小兒腹股溝疝修補術圍術期預防應用抗菌藥物調查分析

劉曉玲，曹松山，陳海燕，裴保方，陶興茹，李燕，段彥彥

鄭州市兒童醫院藥學部，河南鄭州450053

小兒腹股溝疝修補術圍術期預防應用抗菌藥物調查分析

劉曉玲，曹松山，陳海燕，裴保方，陶興茹，李燕，段彥彥

鄭州市兒童醫院藥學部，河南鄭州450053

目的了解小兒腹股溝疝修補術圍手術期抗菌藥物預防應用情況，為圍手術期合理用藥提供參考。方法采取回顧性分析方法，抽取該院2011年1月—2013年12月小兒腹股溝疝手術患者出院病歷，填寫圍手術期抗菌藥物預防應用情況調查表，并對圍手術期抗菌藥物的應用情況進行分析。結果共抽取2327份小兒腹股溝疝手術病歷，圍手術期抗菌藥物使用率38.72%（901/2327），品種選擇合理率37.07%（340/901），給藥時機合理率77.03%（694/901），給藥療程合理率69.92%（630/901），抗菌藥物品種以β-內酰胺類使用頻率最高。結論小兒腹股溝疝修補術圍手術期預防用抗菌藥物存在預防用藥檔次偏高、使用療程過長等問題。應進一步采取針對性干預措施，促進臨床合理用藥。

小兒；腹股溝疝；清潔手術；圍手術期；抗菌藥物；調查分析

［Abstract］Objective To know the predictive application condition of antimicrobial drugs in the repair inguinal hernia in children in the perioperative period and provide reference for the rational medication in the perioperative period.Methods The discharge medical records of children with repair inguinal hernia in our hospital from January 2011 to December 2013 were retrospectively analyzed，and the predictive application condition survey table in the perioperative period was filled in，and the application condition of antimicrobial drugs in the perioperative period was analyzed.Results 2327 pieces of medical records of repair inguinal hernia in children was extracted，and the use rate of antimicrobial drugs in the perioperative period was 38.72%（901/2327），the reasonable rates of variety choice，administration opportunity and administration treatment course were respectively 37.07%（340/901），77.03%（694/901）and 69.92%（630/901），and the use frequency of βlactams was the highest in the antimicrobial drug varieties.Conclusion The predictive application of antimicrobial drugs in the repair inguinal hernia in children in the perioperative period has the problems of higher predictive medication rank and overlong use treatment course，and we should further adopt the targeted intervention measures to promote the clinical rational medication.

［Key words］Children；Inguinal hernia；Clean operation；Perioperative period；Antimicrobial drugs；Survey analysis

1.2.2 樣本量估算 通過查閱文獻，樣本量為自變量的10倍[5]，考慮到20%的失訪率和抽樣誤差，樣本量最終確定為160例。

腹股溝疝手術是小兒外科常見清潔手術，清潔手術圍術期抗菌藥物的合理應用是外科規范預防性使用抗菌藥物的重要組成部分［1］，但目前清潔手術圍術期預防性使用抗菌藥物中存在預防用藥范圍過廣、預防用抗菌藥物時間過長、預防用抗菌藥物起點高等不合理現象［2］。為了解該院清潔手術圍術期預防使用抗菌藥物現狀，筆者對該院普外科2011年1月—2013年12月腹股溝疝手術歸檔病歷進行了調查分析，旨在為規范管理提供依據，現將結果報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

