憲法平等下的農村醫改展望

賀亞宜

(北京大學 法學院，北京　100871)

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憲法平等下的農村醫改展望

賀亞宜

(北京大學 法學院，北京100871)

農村醫療保障制度是我國醫療保障體系的重要組成部分，對保障農村居民基本健康權利、推動農村經濟發展、維護社會穩定等具有積極作用。為改進農村醫療保障制度，從理論上對憲法平等原則的內涵及農村醫保的改革方向加以明晰，同時總結我國農村醫療衛生事業取得的成就，分析農村醫保體系的問題。建議農村醫改應堅持“相同情況相同對待、不同情況差別對待”的原則，構建一套符合憲法平等要求的農村醫療保障系統。

憲法平等；農村醫保；醫療保障；合作醫療

長期以來，農村公共衛生和基本醫療服務體系發展嚴重滯后，廣大農民因病致貧、因病返貧現象較為突出，這已成為困擾我國的一大難題。盡管新型農村合作醫療(簡稱“新農合”)實施已10年有余，農村醫療資源短缺問題依然嚴重。隨著農村老齡化的加速，農村醫療資源供需矛盾將愈發尖銳。作為解決“三農”問題的基礎和重要組成部分，大力發展和健全我國農村醫療保障制度，已然成為一項關乎國計民生的緊迫任務。如何改革農村衛生醫療服務體系、保護農村居民平等的基本健康權和醫療保障權利，是我國亟需解決的重大問題，也是中國真正走向大國所必須解決的問題之一。

一、理論前提：醫療保障中的平等權

普通百姓和眾多國家公務人員，甚至法律從業者對平等權的理解尚停留在“法律地位平等”這一層面，對醫療保障(簡稱“醫保”)中的平等權也缺乏必要認知。這種情況已經與中國當前的國際地位和現實條件嚴重相悖，而且事實上阻礙了我國農村醫保制度的健全乃至整個農村地區的發展。鑒于此，有必要從憲法高度厘清平等權的內涵，并細化醫保平等與否的判斷標準，以糾正目前在農村醫保中存在的諸多不合理之處。

(一)平等的內涵界定

平等是近現代民主政治的核心內容之一，其內涵極為豐富。學理上根據不同標準可對平等做出不同分類*其中較有代表性的如機會平等和結果平等、形式平等和實質平等。機會平等(equal opportunity)指為實現目標所獲得的平等機會，它最終取決于什么是可以合法考慮的因素。結果平等(equal result)指所有人最終獲得的標的必須相同而不問是否為其所應得。形式平等是指憲法對各個人所保障的、各自在其人格的形成和實現過程中機會的平等。實質平等指為了糾正由于形式的平等而招致事實上的不平等，依據各個人的不同屬性采取不同的方式，進行實質意義的保障。參見文獻[1]第47頁、文獻[2]第502頁。，實踐中平等在不同時空的實現程度亦有差異。但民主政治發展到今天，一個基本共識是：平等應包括程序性平等和實體性平等[2]504。程序性平等(proceduralequality)又稱適用平等，指法律在程序上得到平等適用，違反了程序性平等則構成“適用歧視”。實體性平等(substantiveequality)指法律內容上的平等，它包括兩個層次：(1)表面平等，即法律在文字形式上的平等。它立基于所有人在人格和地位上一律平等這一理念，強調法律對所有人給予相同保護，違反了表面平等則構成“明顯歧視”。(2)效果平等，即法律或措施在運行中實現平等效果。它立基于個體間存在差異這一事實，強調差別的合理性。如果某項法律內容或措施必然導致不合理的差別，即便在文字和形式上平等，這樣的法律或措施也視為違反效果平等并構成“隱含歧視”[2]503-506。

我國現行憲法第33條第2款以 “中華人民共和國公民在法律面前一律平等”這一標志性表述確立了平等原則。此外，第33條第3款、第5條第4款、第4條第1款、第48條第1、2款、第34條和第36條第2款，分別從一般到具體對平等做了系統規范，該系統規范包含程序性平等和實體性平等兩個層次。

