手植皮術后蠟療聯合矯形器治療的康復療效觀察

劉　英,王可伊,吳世健,李　斌,蔡京寧,謝曉繁,李寶龍,鄒曉防

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手植皮術后蠟療聯合矯形器治療的康復療效觀察

劉英1,王可伊1,吳世健2,李斌2,蔡京寧2,謝曉繁2,李寶龍2,鄒曉防2

目的觀察蠟療聯合矯形器治療在手植皮手術后康復治療中的療效。方法選取2009-06至2013-06，在空軍總醫院燒傷整形科收治的手部植皮患者63例，按康復方法分為綜合康復組(32例)和常規康復組(31例)。常規康復組給予壓力治療、日常生活動作訓練、主動訓練和藥物治療。綜合康復組還加用蠟療和矯形器治療。兩組患者在康復治療6個月后對患者手部疼痛、瘢痕增生情況和手功能情況進行評價。結果康復開始時綜合康復組疼痛評分和常規康復組差異無統計學意義(P=0.086)。經康復治療后，綜合康復組疼痛評分為(1.56±0.27)分明顯低于常規康復組(2.92±0.36)分，差異有統計學意義(P=0.012)。綜合康復組瘢痕增生在治療后評分(4.36±0.78)分明顯低于常規治療組(5.92±0.91)分，差異有統計學意義(P<0.05)。綜合康復組手功能TAM和Barthel評分分別為(238.5±12.7)分和(87.2±6.76)分，均明顯高于常規康復組的(58.2±5.9)分和(70.2±4.2)分，差異有統計學意義(P<0.05)。結論蠟療聯合矯形器治療能促進植皮手術后手功能的恢復。

康復；燒傷；植皮；蠟療；矯形器

植皮手術是治療手部燒傷的重要治療手段。手部植皮手術后常會有瘢痕增生、皮片攣縮和關節僵硬等并發癥[1]。因此，植皮手術后康復治療對手功能恢復具有重要意義。本研究探討蠟療聯合矯形器治療在手植皮手術后康復中的應用，旨在證明該方法能促進植皮手術后手功能的恢復。

1　對象與方法

1.1對象選取空軍總醫院燒傷整形科收治的手部燒傷患者63例。其中男33例，女30例；年齡(36.3±2.1)歲；火焰36例，熱液燙傷18例，電擊傷6例，外傷3例。手部燒傷面積為(1.5±0.39)%TBSA，全身燒傷面積為(35±5.3)%TBSA, 開始康復時間[植皮術后(14.6±2.6)d]。納入標準：(1)年齡18～65歲；(2)手部燒傷為深Ⅱ～Ⅲ度，或者軟組織損傷，創面面積大于1%TBSA；(3)全身燒傷面積小于20% TBSA；(4)實施中厚皮植皮手術；(5)植皮手術后手部無創面；(6)單側手背受傷；(7)不伴有指間關節或者掌指關節損傷。排除手部伴有肌腱和神經損傷或手指有內固定患者。向患者進行康復宣教，按患者意愿分為綜合康復組和常規康復組。其中綜合康復組32例，常規康復組31例。兩組患者在年齡、手部和全身燒傷面積、燒傷深度、燒傷后住院時間、手術次數和康復開始時間比較，差異無統計學意義。

1.2治療方法兩組患者在皮片成活后、無創面情況下開始進行康復訓練及治療6個月。常規康復組治療包括：(1)使用彈力加壓套壓力治療。彈力加壓套均應用高彈纖維制作，根據患者手大小專門定制，壓力為3.33～5.22 kPa，在不影響手指末梢血運的情況下，每天除進行治療外均持續佩戴；(2)日常生活動作訓練、主動訓練。依照手部各關節的活動范圍，進行關節活動度的訓練。訓練順序為腕關節掌屈、背屈，掌指關節和指間關節進行屈曲、握拳、對指訓練，30 min/次，2次/ d；(3)藥物治療。手術部位應用積雪甙軟膏和絲白祛斑乳膏，并進行按摩和指壓，促進藥物吸收，10 min/次，2次/d。

