腹主動脈瘤術后并發急性腎損傷的危險因素及短期預后分析

陳俊哲　羅丹　湯穎　黃楷　李松奇　徐安平

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·臨床研究論著·

腹主動脈瘤術后并發急性腎損傷的危險因素及短期預后分析

陳俊哲羅丹湯穎黃楷李松奇徐安平

目的探討腹主動脈瘤(AAA)患者術后并發急性腎損傷(AKI)的臨床特點、危險因素及短期預后。方法收集住院接受手術治療的314例AAA患者的臨床資料、手術記錄及實驗室檢查結果，分析AAA患者術后并發AKI的臨床特點、危險因素及短期預后。結果314例AAA患者中，術后并發AKI 94例(29.9%)。有心血管疾病史、基礎GFR降低、手術時間長及術中出血量>1 L為AAA患者發生AKI的危險因素(P均<0.01)。與非AKI患者相比，AKI患者術后使用血管活性藥物以及機械通氣支持比例升高，同時術后ICU住院時間、術后住院時間及總住院時間均延長(P均<0.01)，住院期間病死率升高(13.8%vs. 3.2%，P<0.01)。結論AAA術后AKI發生率高，有心血管疾病史、基礎GFR降低、手術時間長、術中出血量>1 L是AAA術后合并AKI的危險因素。術后合并AKI將延長患者住院時間、增加醫院內病死率。

腹主動脈瘤；急性腎損傷；危險因素；預后

腹主動脈瘤(AAA)為動脈擴張性疾病。研究顯示，AAA的發病率在小于60歲人群低于0.1%，在60～70歲人群為0.7%，在大于70歲人群為5%～7%，男性的發病率為女性的6倍[1]。近年來，AAA的發病率逐漸升高，該病通常不能自愈，一旦破裂常危及生命，對于有手術指征的患者及早治療可獲益。目前AAA常用的手術治療方式包括傳統開放手術(OP)和腔內隔絕術(EVAR)。急性腎損傷(AKI)作為AAA的術后嚴重并發癥越來越備受關注。目前，國內外相關研究對AKI缺乏統一的診斷標準，未見大樣本多中心研究。本研究選用2012年美國腎臟病基金會(KDIGO)最新指南的診斷標準定義AKI，對中山大學附屬第一醫院以及中山大學孫逸仙紀念醫院314例行手術治療的AAA患者進行回顧性分析，探討術后AKI發生率、危險因素以及術后AKI對于AAA患者短期預后的影響。

對象與方法

一、研究對象

收集1999年11月至2015年12月在中山大學附屬第一醫院及中山大學孫逸仙紀念醫院接受手術治療的AAA患者臨床資料。病例納入標準：①經CT證實為AAA；②接受OP或EVAR治療。排除標準：①入院前已接受腎臟替代治療者；②術后未完善血清肌酐檢查者。共314例患者納入本研究。

二、研究方法

總結并歸納患者的臨床資料：①術前一般資料，包括性別、年齡、術前合并癥(高血壓病、糖尿病、心血管疾病)，入院收縮壓及舒張壓、基礎血清肌酐、血尿素氮及腎小球濾過率(GFR，采用CKD-EPI方程計算)；②術中資料，包括手術時間、手術方式、術中出血量；③術后資料，包括術后24、48 h和術后3～7 d及出院血清肌酐、血尿素氮、術后入住ICU時間、術后是否使用機械通氣、術后是否使用血管活性藥物；④反映短期預后的指標，包括住院時間、住院結局(好轉出院或院內死亡)。AKI診斷及分期按照2012年KDIGO最新指南，見表1。

表1 2012年KDIGO的AKI診斷及分級標準

三、統計學處理

結　　果

一、AAA患者基礎及手術相關臨床資料

本研究314例AAA患者中，男263例(83.8%)，中位年齡69.0歲。既往合并高血壓病186例(59.2%)，心血管系統疾病48例(15.3%)，糖尿病26例(8.3%)。AAA破裂患者54例 (17.2%)，同時累及腎動脈30例(9.6%)。AAA患者基礎GFR為(69.3±25.4)ml/(min·1.73 m2)，血清肌酐為90.0(75.8，114.2) μmol/L，血尿素氮為5.9(4.7，7.7) mmol/L。其中行EVAR 258例(82.2%)，手術時間230.0(180.0，285.0)min，術中出血>1 L者占18.2%。

