超聲造影鑒別良惡性甲狀腺實質性結節的應用研究

楊錦茹，薛姍姍，張華，師麗麗，阮驪韜

（西安交通大學第一附屬醫院超聲科，陜西西安710061）

新進展研究

超聲造影鑒別良惡性甲狀腺實質性結節的應用研究

楊錦茹，薛姍姍，張華，師麗麗，阮驪韜

（西安交通大學第一附屬醫院超聲科，陜西西安710061）

目的探討實時灰階超聲造影在良惡性甲狀腺實質性結節鑒別診斷中的應用價值。方法65例甲狀腺結節患者，其中男性39例，女性26例；年齡18～52歲，平均33.8歲。采用聲諾維行超聲造影檢查，造影過程中觀察結節的增強特點，比較增強模式在良惡性結節鑒別診斷中的價值。結果65例結節中良性28例，惡性37例。常規超聲診斷良惡性甲狀腺實質性結節的敏感性和特異性分別為70.27%和64.28%。而超聲造影診斷的敏感性和特異性分別為89.19%和89.29%，兩者比較差異有統計學意義（P<0.05）。良性結節以環狀增強、等或高增強為主。惡性結節的造影特征主要表現為：形態不規則（75.7%），邊界模糊（75.7%），低增強（81.1%），不均勻增強（67.6%）。結論良惡性甲狀腺結節的超聲造影特征存在差異，不均勻低增強對甲狀腺惡性結節有較高的診斷價值。

甲狀腺結節；甲狀腺腫瘤；超聲造影

甲狀腺結節是臨床中常見的甲狀腺疾病，成人發病率>50%，其中7%是惡性。一般應用灰階和彩色多普勒超聲特征來評價甲狀腺結節，其準確率為74%～82%，但仍有部分甲狀腺結節超聲表現復雜多樣，術前僅依靠常規超聲進行確診仍有一定的難度。目前超聲造影是大家關注的熱點，其對良惡性肝臟腫瘤的鑒別診斷已比較成熟，但對甲狀腺腫瘤方面的研究尚處于探索階段[1-5]，本研究使用造影劑聲諾維，實時觀察甲狀腺實性結節的超聲造影特征，旨在探討超聲造影對良惡性甲狀腺實質性結節的鑒別診斷價值。

1 資料與方法

1.1研究對象

選取2013年3月-2015年10月本院經術后病理證實的甲狀腺結節患者65例。其中，男性39例，女性26例；年齡20～52歲，平均（35.6±12.5）歲。常規超聲顯示為實性結節回聲。結節直徑6～21 mm，平均（12.8±7.2）mm。所有患者造影前簽知情同意書。排除標準：結節直徑<0.5cm，妊娠，哺乳期，年齡<18歲，所有超聲造影禁忌證。

1.2實驗儀器與方法

使用美國通用電氣公司的LOGIQ E9超聲診斷儀器，9L4探頭，頻率6～8 MHz，機械指數0.06～0.08，患者取平臥位，暴露頸部，用灰階超聲和彩色多普勒超聲觀察甲狀腺結節的位置、大小、形態、縱橫比、內部回聲、鈣化、血流表現等，切換至超聲造影成像模式，取合適切面，肘上靜脈注入意大利Bracco公司的造影劑聲諾維1.5ml，注入生理鹽水沖管，動態連續觀察造影表現，動態存儲2min圖像。所有觀察對象有病理檢查結果。甲狀腺結節造影后表現：①增強時病灶形態（不規則或規則）；②增強時病灶邊界（清晰或不清晰）；③增強強度：低增強（病灶強度低于周圍腺體），等增強（病灶強度接近周圍腺體），高增強（病灶強度高于周圍腺體）；④是否均勻增強；

1.3統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析，計數資料以率表示，用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1常規超聲與超聲造影的診斷價值比較

以術后病理結果作為金標準，常規超聲診斷良惡性甲狀腺實質性結節的敏感性和特異性分別為70.27%和64.28%。而超聲造影的診斷敏感性和特異性分別為89.19%和89.29%，兩者比較，經χ2檢驗，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2甲狀腺結節的超聲造影表現

良惡性結節在增強程度、增強均勻性、增強時結節的邊界、形態等方面比較，經χ2檢驗，差異有統計學意義（P<0.05）。良性結節以環狀增強、等或高增強為主。惡性結節的造影特征主要表現為：形態不規則（75.7%）、邊界模糊（75.7%）、低增強（81.1%）、不均勻增強（67.6%）。見表2和圖1～3。

表1　良惡性甲狀腺實質性結節的常規超聲與超聲造影診斷價值比較例

表2　良惡性甲狀腺實質性結節超聲造影表現例

圖1　腺瘤的灰階及超聲造影顯示均勻高增強

圖2　結節性甲狀腺腫的灰階及超聲造影顯示環狀增強

圖3　甲狀腺乳頭狀癌的灰階及超聲造影顯示不均勻低增強

3 討論

研究資料顯示，80%的甲狀腺結節為良性結節，超聲檢查的目的之一就是評估需要手術切除的甲狀腺結節，尤其是惡性結節。細針穿刺活檢被認為是術前評估的金標準，但操作較為復雜且有一定的并發癥。常規超聲敏感性高，但特異性較低，許多新的超聲技術被用于鑒別診斷結節的良惡性，更加地客觀、快速、準確，超聲造影就是其中之一[6]。超聲造影成像可以實時、連續地觀察器官和腫瘤微循環的實時造影劑灌注過程，是一項敏感性高的新技術，能夠顯示直徑<40μm的血管，使腫瘤周圍及內部血管的走行和分布得以較為清楚的顯像，從而使腫瘤血管的形態學表現和生物學行為得到更為直接反映[7]。本研究結果顯示，超聲造影診斷良惡性甲狀腺結節的敏感性和特異性均優于常規超聲。