2.1患兒基本情況

關于建立罪犯離監探親常態化機制的探索與思考四川省監獄管理局獄政管理處、四川省崇州監獄聯合課題組（2018年第7期）

該次調查結果表明，小兒腹股溝疝圍手術期預防應用抗菌藥物存在不合理或不規范現象。2011年該院腹股溝疝修補術抗菌藥物預防使用率達100.00%，主要表現在抗菌藥物使用率高、藥物選擇不合理、用藥時間選擇不當、用藥療程過長及不合理聯合用藥等方面，與相關報道［7］存在的問題基本一致，應引起外科醫師的高度重視。2012—2013年該院通過采取行政與技術相結合的綜合干預措施，把腹股溝疝手術預防用抗菌藥物作為監控的重點和規范臨床抗菌藥物合理應用的主要切入點，要求外科醫師在嚴格無菌操作前提下，逐步實現針對腹股溝疝修補術患兒圍手術期均不預防使用抗菌藥物的要求。

根據研究目的自行設計“圍手術期抗菌藥物預防應用情況調查表”，內容包括：患兒基本情況（性別、年齡、住院號、入院時間、出院時間、住院天數）、臨床診斷、過敏史、手術情況（手術名稱、切口類別、手術時間、術前給藥時機、術中是否追加、切口愈合情況）、預防用藥情況（藥物選擇、用法用量、用藥療程）、輔助檢查（血常規、CRP、凝血機能、心電圖和胸片檢查）、治療結果；用藥合理性評價（包括藥物選擇、給藥劑量、給藥途徑、術前給藥時機、給藥療程）等。采用回顧調查方法，對每份病歷按調查表內容逐項填寫，并將全部資料錄入計算機，使用Excel對結果進行統計。

3.1預防用抗菌藥物的選擇

1.3預防用藥合理性評價標準

2.2.3預防用藥合理性評價藥物選擇、給藥時機及給藥療程的合理率較低，而給藥劑量、給藥途徑和術前給藥地點的合理率均大于80%，具體情況見表6。

參照《抗菌藥物臨床應用指導原則》［3］《衛生部關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知，衛醫發［2009］38號》［4］《圍手術期預防應用抗菌藥物指南》［5］、衛生部關于征求《普通外科Ⅰ類（清潔）切口手術圍手術期預防用抗菌藥物管理實施細則（征求意見稿）》［6］，結合醫院實際情況，判斷圍手術期預防用藥是否合理。見表1。

表1　預防用藥合理性評價標準

2　結果

資料來源于該院普外科2011年1月—2013年12月出院的小兒腹股溝疝手術病歷，排除術前存在感染或有伴發疾病需要治療的患兒病歷，手術方式均采用疝囊高位結扎術；所有患兒術前檢查血常規、CRP、凝血機能、心電圖和胸片均正常。

2 327例腹股溝疝手術患兒，男2001例，女326例，左側腹股溝斜疝880例，右側腹股溝斜疝1 310例，雙側腹股溝斜疝137例，年齡3月～13歲，平均年齡為（3.54±2.75）歲；住院天數1～5 d，平均住院天數（2.69± 2.18）d；手術時間5～115 min，平均手術時間為（38.81± 16.75）min；用藥天數1～5 d，平均用藥天數（2.05±0.96）d。

2.3.1 諧波運動成像 （harmonic motion imaging，HMI）諧波運動成像是通過一個外部聲源發射超聲波，超聲波產生的聲輻射力對被檢組織形成周期性的壓力，使得被檢組織產生諧波運動，通過采集組織被激發前后的超聲圖像進行位移相位估計，可間接反映組織的彈性狀況，彈性越大，應變就越大[6]。應變是組織硬度的相對指標，會隨壓力的改變而改變。

表2　患兒一般臨床資料（例）

2.2抗菌藥物預防應用情況

2.2.2預防給藥時機及療程圍手術期預防用藥給藥時機術前0.5～2 h者694例，術前未用術后用179例；給藥療程≤24 h者241例，≤48 h者389例。見表5。

表3　年度抗菌藥物使用情況

表4　抗菌藥物使用種類及頻次

2.2.1使用種類及用藥頻次2327例患兒中預防性使用抗菌藥物901例，使用頻數997次，涉及5類12種抗菌藥物。其中頭孢菌素類所占的比率為78.34%，用藥頻度最高的藥品是頭孢呋辛。以單一用藥為主，二聯用藥占8.56%，未發現三聯用藥的情況。年度抗菌藥物使用率見表3，具體用藥種類、頻次見表4。