二、AAA患者的術后AKI發病率及危險因素分析

1. 單因素分析

314例AAA患者中，術后共94例患者(29.9%)診斷AKI，其中1期68例、2期10例、3期16例。與非AKI患者相比，AKI患者年齡較高、基礎血清肌酐及血尿素氮水平較高、基礎GFR較低，有高血壓病史、心血管疾病史、AAA破裂、AAA累及腎動脈、EVAR及術中出血>1 L者比例較高，手術時間較長(P均<0.05)，見表2。

2. 多因素分析

以是否發生AKI為因變量、AAA患者基礎及手術相關臨床資料為自變量，以逐步向前法進行多因素Logistic分析，結果示有心血管疾病史、基礎GFR降低、手術時間長及術中出血>1 L均為AAA患者術后發生AKI的危險因素(P均<0.01)，見表3。

表2 AKI組及非AKI組AAA 患者基礎及手術相關臨床資料

表3 AAA患者術后AKI的危險因素分析

三、術后AKI對AAA患者短期預后的影響

與非AKI患者相比，AKI患者術后使用血管活性藥物以及機械通氣支持比例較高(P<0.001)，同時術后ICU住院時間、術后住院時間以及總住院時間較長(P均<0.01)。AKI患者此次住院期間病死率為13.8%，較非AKI患者(3.2%)高(P<0.01)，見表4。

表4 術后AKI患者與非AKI患者短期預后比較

討　　論

本研究為多中心回顧性隊列研究，結果顯示AAA患者術后AKI的發病率較高，術后并發AKI的患者術后ICU住院時間、術后住院時間及總住院時間明顯延長，病死率明顯升高。其中，心血管疾病病史、基礎GFR低、手術時間長及術中出血多是AAA患者術后發生AKI的危險因素。

手術是住院患者合并AKI的主要原因之一，大約有1%～30%的患者在心臟術后合并AKI[2]。對于外科患者而言，AKI是術后嚴重的并發癥，一旦出現將直接影響患者預后及生存率[3]。因此，預防以及運用規范的診斷標準進行早期診斷AKI對外科患者尤為重要。

AAA是一種動脈擴張性疾病，好發于老年男性，通常不能自愈，一旦破裂將危及生命。對于有手術指征的患者，早期手術治療可獲益。AKI是AAA患者術后常見的并發癥之一，主要原因包括術中造影劑使用、移植物炎癥介質釋放、術中有效血容量不足、腎動脈微血栓形成等[4]。既往相關研究采用AKIN標準或者RIFLE標準定義AKI，所報道的AKI發病率為3%～45%，波動較大[5-8]。其發病率差異性大的可能原因包括AKI診斷標準不一、入選人群疾病輕重不一等。2012年KDIGO在整合AKIN、RIFLE這2種定義的基礎上，更新了AKI的定義、分級以及防治的指導意見。該標準將AKIN及RIFLE標準的觀察時間窗及診斷指標同時納入診斷標準，使AKI的診斷簡便同時不失高靈敏度[9]。本研究采用KDIGO標準，證實AAA患者術后AKI發病率為29.9%。與既往研究結果類似[8, 10]。術后合并AKI的AAA患者使用血管活性藥物以及機械通氣支持比例明顯升高，術后ICU住院時間、術后住院時間及總住院時間明顯延長，病死率明顯升高。

手術時間延長及術中出血量多為AAA患者術后AKI的危險因素。Yue等[5]報道，AAA破裂、術后出現低血壓、手術過程中輸血量為發生AKI的危險因素，同時Kopolovic等[8]研究發現，AAA破裂患者術后發生AKI的危險因素包括術中出血量及手術過程中輸血量。引起AAA術后發生AKI的病因學機制以腎前性為主，因此術中出血量增加以及手術時間延長均使有效血容量進一步減少，腎臟灌注不足，導致了腎動脈微小血栓的形成，另外其他器官出現短暫的缺血、缺氧可產生大量的自由基及炎癥因子，從而增加腎臟負荷[11]。因此，手術技術的提高對降低AAA患者術后AKI的發病率有著至關重要的影響。