(二)平等與否的衡量指標

需要澄清的是，平等并非一項獨立的實體權利，而是實體權利的保障形式之一。如上文所示，憲法上的平等保護無疑既包括程序性平等保護，更包括實體性平等保護。由于實體性平等必然要求堅持“相同的情況相同對待，不同的情況不同對待”，平等與否很大程度上便取決于差別待遇的合理性*平等權被稱為一種“人際權利”(interpersonal right)，因為它取決于和他人境況的比較。參見文獻[2]第501頁。。差別待遇合理性的具體考量指標主要有：(1)是否必要。對公民進行一定的差別對待，應當堅持能不差別就不差別，除非這個差別為必須。(2)主體是否合理。受差別待遇的主體在數量上應屬于少數、在生理上存在先天差異且在經濟上處于弱勢地位。(3)內容是否合理。差別待遇主要從特別的權利保護(或者義務的免除)和特別的權利限制(或義務的加重)兩個方面著手。(4)比例是否合理。即使需要差別對待，也必須符合比例原則，不能差別過大，以達到一般居民生活的必要限度為準，否則構成“反向歧視”。(5)決定主體和決定程序是否合理。一般而言，只有立法主體通過立法程序才能決定差別對待的相關事宜。如需執法機關就具體事項做出規定，此執法機關亦須具備較高級別、遵循嚴格程序并接受司法審查[3]。

(三)平等對農村醫保的要求

我國憲法第45條規定了公民的健康權和醫療保障權，二者的實現皆有賴于完善的醫療服務體系。醫療服務體系可分為覆蓋全民的基本醫療保障(簡稱“基本醫保”)和滿足部分人群高端醫療衛生需求的非基本醫療服務。政府有義務健全基本醫療保障。作為基本醫保的重要組成部分，農村基本醫保的建立與完善是政府的基本義務，且必須在憲法平等原則的框架內進行。平等原則要求政府在構建農村基本醫保時必須堅持：(1)相同情況相同對待，打破城鄉二元式基本醫保制度，建立起不區分地區、不區分戶籍、不區分就業身份、就業崗位和就業單位的、全國范圍內人人平等享有的基本醫保。(2)不同情況不同對待，充分考慮城鄉經濟社會發展等方面的差距，并衡量各地區農村在基礎設施、收入情況和繳費能力等各方面的實際差距，在繳費標準、補償方式和報銷水平等環節，加大政府對落后地區的醫療衛生投入，適當減輕農村居民，尤其是落后地區農村居民在醫療保障方面的義務，以實現醫保方面的實體性平等。

二、現狀檢視：我國農村醫療保障的成就與問題

(一)我國農村醫保的成就

當前，一個以法律政策為保障，以“新農合”為基礎，以醫療救助制度為輔助的農村基本醫療保障體系逐漸建立起來，并取得階段性成果。

首先，農村基本醫保的覆蓋面和公平性穩步提升。據衛生部的最新數據顯示，2003年我國農村地區未參加任何醫療保險的人數高達79.0%，參加合作醫療的僅占農村人口的9.5%，但是自2003年“新農合”實施以來，其覆蓋的參保主體是具有農業戶籍的居民，農村參加社會醫療保險的比例逐年增長，到2015年末，“新農合”參保率達到95%以上，2016年農民個人繳費標準在2015年的基礎上提高30元，全國平均達到150元左右。與此同時，各級財政對“新農合”的人均補助標準也逐年提高。2016年各級財政對新農合的人均補助標準在2015年的基礎上提高40元，達到420元，其中中央財政對新增40元部分按照西部地區80%、中部地區60%的比例進行補助，對東部地區各省份分別按一定比例補助，提升了農村基本醫保的公平性*引自http://www.drugnet.com.cn/PolicyRegular/AynamicWorkDetails/28967《國家衛生計生委、財政部部署2016年新農合工作》。。

