利用處方自動篩選系統進行處方點評及結果分析

黃海濤，李　楠，李　靜，代　皓，左　松，柯國萍，韓若輝

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利用處方自動篩選系統進行處方點評及結果分析

黃海濤1，李楠2，李靜1，代皓1，左松1，柯國萍1，韓若輝1

目的分析點評處方，提高醫院合理用藥水平。方法利用處方自動篩選系統，采取等距離抽樣法，按月份抽取武警四川總隊成都醫院2013-01-01至2013-12-31門診、急診處方共1800張。根據點評內容和點評依據對處方進行點評分析。結果所篩選的處方中平均每張處方開具藥品2.50個，抗菌藥物使用率為31.41%，注射劑使用率為23.21%，使用通用名的比例為76.33%，人均處方金額178.39元，處方合理用藥率為95.53%。不合理處方81張，不規范處方占38.27%，用藥不適宜處方占55.56%，超常處方占6.17%。典型的不合理處方主要有：處方未寫臨床診斷或診斷書寫不規范、頭孢克肟用于上感患者、拔牙患者阿莫西林與羅紅霉素聯用、前列地爾用100ml生理鹽水配置、阿司匹林腸溶片掰開服用、高血壓患者聯用非洛地平和硝苯地平、氯沙坦和貝那普利、哌唑嗪與美托洛爾等。結論處方自動篩選系統預先提示和篩選的作用，為處方點評工作提供重要的數據支持，并對提高醫療機構合理用藥水平起到重要的實際意義。

處方點評；處方自動篩選系統；合理用藥

處方點評是醫院管理中一種重要的用藥監管模式。通過對醫院醫師所開具的處方進行抽查，著重對處方書寫的規范性和遴選藥物的合理性進行分析評價，發現處方中存在的問題，及時進行干預和通告，從而促進臨床的合理用藥[1]。處方點評能夠從不同層面和不同角度反映醫院醫療工作中藥品的使用情況，為醫療機構管理層了解基本醫療用藥情況及醫師醫療質量提供一定的數據支持[2]。處方自動篩選系統(prescriptionautomaticscreeningsystem，PASS)是一種用于提高醫院合理用藥的計算機數據庫，其能嵌入軍隊醫院信息系統(hospitalinformationsystem，HIS)中進行使用[3]。處方自動篩選系統能夠實現處方和醫囑的調閱抽查及藥物信息的查詢，能對處方和醫囑中藥物相互作用、配伍禁忌、重復用藥、禁忌證及用法用量等可能出現的用藥不合理現象進行及時監控，將監測信息提供給臨床醫師或藥師，醫師再通過結合患者實際情況，綜合評估并遴選治療藥物，最終達到合理用藥的目的[4,5]。本研究通過處方自動篩選系統的篩選和監控功能，對處方進行點評和結果分析，探討處方點評在醫院用藥監管中的作用。

1　材料與方法

1.1材料根據《醫院處方點評管理規范(試行)》中規定的抽樣率[6]，利用處方自動篩選系統，采取等距離抽樣法，按月份抽取武警四川總隊成都醫院2013-01-01至2013-12-31門、急診處方共1800張。

1.2方法

1.2.1點評內容主要對所抽查的門急診處方書寫的規范性、用藥的適宜性和是否為超常處方三個方面進行分析點評。處方書寫的規范性內容包括：(1)處方是否有內容缺項；(2)新生兒或嬰幼兒處方是否寫明日齡或月齡；(3)西藥或中成藥是否與中藥飲片分別開具，口服與外用藥品是否分別開具；(4)藥品的劑量、規格、數量、單位等書寫是否規范；(5)處方修改是否簽名并注明修改日期，藥品超劑量使用是否注明原因和再次簽名；(6)處方臨床診斷是否書寫不全；(7)開具麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方是否執行國家有關規定；(8)醫師是否按照抗菌藥物臨床應用管理規定開具抗菌藥物處方等。用藥的適宜性內容包括：(1)適應證是否適宜，遴選的藥品是否適宜；(2)藥品劑型或給藥途徑是否適宜，用法、用量是否適宜；(3)聯合用藥是否適宜，是否存在重復給藥；(4)是否存在配伍禁忌或者不良相互作用等。超常處方內容包括：有無適應證用藥，是否有正當理由開具高價藥，是否有正當理由超出說明書用藥，是否有正當理由為同一患者同時開具兩種以上藥理作用相同藥物等[6]。