基礎GFR降低是AAA患者術后發生AKI的危險因素。Kopolovic等[8]研究證實基礎GFR降低是AAA患者術后發生AKI的危險因素，同時Saratzis等[10]亦有類似發現。然而，既往大部分研究主要以基礎血清肌酐為研究目標，認為基礎血清肌酐為術后發生AKI的危險因素[12-13]。本研究顯示，與基礎血清肌酐相比，GFR水平與AKI的發病率關系更加密切。與血清肌酐水平相比，GFR可更好地反映腎功能的狀態。因此，對AAA患者術前基礎腎功能的評價，不能僅限于基礎血清肌酐值，基礎GFR值更具有代表性。

另外，本研究首次證實有心血管疾病史為AAA患者術后發生AKI的危險因素。既往AAA相關研究未見此結果。然而，心臟手術相關研究證實，心臟射血分數與術后AKI的發病率密切相關[2]。老年住院患者相關研究顯示，心血管系統疾病是AKI患者最常見的基礎疾病[14]。同時亦有急診ICU患者并發AKI的相關研究，研究結果顯示心血管系統疾病為發生AKI的主要危險因素[15-16]。老年心血管疾病患者易合并AKI的原因包括：①更易合并急性心力衰竭及心源性休克，導致有效血容量不足；②主動脈壁粥樣斑塊碎裂脫落栓塞腎動脈及腎小球毛細血管等。因此，針對合并心血管疾病的AAA患者，更應加強AKI的預防，同時術后密切監測相關指標，一旦發生AKI應及時診治。

綜上所述，AAA患者術后AKI發病率較高，術后合并AKI將延長患者住院時間、增加患者住院費用及院內病死率。其中，有心血管疾病史、基礎GFR降低、手術時間長及術中出血>1 L是AAA患者術后發生AKI的危險因素。因此，針對AAA患者特別是存在心血管疾病病史及基礎GFR較低的患者，減少手術時間及術中出血將有助預防AKI的發生。

[1]Powell JT, Greenhalgh RM.Clinical practice. Small abdominal aortic aneurysms.N Engl J Med,2003,348(19):1895-1901.

[2]凌光輝, 曾妮, 劉家軍, 彭佑銘, 段紹斌, 夏運成, 劉虹,劉映紅,李軍,李瑛,孫林,劉伏友. 5 100例體外循環心臟手術后急性腎損傷的圍手術期危險因素分析.中南大學學報(醫學版),2009，34(9):861-866.

[3]Cerdá J, Lameire N, Eggers P, Pannu N, Uchino S, Wang H, Bagga A, Levin A.Epidemiology of acute kidney injury.Clin J Am Soc Nephrol,2008,3(3):881-886.

[4]Tallgren M, Niemi T, P?yhi? R, Raininko E, Railo M, Salmenper? M, Lep?ntalo M, Hynninen M. Acute renal injury and dysfunction following elective abdominal aortic surgery.Eur J Vasc Endovasc Surg,2007,33(5):550-555.

[5]Yue JN, Luo Z, Guo DQ, Xu X, Chen B, Jiang JH, Yang J, Shi ZY, Zhu T, Ju MJ, Tu GW, Wang YQ, Zhu DM, Fu WG.Evaluation of acute kidney injury as defined by the risk, injury, failure, loss, and end-stage criteria incritically ill patients undergoing abdominal aortic aneurysm repair.Chin Med J (Engl),2013,126(3):431-436.

[6]Grant SW, Grayson AD, Grant MJ, Purkayastha D, McCollum CN.What are the risk factors for renal failure following open elective abdominal aortic aneurysm repair? Eur J Vasc Endovasc Surg,2012,43(2):182-187.

[7]Alric P, Hinchliffe RJ, Picot MC, Braithwaite BD, MacSweeney ST, Wenham PW, Hopkinson BR.Long-term renal function following endovascular aneurysm repair with infrarenal and suprarenal aorticstent-grafts.J Endovasc Ther,2003,10(3):397-405.