表5　圍手術期不同時機及療程用藥情況分布

“這樣的比喻很爛，對女人來說不厚道也不公正。作為女人，我有一種被物化的不適感。你知道，這跟女性主義無關。”

表6　圍手術期預防用藥合理性評價（n=901）

3　討論

1.2調查方法

BMS-936559是一個人源化的抗PD-L1的單克隆IgG4抗體。一項評價PD-L1抗體(BMS-936559)在實體瘤療效和安全性的多中心Ⅰ期臨床研究共計入組207例不同腫瘤類型的患者，其中包括14例胰腺癌患者，中位治療時間12周。總的客觀緩解率6%～17%，并延長了疾病穩定時間(24周的患者比例是12%～41%)，但沒有緩解[22]。

裝備保障建設已被納入國家經濟規劃和國防建設總體布局之中。因此，應逐步建立軍地聯合裝備保障機制，融入更多的民營企業、科研院所。同時，根據裝備全壽命保障理念，吸收地方先進的裝備保障經驗，主動引入市場競爭機制，節約裝備保障成本，促進裝備保障領域深度軍民融合。在核心技術方面，要在法律督導和政策鼓勵的雙重措施下，加強軍地交流，打破封鎖。要嚴格規范軍地融合方式，尤其在戰時，要形成軍地互補、相互促進的裝備保障局面。

在選擇抗菌藥物時應考慮以下因素：手術部位及在該部位常遇到的感染病原菌、抗生素的抗菌譜、抗生素的不良反應和抗生素的藥代動力學特點［8］。腹股溝疝手術是普通外科常見手術，為I類切口，原則上可以不使用抗菌藥物。如需使用，應根據最可能引起腹外疝SSI的病原菌為金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌，選擇第一代頭孢菌素（頭孢唑啉或頭孢拉定）［9］。該調查結果顯示，2 327例手術患兒中預防性使用抗菌藥物901例，使用率38.72%。其中頭孢菌素類所占的比率為78.34%，用藥頻度最高的藥品是頭孢呋辛，另外使用第三代頭孢菌素類如頭孢曲松、頭孢他啶，明顯超出衛生部《常見手術預防用抗菌藥物表》指導的用藥范圍。

3.2預防用藥給藥時機

選擇適宜的給藥時機對于保證有效的組織抗菌藥物濃度至關重要［10］。抗菌藥物預防用藥的最佳時機是當手術切口暴露時其在局部組織中的濃度足以達到殺滅手術過程中可能入侵切口的細菌［11］，因此掌握好給藥時機極為關鍵。本研究中901例預防用藥患者中，術前0.5～2 h給藥的有694例，符合相關規定；28例術前＞2 h開始給藥，179例系術前未用術后2～3 h給藥，預防用藥時機不當者達22.97%，說明臨床醫師對預防用藥給藥時機的重要性還存在模糊認識。術前過早應用抗菌藥物，會使切口局部組織中的藥物不能達到有效血藥濃度而失去預防作用；術后過晚用藥一旦細菌定植引起感染就會錯失良機，不僅無法達到有效的預防目的，反而增加細菌耐藥的機會。因此，I類切口手術若需預防用抗菌藥物，臨床應嚴格掌握給藥時機，必須在術前0.5～2 h或麻醉開始時首次給藥，以確保預防切口感染的效果。

