甲狀腺胸腺樣分化癌兩例

谷麗　吳倩　王悅舒　秦瑤　張智泓　張梅

?

·綜合病例研究·

甲狀腺胸腺樣分化癌兩例

谷麗吳倩王悅舒秦瑤張智泓張梅

甲狀腺胸腺樣分化癌(CASTLE)是一種罕見的甲狀腺惡性腫瘤，與甲狀腺其他惡性腫瘤不同，表現為胸腺樣分化的特征，需通過病理學檢查及免疫組織化學檢查確診。CASTLE的治療以手術為主，輔以放射治療，預后較好。該文報道了2例CASTLE患者，均為體檢發現甲狀腺腫塊，1例發現甲狀腺病變時已有淋巴結和喉返神經的轉移，另1例發現甲狀腺病變時腫瘤已累及甲狀旁腺和喉返神經，2例均接受了手術切除腫瘤，經術后病理學檢查及免疫組織化學檢查確診，術后輔以放射治療，口服左甲狀腺素片，目前隨訪情況均良好。

甲狀腺癌；胸腺樣分化癌；病理學檢查：免疫組織化學檢查

Pathological examination; Immunohistochemistry

甲狀腺胸腺樣分化癌(CASTLE)于1985年首次由Miyauchi等[1]報道，是發生在甲狀腺的一種罕見腫瘤，主要來源于異位胸腺或鰓囊殘留組織，因結構與胸腺上皮樣腫瘤類似，故又稱為甲狀腺內上皮樣胸腺瘤或原發性甲狀腺胸腺瘤。CASTLE臨床表現不典型，患者常以頸部腫塊、氣管受壓或聲音嘶啞等就診。我科診治了2例CASTLE患者，已行手術并輔以放射治療，目前在隨訪中，現結合病例總結CASTLE的起源、臨床特點、診斷、治療、預后及隨訪情況，以區別于其他類型甲狀腺腫瘤，旨在加深同行對其認識，以期對臨床治療及預后提供參考。

病例資料論

例1患者男，41歲。因發現右頸部包塊1個半月，包塊逐漸增長于2014年6月16日收入江蘇省人民醫院，患者于2014年5月2日發現右側頸部包塊，并逐漸增長，無明顯疼痛、吞咽困難、體質量下降、聲音嘶啞。到我院查甲狀腺功能示：FT34.47 pmol/L(我院參考值3.10～6.80 pmol/L)、FT418.04 pmol/L(12.00～22.00 pmol/L)、TSH 2.71 mIU/L(0.27～4.20 mIU/L)、甲狀腺球蛋白(TG) 11.3 ng/ml(1.4～78.0 ng/ml)、抗甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)16.1 IU/ml(<115.0 IU/ml)、抗甲狀腺過氧化物酶抗體(TPoAb)7.8 IU/ml(<34.0 IU/ml)，均處于正常范圍。血鈣2.0 mmol/L。頸部甲狀腺CT示：右側下頸部可見類圓形團塊影，大小約為5.0 cm×4.5 cm，其內可見斑點狀高密度影，部分突入縱隔，右側甲狀腺明顯受壓左移呈狹長樣改變，氣管受壓，右壁軟化，管腔減小，與胸鎖乳突肌分界較清(圖1)。為進一步診治而入院。

入院體格檢查：體溫36.8°C，脈搏76次/分，呼吸20次/分，血壓120/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，右側頸部及鎖骨上區可觸及多枚黃豆大小的淋巴結，右側頸部可觸及一直徑約5.0 cm的包塊，質地硬，活動性差，無壓痛。心、肺、腹部檢查均無異常。初步診斷：右頸部包塊待查，甲狀腺癌可能。患者無手術禁忌證，于2014年6月27日在全身麻醉下行右側甲狀腺切除術+喉返神經探查術，術中MRI可見右側甲狀腺下極外下方、右側下頸部及鎖骨上有大小約9.9 cm×6.1 cm低回聲團塊，形態不規則，血流豐富，包繞頸總動脈。術中冰凍病理切片示：(右甲狀腺葉)惡性上皮源性腫瘤，(右6區淋巴結)見癌轉移(2/3)。免疫組織化學檢查(免疫組化)結果示：TG(-)，細胞角蛋白(CK)19(+)，CK5/6(±)，P63(+)，P40(+)，甲狀腺轉錄因子-1(TTF-1,-)，CD5(+)，Ki-67(約15%+)，淋巴組織CD00(±)，末端脫氧核苷酸轉移酶(TDT,弱+)，確診為CASTLE。患者術程順利，于2014年6月30日出院，術后予以放射治療33次，并輔以口服左甲狀腺素片150 μg/d。

