彌漫性特發性骨肥厚誤診為強直性脊柱炎一例

王莎莎　吳斌

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·綜合病例研究·

彌漫性特發性骨肥厚誤診為強直性脊柱炎一例

王莎莎吳斌

彌漫性特發性骨肥厚(DISH)是一種常見于中老年人，以廣泛骨質增生肥大、肌腱鈣化或骨化為特征的全身性骨骼疾病，又以脊柱前外側韌帶鈣化為最常見臨床表現。目前該病發病機制尚未清楚，由于此類患者的脊柱可表現為竹節樣變，故容易與強直性脊柱炎(AS)混淆。該文報道1例52歲男性DISH患者，其有脊柱竹節樣改變，隨著病情進展，其骶髂關節逐漸受累但為非侵蝕性改變，曾反復被誤診為AS，按AS治療后病情仍反復。最后經多名專家會診，根據患者的臨床表現及脊柱影像學表現，明確診斷為DISH并重度骨質疏松，排除AS，給予美洛昔康、碳酸鈣、阿法骨化醇、依降鈣素、雙醋瑞因等治療后癥狀有所改善，隨訪情況穩定。

彌漫性特發性骨肥厚；誤診；強直性脊柱炎；影像學

Imaging

彌漫性特發性骨肥厚(DISH)常見于中老年人，以廣泛骨質增生肥大及韌帶、肌腱鈣化或骨化為特征，脊柱受累最為常見[1]。筆者查閱相關文獻顯示，我國目前尚無該病的流行病學研究。日本有研究顯示，在平均65歲的人群中，DISH的患病率為10.8%(男性22%、女性4.8%)，且患病率隨年齡增加而升高[2]。意大利的研究顯示，在平均65歲的人群中，DISH的患病率為30.3%，其中77.1%為男性[3]。由此可見，雖然不同地區的DISH患病率不一致，但均提示DISH好發于男性，且隨年齡增長患病率逐漸增加。國內臨床醫師對DISH的認識尚未夠充分，因此其發現率較低，且易被誤診為強直性脊柱炎(AS)、退行性骨關節炎等。本文報道1例誤診為AS的DISH患者，以助同行進一步加深對DISH的認識。

病例資料論

一、主訴及病史

患者男，中國人，52歲。因腰骶部疼痛5年余，加重1個月于2016年4月1日入我院風濕科?；颊?010年10月出現腰骶部疼痛，2012年5月癥狀加重，同月于韓國某醫院就診，被診斷為胸椎黃韌帶肥厚增生導致椎管狹窄，行后路減壓椎管成型術(具體不詳)，術程順利，術后腰骶部疼痛有所減輕。2013年4月患者腰骶部疼痛癥狀復發，就診于我市某醫院，查HLA-B27(-)，ESR、CRP正常，骨盆CT示雙側骶髂關節骨質密度及關節間隙正常、雙側髖關節退行性關節炎，全脊柱X線片示胸腰椎廣泛性骨質疏松及韌帶硬化骨化，脊柱呈竹節樣改變，診斷為AS，經予柳氮磺吡啶、沙利度胺等治療后癥狀稍改善，但出現皮疹、顏面部浮腫，遂停藥。2013年5月1日，患者就診于我科，初診醫師考慮其骶髂關節未見異常、HLA-B27(-)，脊柱廣泛性韌帶硬化骨化，診斷為DISH，給予美洛昔康等治療后癥狀減輕出院。2014年1月患者再次因腰骶部疼痛就診于我市某醫院，再次被診斷為AS，經予英夫利昔單抗等治療6次后腰骶部癥狀有所減輕，但出現四肢麻木、雙下肢緊脹感及雙髖關節疼痛，外院醫師考慮為脊髓空洞癥，故停藥。2014年11月12日患者再次來我科就診，查ESR、CRP正常；全脊柱X線片示頸椎4～6椎體緣輕度唇狀骨質增生，胸椎、腰椎見多個椎體前緣骨質增生，多個椎體呈竹節樣改變，椎間隙未見明顯變窄；骶髂關節CT示右側骶髂關節間隙變窄，雙側關節緣可見唇樣骨質增生，并部分融合，左側骶髂關節間隙尚可，關節面光整。遂考慮診斷為DISH、AS待排，給予美洛昔康、雙醋瑞因等治療，癥狀改善。2015年8月患者腰骶部疼痛復發，再次于外院接受英夫利昔單抗治療1次，再次出現四肢麻木、雙下肢緊脹感、雙髖關節疼痛，故于2016年3月28日來我院神經內科就診，排除脊髓空洞征，考慮脊髓損傷，給予營養神經等綜合治療，后因腰骶部疼痛于2016年4月1日再次到我科住院?；颊哂?009年3月曾因車禍致頸椎骨折(頸5、6椎體骨折)、頸髓損傷，于我市某醫院行前后路椎管成型術，術后患者雙下肢肌張力增高，需用拐杖輔助行走，同時長期服用巴氯芬，否認有傳染病史及其他家族病史。