1.2.2點評依據處方點評的依據主要是參考選用藥品的說明書，以及《處方管理辦法》《醫院處方點評管理規范(試行)》《抗菌藥物臨床應用指導原則》《抗菌藥物臨床應用管理辦法》(84號令)《衛生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應管理有關問題的通知》(38號文)《衛生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》《中成藥臨床應用指導原則》等相關法律法規，并參考各專業委員會制定的治療用藥指南及專家共識等。

1.2.3點評實施所有處方首先經過門診調劑藥師進行初步評價，篩查出口服與外用藥品同時開具、診斷書寫不全等未按處方管理辦法開具的處方，并直接聯系開具處方的醫師進行修改。門診發藥藥師在對患者進行用藥教育前，對調劑的處方進行再次評價，篩查出用法用量不適宜、存在配伍禁忌、可能出現重要藥物相互作用等用藥不適宜的處方，與醫師溝通并提出修改建議，共同完成處方的修改。由副主任藥師和主管藥師組成的處方點評小組，每個月利用處方自動篩選系統對上月的處方進行篩選點評，主要根據處方所呈現的患者信息，并結合診斷疾病的指南意見等專業參考，綜合評定處方的合理性。經過以上三級點評，對一些存在疑問需要各學科討論的處方，交由醫學專家、藥學專家、檢驗學專家及醫院管理者等組成的處方點評專家組進行進一步點評。點評結果最終上報醫院質量管理部門。

1.2.4統計學處理采用SPSS19.0軟件進行統計分析，處方點評的各項點評指標的數據統計與處理計量數據用均數表示。

2　結　　果

2.1基本點評指標所抽查的1800份處方，平均每張處方開具藥品2.50個，抗菌藥物使用率為31.41%，注射劑使用率為23.21%，使用通用名的藥品比例為76.33%，人均處方金額178.39元，合理用藥率95.53%(表1)。

表1　某醫院2013年門急診處方基本點評指標比較

2.2不合理處方情況不合理處方81張，占處方總數的4.47%。不合理處方中不規范處方31張，占不合理處方的38.27%；用藥不適宜處方45張，占不合理處方的55.56%；超常處方5張，占不合理處方的6.17%。所有不合理處方中，以“開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全”和“遴選的藥品不適宜的”這兩種不合理類型居多，兩者共占不合理處方的71.6%(表2)。

2.3典型不合理處方

2.3.1不規范處方不規范處方問題主要存在以下問題，開具處方未寫臨床診斷或診斷書寫不規范，如診斷為“感冒”；處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名等。