隨訪結果如下，2016年3月11日頸部MRI(平掃+增強)：右甲狀腺癌術后放射治療后復查，術區團塊較前縮小，約1.1 cm×1.5 cm，周圍氣管、食管、血管略受壓，雙側頸部未見明顯腫大淋巴結。2016年4月21日復查甲狀腺功能：FT34.12 pmol/L、FT412.11 pmol/L、TSH 1.09 mIU/L、TG 1.42 ng/ml、TgAb 11.0 IU/ml。復查結果提示患者CASTLE無復發，目前一般情況良好。

圖1　例1 CASTLE患者頸部甲狀腺CT圖

A：頸部CT平掃矢狀面；B：頸部CT平掃橫斷面，箭頭所指為頸部腫物

例2患者女，37歲。因常規體檢發現甲狀腺包塊1個月于2015年5月30日收入江蘇省人民醫院。患者于2015年5月4日在我院行常規體檢，超聲檢查提示右側甲狀腺包塊(低回聲實性包塊，直徑約14 mm)，無明顯心悸、多汗、手抖、乏力，無發熱、頸前部疼痛，無吞咽困難、呼吸困難、聲音嘶啞，近期體質量無減輕。于門診查甲狀腺功能示：FT33.08 pmol/L、FT49.30 pmol/L、TSH 1.76 mIU/L、TgAb 347.2 IU/ml。于2015年5月21日在局部麻醉下行甲狀腺細針穿刺細胞學檢查，結果提示乳頭狀癌可能。遂擬“甲狀腺癌”收入院行進一步治療。

入院體格檢查：體溫36.5°C，脈搏79次/分，呼吸21次/分，血壓118/76 mm Hg。甲狀腺右葉可觸及一直徑約1.5 cm包塊，質地韌，較固定，無壓痛，頸部未觸及明顯腫大的淋巴結。心、肺、腹部檢查均無異常。患者無手術禁忌證，遂于2015年6月2日在全身麻醉下行右側甲狀腺全切除術+左側甲狀腺次全切除術。術中冰凍病理切片示：雙側結節性甲狀腺腫伴右側低分化惡性腫瘤形成，腫瘤直徑1.2 cm，侵犯周圍甲狀旁腺組織，右喉返神經旁淋巴結1/1枚轉移。術后病理檢查示：CASTLE(圖2A、B)。免疫組化結果示：TTF-1(-)、TG(-)、CD5(++)、Ki-67(散在+)、CD117(散在+)，見圖2C、D。最終確診為CASTLE，癌組織位于甲狀腺內，并累及甲狀旁腺組織。患者于2015年6月4日出院，術后予以放射治療30次，術后一直口服左甲狀腺素片125 μg/d至今。

隨訪結果如下，2015年7月2日查正電子發射斷層顯像/X線計算機體層成像(PET-CT)示：甲狀腺癌右側甲狀腺全切、左側部分切除術后，左側殘存甲狀腺氟代脫氧葡萄糖(FDG)代謝未見增高。2016年1月4日甲狀腺CT(直接增強)示：甲狀腺術后改變，術后未見明顯組織影，左側殘留甲狀腺內未見異常密度影(圖2E、F)。2016年3月15日甲狀腺功能示：FT34.05 pmol/L、FT415.31 pmol/L、TSH 1.24 mIU/L、TG 1.76 ng/ml、TgAb 358 IU/ml。隨訪結果提示患者CASTLE無復發，目前患者一般情況良好。

