳細分析術前X線和三位重建CT，有時加拍健側X線，制訂術中復位步驟及骨折復位的最終位置；手術切口的選擇，要避開軟組織損傷嚴重區域；若術中需要輔助切口進行復位時，要充分考慮輔助切口的位置，避免切口皮緣過近可能造成的皮緣壞死等并發癥；若存在腓骨骨折，還要兼顧腓骨復位切口入路[13]。術前計劃的充分準備，才能應對手術中各種可能出現的狀況，將骨折風險降至最低，從而也間接地降低了并發癥的發生。

3.4 術中注意事項

Blauth等[14]提出治療Pilon骨折的“3P”原則，即（perserve，perform，provide），要求盡量恢復踝關節的復位、力線及穩定性，最終達到骨折愈合，獲得一個良好、無痛、正常的關節，同時減少感染和創傷并發癥是Pilon骨折治療的最終目標。因此，選擇脛骨內側入路，選擇合適長度鋼板（C型臂選擇或通過測量健側X線選擇，鋼板為脛骨遠端內側LCP接骨板）在骨折遠近端分別切開，遠端切口要求減少深層軟組織的剝離，沿脛骨內側面的皮下組織與骨膜間向近端剝離，充分保留骨折區域的血供，利用跟骨牽引或牽開器的的縱向牽開，利用周圍組織所形成張力的使骨折得到良好的復位，即利用韌帶所產生的張力使Tillaux-chaput骨折塊及后踝Wagstaff骨折塊得以復位，利用距骨的模板作用進行關節面骨折的間接復位，利用克氏針進行臨時固定，若關節面粉碎嚴重，可行一輔助切口，但要注意切口之間距離（避免切口間皮緣問題），通過直視下進行復位，充分顯露關節，注意關節面的復位順序是由外向內、由后向前進行，并且后方的Volkmann骨折塊是關節復位的重中之重，將距骨作為模板對骨折進行復位，恢復關節面的解剖形態。復位過程中若發現關節面嚴重壓縮或干骺端存在骨缺損，務必要進行植骨（最好為自體骨），不僅有利于骨折的愈合，而且增強了骨折的穩定性。放置長度適宜的鋼板，注意應近端至少保留4孔，以保證其穩定性。

3.5 植骨

應用MIPO技術治療Pilon骨折時，在Ruedi-AllgowerⅡ型或者Ⅲ型骨折，若沒有行輔助切口輔助復位時，一般無需植骨。若需要進行輔助切口輔助復位時，建議予以植骨，而且要充分植骨。Pilon骨折治療過程中，若需要進行輔助切口復位的，一般多伴有嚴重粉碎的骨折，關節面不同程度的塌陷，有游離骨折塊，這些因素都會影響骨折愈合。手術將塌陷的關節面復位，勢必形成一空腔，若不植骨，關節面會再次塌陷，骨在空腔中難以長入，更易使骨折出現延遲愈合或不愈合。因此，在手術操作過程中，要盡量減少剝離、減少游離骨折塊形成，需要植骨的盡量取自體髂骨進行植骨。

3.6 術后并發癥

切口皮緣壞死和感染，通過分析多發生在皮膚形成張力性水皰的軟組織區域；手術操作進一步加重切口局部的腫脹，使切口處皮膚張力增大；再有鎖定釘的存在，同樣對皮下組織及皮膚產生刺激，尤其是局部條件差的區域，不斷產生滲出，使皮膚難以愈合。故此選擇合適的手術時機，即能使得軟組織得到初步恢復，也增強了局部軟組織的抵抗力；同時對手術入路進行選擇時，避開皮膚條件差的部位，尤其是認為存在深部軟組織受損部位[15]。手術時間掌握在一次止血帶（90 min）下完成，因為松止血帶后，下肢充血，使組織腫脹加重，這也增加了切口皮緣壞死和感染的機率。

在應用MIPO技術時，Olreud-Molander功能評分[2]可和差的病例均出現在Ⅲ型骨折中，可能與骨折移位、關節面塌陷及軟組織損傷損傷程度有關。但同時也注意到Olreud-Molander功能評分[2]與骨折復位Burwell-Charnley放射學評價標準[3]不完全平行，也就是說骨折復位好，患者活動度未必就好。在Ruedi-AllgowerⅢ型骨折，對于關節面粉碎嚴重的，即便輔助切口輔助復位，有時亦不能完全解剖復位，其產生的后果則是使創傷性關節炎及踝關節疼痛的發生率相對增高。Kellam等[16]指出，骨折的原始損傷移位及其碎裂程度并不是發生創傷性關節炎重要原因，而如何重建關節面并使其真正達到解剖復位，才是創傷性關節炎的發生的重要原因。

總之，治療高能量Pilon骨折應用MIPO技術能很好地保留軟組織、骨折端的血運，有利于骨折愈合，鎖定鋼板自身成角固定，對骨面無壓迫，即符合生物學固定原則，又達到生物學固定的要求，使患者可以早期進行功能鍛煉，對踝關節功能恢復提供堅實的基礎。完善的術前計劃、合適的手術時機，在治療高能量Pilon骨折應用MIPO技術，均能取得良好的效果，是手術治療高能量Pilon骨折一種比較理想的選擇，尤其是高能量PilonⅡ型骨折。

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（收稿日期：2015-10-08）