二、體格檢查、實驗室及輔助檢查

患者脊柱后凸畸形，雙上肢肌力5級、肌張力正常；右下肢肌力4級，左下肢肌力4+級；雙下肢肌張力增高，雙下肢腱反射(+++)，雙下肢深淺感覺未見明顯異常，雙側霍夫曼征、巴賓斯基征、枕壁試驗、胸廓擴張試驗均(+)，不能完成Schober試驗及“4”字試驗。

ESR、CRP正常。脊柱X線片示胸椎、腰椎骨質增生，棘突局部骨膜增厚。雙膝X線片示雙膝退行性病變；雙側髕骨前上下角韌帶附著區域鈣化。腰椎CT示部分腰椎緣骨質增生、變尖，多個腰椎呈竹節樣改變；各椎間隙未見異常狹窄或增寬；L4～5、L5～S1腰椎間盤膨出，鄰近硬脊膜囊受壓，黃韌帶無明顯增厚。骶髂關節CT示雙側骶髂關節構成骨結構清晰，未見骨質破壞征象，關節間隙上緣變窄、邊緣輕度強化、骨質增生、增白；下緣尚可，周圍軟組織未見異常密度影。雙髖關節CT示雙髖關節退行性病變。本例的影像學檢查結果見圖1。

三、診斷及治療

經院內外專家多次會診，根據患者的臨床表現及脊柱影像學表現，最終明確診斷本例為DISH并重度骨質疏松，排除AS，建議采用治療骨關節炎的方法，予消炎止痛、改善骨代謝等治療，故予其美洛昔康、碳酸鈣、阿法骨化醇、依降鈣素、雙醋瑞因等治療7 d，患者癥狀減輕出院。隨訪至2016年5月14日，患者腰骶部及雙髖關節疼痛、四肢麻木、雙下肢緊脹感均較治療前減輕，情況穩定。

討　　論

DISH最早于1950年被Forestier和Rotes-Ouerol報道，故也被命名為Forestier’s病。我國臨床醫師對該病認識尚不足，易造成誤診。該病好發于中老年人，我國是老年化大國，因此正確診治DISH在我國具有重要臨床意義。早在1978年Resnick就已提出DISH的影像學診斷標準：①連續4個或4個以上椎體前外側鈣化或骨化，伴或不伴明顯的贅生物；②受累部位椎間盤無明顯塌陷，無嚴重的椎間盤病變；③無骨突關節的強直或侵蝕、硬化，或骶髂關節無侵蝕、硬化或骨性融合[4]。該標準仍是目前臨床診斷DISH最常用的公認標準[4]。從本例患者的脊柱X線片看，圖1A、B示胸椎、腰椎連續4個椎體前外側骨化明顯，圖1D示脊柱前緣骨質增生，有明顯贅生物，無嚴重椎間盤病變和骨突關節的強直或侵蝕，故滿足DISH的診斷標準。