圖2　例2 CASTLE患者術后病理、免疫組化及隨訪CT圖

A：術后病理檢查示甲狀腺腫瘤組織被纖維組織分隔，部分腫瘤組織呈胸腺小體樣結構(蘇木素-伊紅，×100);B：術后病理檢查示細胞界限不清，胞核深染，有異型性(蘇木素-伊紅，×400);C：免疫組化示CD5在腫瘤細胞胞漿/胞膜中呈彌漫性棕黃色顆粒狀分布(鏈霉菌抗生物素蛋白-過氧化物酶連結法，×400);D：免疫組化示CD117在包膜呈棕黃色顆粒沉積(鏈霉菌抗生物素蛋白-過氧化物酶連結法，×400);E：甲狀腺CT直接增強掃描冠狀面；F：甲狀腺CT直接增強掃描矢狀面，均示甲狀腺術后未見明顯組織影,左側殘留甲狀腺內未見異常密度影

討　　論

CASTLE是發生在甲狀腺上類似胸腺上皮性腫瘤結構的惡性腫瘤，約占甲狀腺惡性腫瘤的0.08%。CASTLE來源于異位胸腺或鰓囊殘留組織，從下頜角到胸骨柄均可遺留異位胸腺組織，在下降過程中如殘留或退化不全可引發CASTLE[2-4]。

CASTLE臨床表現多樣，常表現為頸部腫塊，部分為氣管受壓或聲音嘶啞、隱痛感，少見為吞咽困難、呼吸困難。50%患者發現CASTLE時已出現頸部淋巴結轉移，病史1個月至數年不等，以往報道顯示大多數CASTLE累及甲狀腺下部，可能是由于CASTLE起源于異位胸腺組織或殘留的鰓囊或毗鄰的甲狀腺，可累及周圍組織，甚至包繞氣管、食管、頸動脈鞘、甲狀旁腺等周圍重要器官組織[5]。本文2例患者與以往發現的CASTLE臨床表現相似，均以發現頸部腫塊就診，就診時例1已出現氣管、食管受壓，且已出現局部淋巴結、喉返神經轉移；例2已出現甲狀旁腺組織、喉返神經受累。此病雖預后良好，但仍有少部分晚期患者會發生肺、肝和骨轉移，放射治療有效，如隨訪過程中出現甲狀腺區疼痛、淋巴結腫大或壓迫癥狀，應及時復診排除復發可能。

甲狀腺腫瘤的術前診斷主要依靠超聲、發射型計算機斷層掃描(ECT)、CT、甲狀腺功能和甲狀腺細針穿刺細胞學檢查。甲狀腺細針穿刺細胞學檢查易出現乳頭狀癌細胞學表現，存在誤診可能，如本文例2。CASTLE的診斷依賴于病理學檢查，特別是免疫組化，典型的表現為CD5、CD117、P63、CK19(+)。本文2例免疫組化CD5或CD117(+)，CD5為CASTLE特異性指標，其為胸腺來源的癌標記物，在CASTLE和胸腺癌中CD5明顯表達于癌細胞的細胞膜。CD117是區分于其他甲狀腺腫瘤的有用指標，有學者認為CASTLE的CD117陽性率可達97.30%[4]。P63在CASTLE中也有廣泛表達，因此聯合檢查CD5、CD117、P63可提高CASTLE的診斷準確率。

CASTLE病情進展緩慢，主要治療手段為手術切除腫瘤加選擇性淋巴結清掃術并輔以放射治療，CASTLE對放射治療敏感，對化學治療作用不確定。目前的研究顯示，CASTLE是一種低度惡性并具有惰性生物學行為和良好預后的腫瘤[6-7]。甲狀腺激素替代治療將TSH抑制在正常低限或低限以下，既能補充患者術后所缺乏的甲狀腺激素，又能抑制腫瘤細胞的生長。

總之，CASTLE是一種罕見的甲狀腺惡性腫瘤，根治性切除是治療CASTLE的主要方法[8]。影像學檢查如CT、MRI、PET-CT應作為其術后常規隨訪的重要手段，每3個月應行甲狀腺CT或MRI檢查。有資料顯示，甲狀腺水平較低者的療效優于水平較高者[9]。目前本文患者均未發現腫瘤復發或轉移，但仍需要更長時間的隨訪觀察。

[1]Miyauchi A, Kuma K, Matsuzuka F, Matsubayashi S, Kobayashi A, Tamai H, Katayama S. Intrathyroid epithelial thymoma: an entity distinct from squamous cell carcinoma of the thyroid.World J Surg,1985, 9(1):128-135.