2.3.2用藥不適宜處方用藥不適宜處方問題主要有：(1)遴選藥物不適宜。診斷為上感的患者，使用抗病毒沖劑，12g，3次/d；頭孢克肟0.2g，2次/d；復方新諾明，0.48g，2次/d治療。急性上呼吸道感染是最常見的社區獲得性感染，大多數由鼻病毒、冠狀病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒所致，病程有自限性，不需使用抗感染藥物，予以對癥治療即可痊愈。但少數患者可為細菌性感染或在病毒感染基礎上繼發細菌性感染，此時可予以抗感染治療。急性細菌性咽炎及扁桃體炎的病原菌主要為A組β溶血性鏈球菌，治療首選青霉素類類，還可選擇口服第一、二代頭孢菌素[7]。但是，由于磺胺類藥不易清除咽部細菌，不宜用于急性細菌性咽炎及扁桃體炎[8]；(2)聯合用藥不適宜。診斷為拔牙后的患者中，使用阿莫西林膠囊，0.5g，3次/d和羅紅霉素緩釋膠囊，0.3g，1次/d。口腔感染主要為口腔正常菌群和某些致病菌(如厭氧菌、草綠色鏈球菌和白念珠菌等)的混合感染。伴有發熱等全身癥狀者或患有糖尿病等基礎疾病的患者進行牙周病、牙體病治療前后可短期口服抗感染藥物3～7d。牙周炎、冠周炎、急性根尖周圍炎(牙槽膿腫)、干槽癥(拔牙后感染)、急性牙周膿腫首選阿莫西林等青霉素類(或大環內酯類)+甲硝唑治療。阿莫西林和羅紅霉素的抗菌譜相似，羅紅霉素等大環內酯類抗感染藥物在急性細菌性上呼吸道感染等治療中，多替代β-內酰胺類藥物，用于有青霉素過敏史的患者[9]。阿莫西林等β-內酰胺類屬于繁殖期殺菌藥，而羅紅霉素等大環內酯類屬于速效抑菌藥。因繁殖期殺菌劑可與細菌細胞壁黏肽合成中的轉肽酶結合，抑制氨基酸的交叉連接，影響細胞壁粘肽的合成；而速效抑菌藥能促進細菌細胞壁黏肽對氨基酸的提取，從而加速細菌細胞壁的合成，與前者的作用正好相反。此外，前者對繁殖旺盛的細菌作用最強，對靜止期的細菌抗感染作用甚微或無作用。而后者能迅速抑制細菌蛋白質的合成，使細菌由繁殖期進入靜止期，從而減弱前者的抗感染作用，故應避免聯用；(3)用法、用量不適宜。處方中出現將前列地爾5～10μg溶解在100ml生理鹽水中靜滴。前列地爾注射液說明書中明確指出用法用量為將前列地爾5～10μg溶解在10ml生理鹽水(或5%的葡萄糖)靜注，或直接入小壺。前列地爾注射液主要成分為前列腺素E1(PGE1)，是一種將前列地爾包裹在脂微球中的載體制劑， 前列地爾注射液的脂微球屏障可保護PGE1，抑制其在肺內滅活，可減少藥物對血管的刺激，使藥物存留體內時間延長[10]。前列地爾注射液為乳劑，如果加入過多的水性溶媒容易造成破乳，影響該制劑的靶向作用。前列地爾注射液在溶液在易受物理因素影響，脂微球破裂后，前列地爾會釋放出來，刺激血管產生5-羥色胺和緩激肽，從而產生致炎、致痛作用[11]；(4)藥品劑型或給藥途徑不適宜。處方中出現將阿司匹林腸溶片掰開服用的。緩釋片能否掰開服用主要是看緩釋片是通過什么結構制成的。如果是通過藥片(或膠囊)外面的緩釋層來實現的(如單層膜溶蝕系統，滲透泵系統)就不能掰開吃。因為藥物外層為緩釋層，掰開就失去緩釋的效果。但如單硝酸異山梨酯緩釋片不是通過藥品外面的緩釋層，而是通過多單元控釋小丸系統，利用獨特微囊技術達到緩釋的效果，所以可以任意掰開但是不能壓碎和咀嚼。采用緩控釋技術的藥品，如果可以掰開服用的，其在說明書中都有說明，并且一般藥片表面都有刻槽。阿司匹林腸溶片具有抗酸性，在酸性胃液不溶解而在堿性腸液溶解，其在說明書中并未說明可以掰開，且藥片上也沒有用于掰開的刻槽，所以阿司匹林腸溶片不能掰開服用。

表2　某醫院2013年門急診不合理處方81張分布及構成比

2.3.3超常處方主要問題是無正當理由為同一患者同時開具兩種以上藥理作用相同藥物。診斷為高血壓的患者中，使用氯沙坦片、鹽酸貝那普利片、非洛地平緩釋片、硝苯地平控釋片、尼莫地平片、酒石酸美托洛爾片、哌唑嗪片治療。非洛地平和硝苯地平均為二氫吡啶類鈣通道阻滯藥(D-CCB)，其作用靶點均為鈣通道，通過干擾鈣離子內流，降低細胞內鈣離子水平，從而改變心肌收縮性和血管張力，由此引起全身血管張力減低、血管擴張，發揮降低血壓的作用。同時，處方中氯沙坦為血管緊張素Ⅱ受體阻滯藥(ARB)，貝那普利為血管緊張素轉換酶抑制藥(ACEI)，兩者長期應用都有可能導致血鉀升高，高血壓治療時不推薦聯合治療。貝那普利等ACEI與β腎上腺受體阻滯藥同用呈小于兩者相加的作用，不推薦聯合治療。哌唑嗪為選擇性突出后α1受體阻滯藥，與β受體阻滯藥美托洛爾合用時，可加重α1腎上腺素受體阻滯藥的首劑反應，不推薦聯合治療。

3　討　　論

處方點評作為醫院管理者管理和監督醫療質量的一種有效的方法，在一定程度上提高了醫師對合格合理處方重要性的認識，對促進醫院合理用藥起著積極的作用。醫師通過關注學習處方的點評分析，逐漸提升自身的臨床用藥水平，繼而帶動醫院整體的醫療水平。

同時，處方點評是由醫院藥學人員具體實施。從一定程度上來說，處方點評為藥學人員由簡單配方發藥到協助臨床合理用藥的發展，提供了較好的工作平臺。藥學人員通過處方的點評和分析，利用自身的藥學專業優勢，避免了許多可能出現的藥物不良反應或不良事件。處方點評不斷促進藥學人員學習專業知識，強化為臨床提供藥學服務的本領。