綜合康復組患者康復治療除上述治療外還包括以下治療：(1)矯形器治療，用高分子制作矯形器，根據患者手功能康復治療情況隨時調整矯形器，每晚睡前佩戴；(2)蠟療，將雙手迅速浸入溫度為40 ℃蠟液中并迅速取出，稍冷卻形成蠟膜再浸入，反復多次，直到形成0.5～1.0 cm厚度的蠟套，用棉墊包裹。20～30 min/次，2次/ d。

1.3評價方法

1.3.1疼痛評價采用視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)[2]。

1.3.2瘢痕評價按照溫哥華瘢痕評價表(vancouver scar scale, VSS)進行評測[3]。應用專用的玻片按壓2 s后觀察植皮邊緣瘢痕情況并進行計分。

1.3.3手功能評價手指總主動活動度(total active motion, TAM)，采用美國手外科學會制定的手指關節活動評價法[4]。Barthel指數按照評價表對包括進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大小便、上廁所、床椅轉移、平地行走45 m、上下樓梯10項活動完成情況進行評分，并進行計算。分值0～100分。

2　結　　果

2.1VAS評分康復治療開始時綜合康復組與常規康復組疼痛評分無明顯差異，經過6個月的康復治療，綜合康復組明顯低于常規康復組，差異有統計學意義(P<0.05，表1)。

2.2VSS評分綜合康復組與常規康復組治療前瘢痕增生不明顯，兩組對比差異無統計學意義。康復治療瘢痕6個月后，兩組均有瘢痕增生，但是綜合康復組VSS評分明顯低于常規康復組，差異有統計學意義(P<0.05，表1)。

表1　蠟療聯合矯形器治療對手關節活動時VAS和VSS評分的影響　；分)

2.3對手功能及日常生活活動能力的影響綜合康復組TAM評分、Barthel指數康復前與常規康復組比較，無明顯差異，綜合康復組康復后TAM評分明顯高于常規康復組，差異有統計學意義(P<0.05)。康復后6個月，綜合康復組TAM評分明顯高于常規康復組，差異有統計學意義(P<0.05，表2)。

表2　蠟療聯合矯形器治療對手功能及日常生活活動能力的影響　±s；分)

3　討　　論

手是人類區別于動物的重要器官，且為暴露部位，接觸危險因素的機會多，因此，最容易被燒傷，發生率占45%～50%[5]。由于手的解剖結構復雜，背側皮膚薄而松弛的特點，手部深度燒傷后的畸形發生率高達50%～70%[6]。植皮手術是治療手部燒傷的常見術式。而植皮手術后會出現疼痛、掌指關節僵硬、皮片攣縮和瘢痕增生等并發癥，嚴重影響手部功能和美觀。常規的手術后康復治療主要包括日常生活動作訓練、主動訓練恢復手的屈伸功能、壓力和藥物治療以減輕瘢痕，恢復美觀。但是這些康復措施在預防瘢痕攣縮形成、減輕瘢痕方面難以達到滿意效果。因此，采取新的康復措施，對于恢復手功能和減輕瘢痕有重要意義。

蠟療在我國具有悠久的歷史，在清代《外科大成》一書中有詳細的記載。蠟療作為一種熱療法，現在逐漸應用于燒傷后康復治療。醫用蠟具有熔點低、導熱系數小、熱容量大的特點。溶解后作為溫熱介質，將熱傳導到機體，在冷卻過程中，體積縮小10%～20%發揮機械壓迫作用[7]。有研究表明，蠟療還具有增加血液循環，減輕炎性反應，鎮痛、軟化瘢痕，減輕粘連的作用[8,9]。而在手部植皮手術后常見并發癥早期是疼痛，中后期是瘢痕增生。本研究結果顯示，蠟療可以較對照組明顯減輕植皮手術康復時疼痛感覺，能增加患者康復治療的依從性，從而促進植皮術后手部功能的恢復。另外本研究結果還表明，手術后兩組康復治療雖然都不能完全抑制瘢痕的增生，但是綜合康復組瘢痕增生程度要遠遠小于對照組，說明蠟療具有抑制瘢痕增生的作用。這和蠟療過程中產生的機械壓迫和減少炎性介質的釋放有關。