[2]Hanamura T, Ito K, Uehara T, Fukushima T, Sasaki S, Koizumi T. Chemosensitivity in carcinoma showing thymus-like differentiation: a case report and review of the literature .Thyroid, 2015, 25(8):969-972.

[3]達小萍,申健,葛麗艷.甲狀腺顯示胸腺樣分化癌臨床病理觀察.診斷病理學雜志,2015,21(5):48-50.

[4]Huang C, Wang L,Wang Y, Yang X,Li Q.Carcinoma showing thymus-like differentiation of the thyroid (CASTLE). Pathol Res Pract, 2013, 209(10):662-665.

[5]Chang S, Joo M, Kim H. Cytologic finding of thyroid carcinoma showing thymus-like differentiation: a case report.Korean J Pathol, 2012, 46(3):302-305.

[6]Geraci G, Lo Nigro C, Sciuto A, Modica R, Francesco C, Sciumè C, Attard A, Modica G.Carcinoma showing thymus-like differentiation (CASTLE): a case report.Ann Ital Chir，2013, 84(1):77-80.

[7]Liu Z,Teng XY, Sun DX, Xu WX, Sun SL.Clinical analysis of thyroid carcinoma showing thymus-like differentiation: report of 8 cases. Int Surg，2013,98(2):95-100.

[8]Sun T, Wang Z, Wang J, Wu Y, Li D, Ying H.Outcome of radical resection and postoperative radiotherapy for thyroid carcinoma showing thymus-like differentiation.World J Surg, 2011,35:1840-1846.

[9]蒲迪,盧獻平,蔣寧一,梁九根,張弘,劉生.131I治療分化型甲狀腺癌肺轉移的短期療效及影響因素.新醫學,2014,45(11):746-749.

(本文編輯：洪悅民)

Thyroid carcinoma showing thymus-like differentiation: a report of two cases

GuLi,WuQian,WangYueshu,QinYao,ZhangZhihong,ZhangMei.

DepartmentofEndocrinology,GaochunPeople’sHospitalofNanjing,Nanjing211300,China

Correspondingauthor,ZhangMei,E-mail:zhangmei@njmu.edu.cn

Thyroid carcinoma showing thymus-like differentiation (CASTLE) is a rare malignant tumor of the thyroid. Different from other types of thyroid carcinoma, CASTLE is characterized with thymus-like differentiation, which can be confirmed by pathological and immunohistochemical examination. Surgery as the primary treatment of CASTLE combined with adjuvant radiation therapy yield high clinical efficacy and relatively favorable prognosis. Here we reported 2 cases of CASTLE with thyroid mass as the initial presentation during physical examination. One case was detected with lymph node and laryngeal recurrent nerve metastases, the other with tumors involved with parathyroid and laryngeal recurrent nerve. Two CASTLE patients underwent surgical resection of the tumors and were diagnosed by postoperative pathological and immunohistochemical examination. Postoperatively, radiation therapy and oral intake of levothyroxine were delivered. They remained physically stable during subsequent follow-up.

Thyroid carcinoma; Carcinoma showing thymus-like differentiation;

10.3969/j.issn.0253-9802.2016.09.017

國家自然科學基金(81070622，81370939)；江蘇省六大人才高峰項目(2010-022)

211300 南京，南京市高淳人民醫院內分泌科(谷麗)；210029 南京，南京醫科大學第一附屬醫院內分泌科(吳倩，王悅舒，秦瑤，張梅)，病理科(張智泓)

，張梅，E-mail: zhangmei@njmu.edu.cn

2016-06-11)