[8]Kopolovic I, Simmonds K, Duggan S, Ewanchuk M, Stollery DE, Bagshaw SM.Risk factors and outcomes associated with acute kidney injury following ruptured abdominal aortic aneurysm.BMC Nephrol,2013,14:99.

[9]Kellum JA, Lameire N; KDIGO AKI Guideline Work Group. Diagnosis, evaluation, and management of acute kidney injury: a KDIGO summary (Part 1).Crit Care, 2013,17(1):204.

[10]Saratzis A, Melas N, Mahmood A, Sarafidis P.Incidence of Acute kidney injury (AKI) after endovascular abdominal aortic aneurysm repair (EVAR) and impact on outcome. Eur J Vasc Endovasc Surg,2015,49(5):534-540.

[11]王文姬, 孔煒穎, 李璞, 黃新天, 張薇. 血管外科手術后發生急性腎損傷的危險因素分析. 中國血液凈化,2014，13(11): 763-766.

[12]Kamitani K, Yoshida H, Arai R, Ito H, Miyoshi H, Takebe M, Komiya R, Matsuura K.Examination of acute kidney injury after abdominal aortic aneurysm surgery.Masui,2011,60(6):686-691.

[13]Ambler GK, Coughlin PA, Hayes PD, Varty K, Gohel MS, Boyle JR.Incidence and outcomes of severe renal impairment following ruptured abdominal aortic aneurysm repair. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2015,50(4):443-449.

[14]彭家清.老年急性腎損傷的臨床特點及死亡危險因素分析. 中國中西醫結合腎病雜志,2013,14(8): 716-718.

[15]孫杰, 邱俏檬, 洪廣亮, 吳斌, 盧中秋, 梁歡, 李萌芳. EICU患者并發急性腎損傷的臨床特點和影響預后的因素分析. 中國急救醫學,2011,31(2): 120-124.

[16]張寶, 馮康倪, 王翠蘋, 楊嵩, 張文波, 李華明, 唐白云. 左西孟旦在心臟術后心腎綜合征患者中的應用.新醫學,2015,46(7): 462-466.

(本文編輯：林燕薇)

Risk factors and short-term prognosis of acute kidney injury after abdominal aortic aneurysm surgery

ChenJunzhe,LuoDan,TangYing,HuangKai,LiSongqi,XuAnping.

DepartmentofNephrology,SunYat-senMemorialHospital,SunYat-senUniversity,Guangzhou510120,China

Correspondingauthor,XuAnping,E-mail:anpxu@163.com

ObjectiveTo investigate the clinical characteristics, risk factors and short-term prognosis of acute kidney injury (AKI) after abdominal aortic aneurysm (AAA) surgery. MethodsThe clinical, surgical and laboratory data of 314 patients diagnosed with AAA were collected to analyze the clinical characteristics, risk factors and short-term prognosis of AKI following surgery. ResultsAmong 314 AAA patients, 94 (29.9%) were complicated with AKI after surgery. History of cardiovascular diseases, decreased baseline GFR, longer operative time and intraoperative blood loss > 1 L were the risk factors of AKI after surgery (allP<0.01). Compared with non-AKI patients, the proportion of use of vasoactive medications and mechanical ventilation was significantly elevated (allP<0.01), the ICU stay, postoperative and total hospital stay were considerably prolonged (allP<0.01), and the mortality rate during hospitalization was significantly enhanced (13.8%vs. 3.2%，P<0.01) in AKI patients. ConclusionsThe incidence of AKI after AAA surgery is relatively high. History of cardiovascular diseases, decreased baseline GFR, longer operative time and intraoperative blood loss > 1 L are the risk factors for AKI complication after surgery. Postoperative AKI complication is likely to prolong hospital stay and increase mortality rate during hospitalization.

Abdominal aortic aneurysm; Acute kidney injury; Risk factor; Prognosis

10.3969/j.issn.0253-9802.2016.09.011

510120 廣州，中山大學孫逸仙紀念醫院腎內科(陳俊哲，羅丹，湯穎，徐安平)，血管甲狀腺外科(黃楷)，血管外科(李松奇)

，徐安平，E-mail：anpxu@163.com

2016-02-19)