甲狀腺血流豐富，在靜脈注射聲諾維后，甲狀腺實質迅速均勻增強。甲狀腺結節與正常實質血管結構不同，因此表現出與正常實質不同的增強模式。超聲造影所呈現出的不同表現形式主要是由于病灶的病理組織變化和血管新生。甲狀腺結節造影類型不同，反映良惡性結節的灌注不同，相對于良性結節，甲狀腺惡性結節生長更不均質，其中的新生血管走行迂曲、血管壁菲薄、分化較差、缺少平滑肌及神經支配缺乏；因此，在惡性結節內部血流變化較大，方向不固定，血液呈不均勻分布，同時存在較為密集和稀疏的微血管區域（一般邊緣區相對密集，中央區較為稀疏）。另外，在腫瘤中心也可能出現血管缺血壞死和退化的區域。所以在造影過程中表現為甲狀腺惡性結節灌注不均勻、灌注缺損等特點[8-10]。本研究中惡性結節主要為甲狀腺乳頭狀癌，其造影后多表現為不均勻低增強，結節呈乏血供型，與部分研究結果一致[11-12]。筆者認為，其原因可能與以下因素有關：①本組惡性結節普遍較小，直徑6～21 mm，而且微小癌較多，腫瘤較小沒有形成大量的腫瘤血管床，血供不豐富。②惡性結節的間質纖維化或壞死，而且大部分的血管處在低功效狀態。而在結節性甲狀腺腫和甲狀腺腺瘤等甲狀腺良性結節中，上述結節的病理表現為濾泡上皮及濾泡的增生、肥大，尤其是甲狀腺腺瘤，一般都有完整包膜，邊界規整，因其膨脹性生長及對周圍組織的壓迫，二維超聲顯示為帶狀低回聲暈，結節周圍正常甲狀腺組織血供完好，所以彩色多普勒顯示，邊緣的血供多呈環狀血流信號，結節的血供比較豐富，分布均勻，灌注后呈現形態規則、邊界清楚的環狀增強模式[13]。③結節性甲狀腺腫的結節處于不同的發展階段，既有增生也有變性，血管特征不同，因此造影表現形式多樣。

BARTOLOTTA等[14]對于甲狀腺惡性結節的增強模式研究發現，其與結節的大小密切相關，直徑<1cm的惡性病變造影后主要表現為缺乏血供，1～2cm的惡性病變造影后可見有少量點狀強化，而直徑>2cm的則表現為彌漫性強化，認為甲狀腺癌的灰階超聲造影圖像無明顯的特異性征象，但是其超聲造影表現與彩色多普勒檢查結果基本一致，如果彩色多普勒超聲檢查中結節表現為血流不豐富，那么超聲造影上也常常顯示為無或低灌注。

本研究的局限性在于：①實時甲狀腺超聲造影灌注短暫、迅速，因此肉眼難以確定增強模式，需反復回顧分析造影剪輯；②每次造影只能觀察一個結節；③結節鈣化影響造影圖像的觀察；④目前還未建立統一的標準。

超聲造影作為一種評價血流灌注的新方法，突破彩色多普勒超聲對血流速度、血管內徑、血流方向的限制，能夠顯示更加細微的血管，可以連續動態地觀察甲狀腺結節血流灌注狀況，在鑒別診斷良惡性甲狀腺結節及評估血流動力學方面為臨床提供更加全面的信息，為甲狀腺癌的診斷提供一種新的方法。

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（童穎丹編輯）

Contrast-enhanced ultrasonography for differential diagnosis of benign and malignant thyroid solid nodules

Jin-ru Yang，Shan-shan Xue，Hua Zhang，Li-li Shi，Li-tao Ruan
（Department of Ultrasonography，the First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University，Xi'an，Shaanxi 710061，China）

Objective To investigate the patterns and value of contrast-enhanced ultrasonography in the diagnosis of thyroid solid nodules.Methods A total of 65 patients with thyroid nodules were enrolled.There were 39 males and 26 females aged 18-52 years with the mean age of 33.8 years.There were 28 benign nodules and 37 malignant nodules.Enhanced patterns were studied and compared between benign and malignant thyroid nodules.Results The sensitivity and specificity of conventional ultrasound diagnosis for benign and malignant thyroid nodules were 70.27%and 64.28%respectively，and those of contrast-enhanced ultrasound diagnosis were 89.19%and 89.29%respectively；there was a statistically significant difference between them（P＜0.05）.Contrast-enhanced ultrasound of benign nodules showed annular enhancement，iso-or hyperenhancement；that of malignant nodules was mainly as follows：irregular shape（75.7%），fuzzy boundaries（75.7%），hypo-enhancement（81.1%）and hetero-enhancement（67.6%）.Conclusions It is demonstrated that the enhancement patterns of contrast-enhanced ultrasound are different in benign and malignant thyroid nodules. Hetero-enhancement pattern is helpful for diagnosis of malignant thyroid lesions.

thyroid nodule；thyroid cancer；contrast-enhanced ultrasound

R 581；R 445.1

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.17.012

1005-8982（2016）17-0059-04

2015-12-09