矯形器是一種置于身體外部，旨在限制身體的某項運動，如四肢、脊柱和骨骼肌系統，從而鞏固手術治療的效果[10]。矯形器可以起到穩定與支撐、固定和保護，預防矯正畸形等功能。隨著康復醫學的普及和發展，像低溫、高溫熱塑性板材和樹脂等各種新型材料的不斷涌現，使矯形器制作變的操作更簡單、可塑性更強。瘢痕攣縮畸形是植皮手術后常見的并發癥，也是影響手術效果的重要因素。因此需要采取相應的康復治療措施解決瘢痕攣縮畸形的問題。文獻[11]研究表明，矯形器治療在治療頜頸胸燒傷后瘢痕增生攣縮中具有良好的效果。侯春勝和雷晉[12]研究表明，應用矯形器聯合手術治療小兒燒傷后掌側瘢痕攣縮畸形具有良好的防治作用。本研究結果顯示，矯形器能很好對抗攣縮畸形，改善植皮手術后手部功能。但是在矯形器應用中部分患者的依從性較差，尤其在關節活動疼痛明顯和康復早期更為明顯。應用蠟療后不但能抑制瘢痕，而且能通過減輕疼痛提高患者對矯形器治療的依從性，使康復治療效果更加明顯。

以往植皮術后常規康復的效果不甚理想，本研究在常規康復治療的基礎上加用了蠟療和矯形器治療，對植皮術后手功能恢復取得良好的效果。在植皮手術后恢復早期VAS評分、VSS評分、TAM及Barthel指數評分都都表明綜合康復組的優于常規康復組，說明蠟療和矯形器治療對植皮手術后康復有積極作用。

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(2015-06-03收稿2015-08-18修回)

(責任編輯郭青)

Effect of kerotherapy combined with kinesitherapy in rehabilitation of hand after skin graft

LIU Ying1, WAN Keying1, WU Shijian2, LI Bing2, CAI Jingning2, XIE Xiaofang2, LI Baolong2, and ZOU Xiaofang2.

1.Phase I Clinical Laboratory, Beijing Shijitan Hospital, Copital Medical University, Beijing 100142，China；2.Department of Burn and Plastic Surgery, Air Force General Hospital of PLA，Beijing 100037，China

ObjectiveTo study curative effect of kerotherapy combined with kinesitherap in rehabilitation of hand receiving skin graft. MethodsSixty-three patients with hands receiving skin graft in Department of Burn and Plastic Surgery, Air Force General Hospital from June 2009 to June 2013 were divided into conventional rehabilitation group (31 patients) and combined rehabilitation group (32 patients). Patients in conventional rehabilitation group were treated with pressure therapy, daily exercises, active training, and medicine. Patients in combined rehabilitation group were treated with kerotherapy with kinesitherapy, in addition to pressure therapy, daily exercises, active training, and medicine. All patients were assessed on scar, pain, and hand function after half a year. ResultsThere was no signficant difference in scores of VAS between conventional rehabilitation group and combined rehabilitation. The scores of VAS in combined rehabilitation group(1.56±0.27) were obviously lower than those in conventional rehabilitation group (2.92±0.36,P=0.012) after half a year. There was significant difference in scores of VSS between combined rehabilitation group (4.36±0.78) and conventional rehabilitation group (2.92±0.36,P=0.012). The scores of TAM and Barthel in combined rehabilitation group (238.5±12.7, 87.2±6.76) were higher than those in conventional rehabilitation group (58.2±5.9, 70.2±4.2,P=0.023,P=0.013). ConclusionsKerotherapy with kinesitherapy in rehabilitation can improve function of hand treated by skin graft, and it is worthy of applying generally in hand rehabilitation.

rehabilitation；burn；skin graft；kerotherapy；kinesitherapy

劉英，本科學歷，護師。

1.100142,首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院藥物Ⅰ期臨床試驗研究室;2.100037北京，空軍總醫院燒傷整形科

鄒曉防,E-mail：zoubai185@163.com

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