但是，處方點評的意義往往在執行過程中造成誤解。醫師覺得藥學人員根本不了解具體情況，只是在“紙上談兵”，或是在挑醫師的錯誤，故意找茬；而有的藥學人員覺得處方點評就是要揪出醫師的“小辮子”，找出錯誤很有“成就感”，或是由于各種原因怕得罪人。

藥學人員在進行處方點評中易出現的問題主要有：(1)處方上顯示的患者信息十分有限，藥學人員大多從臨床診斷進行判斷其臨床用藥，缺少與臨床醫師的主動溝通交流，對患者病情的實際情況了解不全面；(2)藥學人員大多仍以固有的藥學思維進行分析，臨床思維不足，很少做到換位思考、從治療實際思考；(3)有的藥學人員還停留在陳舊的理論知識上，對目前疾病的發展、指南共識、甚至具體疾病的治療方案都知之甚少，其自身的藥學素質需要不斷提高。

目前，為了發揮處方點評最大的效果，許多醫院利用處方自動篩選系統實施了“事前干預”。醫師在開具處方時，系統即會提醒處方中可能的配伍禁忌、藥物相互作用、溶媒選擇和用量等問題，處方開具后，藥學人員首先結合患者具體情況，并利用處方自動篩選系統對處方的合理性進行再評價，評價不合理的，溝通后由醫師進行修改，評價認為合理處方的，再繳費和配方發藥。通過“事前干預”，醫師和藥學人員能及時發現用藥問題，及時有效地避免可能的醫療事故，保證患者的用藥安全，真正使處方點評發揮最優效果，而不只是“馬后炮”。處方自動篩選系統在實際應用中避免主觀影響因素，能客觀準確全面地為醫師和藥學人員提供藥學信息，對提高醫療質量、促進合理用藥水平、規避用藥風險等方面具有重要的實際意義。

綜上所述，通過處方自動篩選系統的篩選功能，選取處方再進行分析和點評有重要的臨床意義，但如何利用此系統優化處方篩選的分散程度，從而準確反映臨床用藥規律情況，使其更能體現臨床實際用藥趨勢和問題，下一步還有待研究。同時，如何利用處方自動篩選系統，管理住院患者的用藥情況，進一步確保整個醫療系統的用藥合理和安全，也需要不斷的研究探索。

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(2015-06-11收稿2015-08-19修回)

(責任編輯郭青)

CommentsonandanalysisofprescriptionsbyPrescriptionAutomaticScreeningSystem

HUANGHaitao1,LINan2,LIJing1,DAIHao1,ZUOSong1,KEGuoping1,andHANRuohui1.

1.DepartmentofPharmacy,ChengduHospitalofChinesePeople’sArmedPoliceForce,Chengdu610041 ，China; 2.DepartmentofClinicalPharmacy,ChengduMilitaryGeneralHospital,Chengdu610083 ，China

ObjectiveTocommentandanalyzeprescriptionsbyPrescriptionAutomaticScreeningSysteminordertoenhancethelevelofrationaldrugusageinhospitals.Methods1800outpatientprescriptionswerescreenedbyPrescriptionAutomaticScreeningSystemandcommentedaccordingtothecontentsandbasis.ResultsTherewere2.50drugsonaverageperprescriptioninalloftheprescriptions.Therateofantimicrobialusagewas31.41%.Therateofinjectionwas23.21%.Therateofgenericnameusagewas76.33%.Theamountofprescriptionswas178.39yuanonaverageperoutpatient.Therateofrationaldrugusagewas95.53%.Irrationalprescriptionswere81,including38.27%non-standardprescriptions, 55.56%drug-usageinappropriateprescriptionsand6.17%supernormalprescriptions.Thereweresomemainproblemsintheseirrationalprescriptions,suchasnotwritingaclinicaldiagnosisornonstandarddiagnosis,upperrespiratorytractinfectionsusingcefixime,toothextractionusingamoxicillinandroxithromycin,alprostadilwith100mlnormalsaline,takingbrokenaspirinenteric-coatedtablets,hypertensionwithfelodipine,nifedipine,losartan,benazepril,prazosinandmetoprolol.ConclusionsForewarningandscreeningofPrescriptionAutomaticScreeningSystemthatprovidedimportantdatasupportforthecommentsandanalysisonprescriptionsanplayinganimportantpracticalsignificanceinimprovingthelevelofrationaldrug-usageinmedicalinstitutions.

commentsonprescriptions;PrescriptionAutomaticScreeningSystem;rationaldrugusage

黃海濤，碩士，主管藥師。

1.610041，武警四川總隊成都醫院藥械科；2.610083，成都軍區總醫院臨床藥學科

李楠，E-mail:hthnan@hotmail.com

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