其次，農村地區衛生服務水平和農村居民的健康水平方面得到較大提升。經過2007年改革后，“新農合”成為中國衛生工作的一大亮點，在農村發揮積極作用。正如表1的數據顯示，在衡量健康水平的幾大重要指標中，“新農合”開展10年以來，農村地區的新生兒死亡率、嬰兒死亡率、5歲以下兒童死亡率和孕產婦死亡率均有明顯下降。

表1 農村地區特定人群的死亡率　%

數據來源：《2013年中國衛生統計年鑒》

(二)我國農村醫保的問題及主要原因

自2003年以來，“新農合”便一直存在重大理論分歧，這在一定程度上影響了整個農村醫保的可持續發展。

首先，農村居民享受的基本醫保水平遠低于城市居民，政府在制定基本醫保制度時沒有相同情況相同對待，違反了表面平等，對農村居民的健康權和醫療保障權構成“明顯歧視”。這種明顯歧視主要表現在：(1)立法方面。從2003年試點至今，只有2010年出臺的《社會保險法》以“由國務院規定”的方式對新農合提供法律支撐，而國務院的相關規定至今未出臺。缺乏同等的立法保障，新農合的權威性、嚴肅性遠不及城職保和城居保*除了7部地方立法外(2部地方性法規、4部地方政府規章、1部單行條例)，最為直接系統的行政法規是2003年衛生部等三部門頒布的《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》。。(2)醫療服務質量方面。如表2所示，2012年我國農村地區的人均衛生費用(1 055.9元)不僅大大低于全國的平均水平(2 056.6元)，和城市(2 969.0元)的差距更高達近3倍之多。這種不合理差異不僅發生在城市與農村之間，也存在于不同地區的農村之間。如2012年西藏、海南和貴州每千人衛生員人數分別為4.01、0.73、1.23人，差距較為明顯。城市與農村類似的差距在每千人衛生員人數這一指標上也有所體現(見表2)。(3)補償水平方面。目前，新農合“保大病與住院、忽視小病與門診”的補償范圍遠低于城職保和城居保，導致農村居民從基本醫保中享受的補償水平也低于城市居民。數據顯示，新農合“大病統籌”風險補償制度使農村居民在更大程度上被排除在部分服務之外，農村居民實際享受的補償水平不足城職保的1/10[4]。

表2　2012年城市和農村相關衛生指標對比

數據來源：《2013年中國衛生統計年鑒》《2013年中國農村統計年鑒》。

其次，新農合在全國農村采用相同的籌資和補償標準，忽視不同地區農村之間的差異，應給予卻沒有給予合理的差別對待，違反了效果平等，構成“隱含歧視”。這種歧視主要表現在：(1)繳費水平方面。由于不同地區的農村居民在收入水平上存在差異，如表3所示，上海的農村居民人均年收入是17 803.7元，幾乎是全國平均水平的2倍，而湖南、海南、貴州、西藏等地的人均收入都低于全國平均水平，但新農合規定了統一的繳費義務，其結果必然是各地區農村醫保的效果不平等。(2)參保義務方面。農村義務教育階段的學生因無收入來源，老年人則因健康較差、收入有限而處于弱勢地位，但是新農合一律采取自愿參保原則，要求農村內部所有自愿參保的居民履行同等繳費義務，這樣的制度安排沒有充分考慮不同人群的差別，應該減免兒童和老人等弱勢群體的繳費義務卻沒有減免，造成農村內部不同人群醫保的效果不平等。(3)政府義務方面。國家本應運用“有形之手”，加大對落后的農村地區更大的投入，以確保社會福利的公平性，但是我國的新農合在相當長時間內不但不給落后地區更大的醫療投入，反而常常對發展進度不同的地區采取“一刀切”的投入方式，而且還給予相對發達的城市地區更多的投入，從而加劇了農村醫保的不平等。