患者多次被誤診為AS，主要原因包括：①患者脊柱呈竹節樣改變，多數醫師對教科書中AS的典型X線表現——脊柱竹節樣改變印象深刻，認為出現竹節樣改變即提示為AS，故導致誤診。其實出現脊柱竹節樣改變的疾病有多種，如DISH、后縱韌帶骨化癥、滑膜炎、骨肥厚、骨髓炎綜合征(SAPHO綜合征)等[5]。AS好發于青壯年男性，絕大多數患者具有炎性腰背痛特征，可伴有非對稱性外周關節腫痛或有關節外表現，如虹膜炎、慢性炎性腸病或皮膚損害等[6]。AS的診斷標準中以雙骶髂關節的改變最為重要，X線檢查示雙骶髂關節間隙模糊，邊緣呈鋸齒狀，晚期間隙消失、融合，隨著病情遷延，病灶多從雙側骶髂關節開始向上蔓延，逐漸侵及腰椎和胸椎，雙側椎旁韌帶鈣化，晚期廣泛嚴重的骨化性骨橋形成使脊椎呈竹節樣改變，使脊柱強直，活動受限，其HLA-B27陽性率可達90%，ESR及CRP可有輕中度升高[7]。AS骶髂關節病變主要為中下1/3～1/2的邊緣侵蝕和糜爛(尤其是髂骨面)，其竹節樣改變一般需經歷數年才能出現，在脊柱出現竹節樣改變時，多數AS患者的骶髂關節已經嚴重破壞甚至融合[7-9]。另外，AS前縱韌帶和相鄰的結締組織不易發生骨化[10]。而DISH，脊柱出現竹節樣改變時，骶髂關節可無受累，或主要為骶髂關節近端上部纖維受累，表現為關節面硬化，部分可見骶髂關節骨橋形成，通常無骶髂關節的破壞，且頸、胸椎多見明顯的前縱韌帶骨化[6]。但近年來國外也有報道示DISH與AS可同時存在[11]。本例有腰骶部疼痛，脊柱出現竹節樣改變，易被誤診為AS，但其骶髂關節病變主要在關節間隙上緣，且無明顯骨質破壞，HLA-B27(-)，ESR、CRP一直正常，故不考慮AS，而診斷為DISH。②生物制劑治療有效。英夫利昔單抗是TNF-α抑制劑，能通過阻斷TNF-α抑制各種炎癥因子釋放，而疼痛常與炎癥因子有關，即使是目前歸為非炎性關節炎的骨關節炎、椎間盤突出引起的疼痛，亦與炎癥因子有關[12-13]。故可以推測并非只有炎性關節炎采用英夫利昔單抗等生物制劑才有效，該藥對非炎性關節炎亦可能有一定效果，因此診斷性治療意義不大。③當DISH累及骶髂關節時，未能仔細分辨骶髂關節表現，將骶髂關節影像學表現誤認為AS改變。有研究顯示在509例腰背痛且影像學提示有骶髂關節炎的患者中，有14.3%為非中軸型脊柱關節炎，由此可見非中軸型脊柱關節炎引起的骶髂關節炎并不少見，尤其是HLA-B27(-)者，應提高警惕，以免誤診、誤治[14]。④DISH治療效果不穩定。目前DISH的發病機制尚未明確，主要是采取與其具有類似癥狀疾病的治療方法，例如針對其廣泛性骨質增生，可采取治療骨質增生的方法；針對其骨質疏松，可以采用抗骨質疏松的治療，治療目的均為減輕癥狀，減少疾病對關節功能帶來的損害(病殘)和延緩疾病的進展[15]。另外，如頸椎DISH壓迫脊髓，必要時可行手術治療[16]。DISH的預后尚可，但易反復發作。我科多次診斷本例為DISH，給予治療后癥狀有所改善，但仍反復，導致患者對診斷出現疑惑，反復于外院求治。故臨床醫師需加強與患者的溝通，讓患者對疾病的療效及預后有一定的了解，才能提高患者對治療的依從性。

圖1　該例DISH影像學檢查圖

A：胸部X線片示胸椎廣泛性骨質疏松，前縱韌帶硬化骨化，脊柱呈竹節樣改變(箭頭所指)；B：腰椎X線片示腰椎前縱韌帶硬化骨化，脊柱呈竹節樣改變(箭頭所指)；C：骶髂關節CT示右側骶髂關節上緣唇樣骨質增生、部分融合(箭頭所指)，左側骶髂關節間隙正常；D：腰椎CT示腰部前緣骨質增生，有明顯贅生物，部分融合(箭頭所指)；E、F：右膝關節X線正位及側位片示右關節退行性病變，右側髕骨韌帶前上下角附著區域鈣化(箭頭所指)

綜上所述，DISH在我國的診治率較低，需要進一步提高臨床醫師對該病的認識程度，減低誤診率。臨床醫生應認真地采集病史、進行細心的體格檢查，充分應用檢查手段，在熟練掌握疾病的分類標準及鑒別診斷的基礎上，把搜集到的資料進行綜合分析，盡量避免誤診。

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Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis misdiagnosed as ankylosing spondylitis: a case report

WangShasha,WuBin.

DepartmentofRheumatology,ChongqingHospitalofTraditionalChineseMedicine,Chongqing400021,China

Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis (DISH), commonly occurring in the elderly, is a systematic skeletal disease characterized with extensive bone hyperplasia and hypertrophy, tendon calcification or ossification. Spinal anterolateral ligament calcification is the most common manifestation. Currently, the pathogenesis of DISH remains elusive. Due to the bamboo-like spinal lesions, DISH is likely to be misdiagnosed as ankylosing spondylitis (AS). In this paper, we reported one male case of DISH, aged 52 years. He presented with bamboo-like spinal lesions,and progressed over the course of DISH, the sacral and iliac joints were gradually involved whereas no aggressive lesions were observed. He was repeated misdiagnosed with AS and recurred after receiving AS-targeted therapy. After a panel consultation of experts from multiple disciplines, the patient was eventually diagnosed with DISH complicated with severe osteoporosis. The symptoms of DISH were mitigated after administration of meloxicam, calcium carbonate, alfacalcidol, elcatonin and diacerein. He remained physically stable during subsequent follow-up.

Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis; Misdiagnosis; Ankylosing spondylitis;

10.3969/j.issn.0253-9802.2016.09.016

400021 重慶，重慶市中醫院風濕病科

2016-05-15)(本文編輯：洪悅民)