3.3預防用藥療程

預防用藥的目的是及時消滅在手術過程中污染創面的細菌［12］。根據衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》，抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4 h，總的預防用藥時間不超過24 h，個別情況可延長至48 h；手術時間較短（＜2 h）的清潔手術，術前用藥一次即可。手術結束后不會再發生新的污染，因此抗生素只需短程使用。該調查結果顯示，901例手術患者中，預防用藥療程≤24 h者241例，≤48 h者389例，3～5 d者271例，預防用藥療程合理率為69.92%。預防用藥療程過長，說明手術結束后“不拆線就不停抗菌藥物”的理念，仍然根深蒂固的存在于個別醫師的思想意識中。而超長時間使用抗菌藥物不但會破壞體內原有定植菌的平衡狀態，也是造成二重感染和耐藥菌株繁殖的重要原因［10］，因此超長時間預防使用抗菌藥物應盡量避免。

綜上所述，該院小兒腹股溝疝修補術預防性應用抗菌藥物存在不合理或不規范現象。主要表現在抗菌藥物使用率高、藥物選擇不合理、用藥時機選擇不當、用藥療程過長及不合理聯合用藥等方面，應引起外科醫師的足夠重視。醫院應建立完善抗菌藥物臨床應用管理長效機制，進一步加強對抗菌藥物臨床應用的監督和管理，強化對醫務人員業務知識的培訓，使醫師明確圍手術期抗菌藥物預防應用的指征，合理選用抗菌藥物，明確給藥時機和用藥療程，提高醫務人員合理用藥意識與水平，促進臨床安全、有效、合理、經濟使用抗菌藥物。

［1］郭立平，成華，熊鳳梅，等.小兒腹外疝手術圍術期預防性應用抗菌藥物調查分析［J］.西北藥學雜志，2011，26（4）：299-300.

［2］張志清.國內抗菌藥物應用現狀及實施抗菌藥物合理應用干預的可行性與難點［J］.中國藥房，2004，15（12）：708-710.

［3］衛生部，國家中醫藥管理局，總后衛生部．抗菌藥物臨床應用指導原則［S］．衛辦醫政發［2004］285號．

［4］衛生部．關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知［S］．衛辦醫政發［2009］38號．

［5］中華醫學會外科學分會，中華外科雜志編輯委員會．圍手術期預防應用抗菌藥物指南［J］.中華外科雜志，2006，44（23）：1594-1596．

［6］衛生部醫管司關于征求《普通外科Ⅰ類（清潔）切口手術圍手術期預防用抗菌藥物管理實施細則（征求意見稿）》，2009年11月24日

［7］林文豐，郭芳芳，吳小鵬，等.腹外疝手術圍手術期預防性應用抗菌藥物75例調查分析［J］.中國現代普通外科雜志，2010，13（3）：213-216.

［8］黎沾良.合理使用抗生素預防手術部位感染［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2003，10（1）：14-15.

［9］李玉英，趙瑩，關永冠，等.腹股溝疝圍手術期抗菌藥物應用調查分析［J］.廣西中醫學院學報，2010，13（4）：42-44.

［10］楊春琳，章建華，曹培.121例I類切口圍手術期預防使用抗菌藥物分析［J］.中國醫師進修雜志，2012，35（5）：46-47.

［11］陸益，歸萊，殷衛清，等.72例疝修補術患者預防用抗菌藥物分析［J］.抗感染藥學，2012，9（3）：222-225.

［12］黎沾良.文武兼備總相宜——再談圍手術期正確使用抗菌藥物［J］.中國外科雜志，2009，47（8）：561-563.

Survey Analysis of Predictive Application of Antimicrobial Drugs in the Repair Inguinal Hernia in Children in the Perioperative Period

LIU Xiao-ling，CAO Song-shan，CHEN Hai-yan，PEI Bao-fang，TAO Xing-ru，LI Yan，DUAN Yan-yan
Department of Pharmacy，Zhengzhou Children's Hospital，Zhengzhou，Henan Proivnce，450053 China

R969.3

A

1672-5654（2016）09（b）-0044-04

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.26.044

2016-06-19）

鄭州市2015年度“常州四藥臨床藥學科研基金”資助項目（CZSYJJ15009）。

劉曉玲（1987.10-），女，河南安陽人，藥師，碩士，研究方向：臨床藥學。