三、路徑探究：農村醫改的展望

雖然新農合實施以來我國農村的衛生服務明顯提高，但是必須注意到，農村醫療保障制度仍然不夠完善。針對我國農村醫療保障中存在的平等不足這一問題，本文在堅持“相同情況相同對待、不同情況不同對待”原則的基礎上，提出以下具體建議。

表3　2012年農村的部分指標

數據來源：《2013年中國衛生統計年鑒》《2013年中國農村統計年鑒》。

(一)調整制度目標

完善的制度安排和合理的目標設計是確保農村醫保平等的關鍵。打破基本醫療保險多元并行格局、實現基本醫保均等化是中國社會發展的必然趨勢，也是憲法平等的內在要求。作為一種普惠型的社會保障，新農合應該把更多的農民納入到保障范圍之內，將制度目標調整為解決大多數群體的基本醫療需求。事實上，對農民健康威脅更大的也恰恰是常見病和多發病。因而，新農合當前保大病而忽視小病和門診的做法，既有悖于理論，又與實際需求不符。正如衛生部2013年的統計數據顯示，農村居民醫療消費支出占消費性支出的比重持續上升(2000年為5.2%，2011年為8.4%，2012年為8.7%)，新農合并沒有從根本上改善農民的醫療保障現狀和健康狀況。同時，廢止新農合自愿參合原則和“倒籌資”模式*當前新農合基金的籌資渠道是“中央財政+地方財政+農民”，主要的籌資模式是“倒籌資模式”，即：農民先向基層政府繳納參合費，其次是縣級、市級、省級財政按照參合人數依次配套，最后憑借農民和地方財政的資金全額到位申領中央財政同比例的補助資金。也就是說，要獲得中央財政的資助必須以其余兩個出資主體責任到位為條件，這造成了農民、地方財政、中央財政三方利益主體在政府為主導的新農合籌資中存在利益最大化的博弈困境。這種自下而上的籌資順序引發地方政府弄虛作假，即為了得到中央的補助資金，基層試點地區出現大量套資行為。，改用強制參保原則，明確政府的投入義務，確保基金的資金來源，擴大補償范圍、提高補償水平，從而使農民從新農合中得到真正的實惠。

(二)推動立法平等

出臺統一的《醫療社會保險法》，為農村醫改提供堅強的法律后盾。為了確保農村居民在醫保方面的平等權，必須改變當前新農合不平等的法律待遇，使農村基本醫保受到和城市基本醫保平等的規范和法律保護。具體而言：首先，在憲法平等和上文制度目標的指導下，評估現有地方性醫療保險正常的政策法規，推動全國統一的醫療保險法規的制定。其次，應區分基本保障和商業保障，“讓政府的歸政府，讓市場的歸市場”。基本醫療保險應堅持“基本公平”原則，法律應規定政府各方面的義務，同時明確所有居民只因其公民身份而享受平等的基本醫療服務，其平等的醫保權不受其戶籍或職業等不相關因素的影響。商業醫療保險應根據具體情況設定不同的審查標準：為高端、特殊的醫療需求而提供的商業保險，法律應尊重其市場規律和商業保險機構的自主經營權，政府義務主要是維護市場秩序；至于由政府作為主體購買的商業醫療保險，雖然它由商業醫療保險機構提供，但由政府購買，本質上依然屬于基本醫療保險的一部分，所以政府在購買時亦須貫徹憲法平等原則*一般是經濟發展較好的城市為提高基本醫保補償水平，政府拿出基本醫保基金的小部分向商業醫療機構購買的商業保險。這種保險往往是在基本醫療保險報銷之后，再次報銷補償。。

(三)建立多層次的農村醫保

一方面，普惠性和公平性是基本醫保的性質，政府應該基于公民身份提供均等化的基本醫保，這要求在未來實現城鄉基本醫保的一體化。另一方面，我國城市和農村、農村與農村發展存在較大差異，政府應該針對不同情況給予合理的差別待遇。這必然要求改變當前新農合諸多“一刀切”的做法，通過加大政府投入，引入多種醫療保險方式，建立全覆蓋、保基本、多層次的農村醫療保障體系。多層次的農村醫保包括基本醫療保險(即新農合)、商業醫療保險和醫療救助。其中，基本醫療保險應該覆蓋所有收入正常的農村居民；商業醫療保險則是有較高收入的農村居民根據自己的意愿從商業醫療機構購買的保險；醫療救助是政府為低收入和貧困人群提供的社會救濟。按照嚴重程度和常見度，疾病可劃分為小病和大病，大病又應區分常見病和非常見病。對小病，基本醫保應該實行全額補償；對大病中的常見病也應該得到一定比例的補償；而大病中的非常見病，政府可以通過鼓勵農村居民參加商業醫療保險來分擔風險。

(四)對不同人群給予合理的差別待遇

隨著工業化、城鎮化的快速發展，我國農村勞壯力進城務工人數呈上升趨勢，農村常住人口大量減少。據國家統計局數據顯示，2015年，全國農民工總量27 747萬人，比上年增長1.3%。其中外出農民工16 884萬人，增長0.4%*參見《中國青年報》，2016年4月26日第7版。。換言之，外出農民工占農業人口的近26%。為充分提高農村醫療資源的利用率，應該根據農村實際居住人口而非戶籍人口的醫療需求配置相應的醫療資源，并在此基礎上根據不同人群的實際狀況設定差異合理的參保義務。

1.農業人口中的勞壯力

(1)外出農民工。當前城職保已經明確規定用人單位必須為職工購買基本醫療保險，而且規定農民工可以在城職保和新農合之間擇其一參保。未來新農合改革應該直接規定凡是離開戶籍地進城務工的農業人口只能參加城職保，不再參加新農合。這樣不僅有助于保障進城務工農民的基本醫保權，杜絕重復參保行為，還避免城市和農村資源的雙重浪費，更能為未來統籌城鄉醫保奠定基礎。

(2)“留守”勞壯力。長期以來，由于人為的不合理制度因素導致城市和農村地區發展極不平衡，常住農村的居民的人均收入水平低于全國平均水平，甚至比全國農村居民的還要低。留守勞壯力的參保繳費義務不應以全國平均收入水平為準，而應以其實際收入為準，方才合乎平等。比如，2015年按常住地分全年城鎮居民人均可支配收入31 195元，比上年增長8.2%，扣除價格因素，實際增長6.6%；城鎮居民人均可支配收入中位數為29 129元，增長9.4%。農村居民人均可支配收入11 422元，比上年增長8.9%，扣除價格因素，實際增長7.5%；農村居民人均可支配收入中位數為10 291元，增長8.4%。全年農村居民人均純收入為10 772元。城鎮居民人均消費支出21 392元，增長7.1%，扣除價格因素，實際增長5.5%；農村居民人均消費支出9 223元，增長10.0%，扣除價格因素，實際增長8.6%。換言之，城市居民用人均可支配收入減去人均消費支出所得的可支配盈余收入是農村居民的近5倍*參見國家統計局：《2015年國民經濟和社會發展統計公報》。。在不考慮其他因素的前提下，留守農村的勞壯力所繳參保費用應該是城市的1/5，政府對農村地區的投入至少應該5倍于城市，農村居民享受的基本醫保才有可能和城市的平等。

2.常住農村的弱勢群體

(1)接受義務教育的學生。接受義務教育的前提是擁有健康和醫療保障，因而國家為義務教育階段的學生提供免費的基本醫療保障是義務教育的題中應有之義，這種醫保可以稱之為“義務教育醫療保險”。該群體享受特殊待遇有其合理性：第一，在農村接受義務教育的學生人數不多，2014年全國義務教育階段在校生中農村留守兒童共2 075.42 萬人，在全國大陸人口中占1.52%*參見《2015年國民經濟和社會發展統計公報》《中國實施千年發展目標報告2000—2015》。。第二，義務教育階段的學生身心發育不完全，也沒有經濟來源，處于弱勢地位，但又需要醫療保障。第三，對該群體設定的特殊待遇為免除其參保繳費義務，該內容并非不合理。第四，具有可行性。該群體數量少，國家負擔其基本醫保不會造成過大財政負擔。鑒于“義務教育醫療保險”這一特性，這部分費用可以直接從義務教育經費中撥出。目前，由政府或者學校為主體為所有義務教育階段的學生直接從商業醫療機構購買醫療保險的做法，已經在廣東部分地區試點6年，并取得良好效果[5]。

(2)老年人。目前，農村人口老齡化問題比城市嚴重，農村衛生設施相對落后、農村空心化、農村基本養老保險落后等問題使農村老年人的基本醫療需求大于城市老年人*根據中央農村工作辦公室2013年調查，農村在老年人口總數、老齡化水平和老年撫養比等3個重要指標上都明顯高于城市。。城市針對老年人基本醫保制定了優惠政策，但新農合并沒有專門針對老年人的特殊基本醫保待遇，因此為常住農村的老年人提供與城市老年人平等的基本醫療保障是一項迫切任務。與義務教育階段的學生的情況類似，農村老年人在數量上、處境上都屬于弱勢群體，應該得到合理的差別待遇*2012年農村的老年人(國際上指65歲及以上的人口)僅占總人口的7.97%。參見《2013年中國農村統計年鑒》。。

[1]周偉.憲法基本權利：原理規范應用[M].北京：法律出版社，2006.

[2]張千帆.憲法學導論：原理與應用[M].北京：法律出版社，2014.

[3]杜敏.合理差別基礎上的立法平等完善[J].中共中央黨校學報，2009(3)：58-60.

[4]張研,張耀光,張亮.三大基本醫療保障制度保障能力差異分析[J].中國衛生經濟,2013(2):60-63.

[5]陳新中,王秀英.學生少兒醫療保險的政策研究[J].中國衛生經濟，2008(6):88-92.

(責任編輯張佑法)

ProspectsontheReformoftheRuralHealthCareSystemunderthePrincipleofConstitutionalEquality

HEYa-yi

(LawSchool,PekingUniversity,Beijing100871,China)

AsanindispensablepartofthehealthcaresystemofChina,ruralhealthcaresystemplaysapromotingroleintheprotectionoftheourfundamentalhealthrightandtheeconomicdevelopmentandsocialstabilityoftheruralareaaswell.Basedontheprofoundcontentoftheprincipleofequalityfromtheconstitution,wehaveabetterknowledgeonthedirectionofthefuturereformofthecurrentruralhealthcaresystem.Afterasufficientanalysisontheachievementsaswellasthedefectsofthecurrentruralhealthcaresystem,wesuggeststhatthegovernmentshouldinsistontheprincipleofsamemeasurementforthesamesituationwhilemakingproperdiscriminationifnecessary,soastobuildaruralhealthcaresystemsatisfyingconstitutionalrequirementsofequality.

constitutionalequality;ruralhealthcare;medicalsecurity;cooperativemedicalcare

2015-10-25

賀亞宜(1987—)，女，湖南人，博士研究生，研究方向：憲法與行政法。

format：HEYa-yi.ProspectsontheReformoftheRuralHealthCareSystemunderthePrincipleofConstitutionalEquality[J].JournalofChongqingUniversityofTechnology(SocialScience)，2016(9):113-118.

10.3969/j.issn.1674-8425(s).2016.09.018

D922.294；R197.1

A

1674-8425(2016)09-0113-06

引用格式：賀亞宜.憲法平等下的農村醫改展望[J].重慶理工大學學報(社會科學)，2016(9):113-118.