老年原發(fā)性局灶性節(jié)段性腎小球硬化的臨床及病理特點

張亞莉　余曉洋　馮　婕　李　燕　袁美群　馮學亮

(西安交通大學第一附屬醫(yī)院腎病醫(yī)院腎內(nèi)科，陜西　西安　710061)

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老年原發(fā)性局灶性節(jié)段性腎小球硬化的臨床及病理特點

張亞莉余曉洋馮婕李燕袁美群馮學亮

(西安交通大學第一附屬醫(yī)院腎病醫(yī)院腎內(nèi)科，陜西西安710061)

目的了解老年原發(fā)性局灶性節(jié)段性腎小球硬化(PFSGS)的臨床及病理特點。方法回顧性分析該院近10年來行腎活檢診斷為PFSGS的老年患者(老年組)的臨床及病理資料，并與同期年齡<60歲患者(對照組)資料進行比較。結(jié)果①兩組患者性別構(gòu)成差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；②在病程短、血尿、蛋白尿、高血壓、血漿白蛋白、腎功能、血IgG、IgA、IgM、C3、C4濃度、腎臟免疫病理、疾病危險度方面兩組無差異(P>0.05),但老年組水腫發(fā)生率高于對照組(P<0.05)。兩組臨床表現(xiàn)均以慢性腎炎常見，但老年組腎病綜合征較對照組更常見(P<0.05)；③病理方面：兩組均以IgM沉積為主，兩組間無差異(P>0.05)。結(jié)論①PFSGS好發(fā)于中青年，男性多于女性；②老年患者較對照組易發(fā)生水腫；③ 老年患者腎病綜合征較年輕患者相對常見。

局灶性節(jié)段性腎小球硬化；病理

局灶性節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)是腎臟疾病常見的病理類型之一〔1〕，病理特征是腎小球病變呈局灶性、節(jié)段性分布，表現(xiàn)為受累腎小球節(jié)段性的硬化，相應的腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化。該病以青少年多見，男性多見。多數(shù)起病隱匿，臨床主要表現(xiàn)為大量蛋白尿或腎病綜合征。但有關老年人群的發(fā)病及臨床表現(xiàn)報道較少，本文分析老年FSGS的臨床及病理特征。

1　材料與方法

1.1研究對象我院2003年12月至2013年11月收住的患者原發(fā)性FSGS(PFSGS)。年齡≥60歲(老年組)共30例，年齡63～71.3(中位69.5)歲，男17例，女13例。并與同期年齡<60歲患者(對照組)259例資料進行比較,年齡28～47(中位37)歲，男144例，女115例，兩組性別構(gòu)成無差異(χ2=0.012，P=0.911)。

1.2納入標準所有患者進行肝腎功、血常規(guī)、尿蛋白定量、糖耐量、血尿β2微球蛋白、乙型肝炎、丙型肝炎、結(jié)締組織全套、血清蛋白電泳、免疫學檢查、并行腎活檢行免疫熒光檢查，符合局灶性節(jié)段性腎小球硬化的診斷并排除繼發(fā)性腎臟疾病。高血壓指收縮壓≥140 mmHg或舒張壓≥90 mmHg。

1.3危險度分級〔2〕根據(jù)腎活檢時的綜合指標分為四級：1級低危組：血壓正常，腎功能正常；2級中危組：血壓140～159/90～99 mmHg或腎功能異常(血β2微球蛋白2 300～5 000 μg/L或尿β2微球蛋白150～1 000 μg/L)；3級高危組：血壓>160～169/100～109 mmHg或血β2微球蛋白5 000～10 000 μg/L或尿β2微球蛋白1 000～2 500 μg/L；4級重危組：血壓高于170/110 mmHg或血β2微球蛋白>10 000 μg/L或尿β2微球蛋白>2 500 μg/L或有腎功能損害(即尿素氮或肌酐升高者)。

1.4病理檢查所得標本分別進行常規(guī)光鏡、免疫熒光檢查，部分行電鏡常規(guī)。

1.5檢測方法晨起空腹采集靜脈血，采用免疫比濁法測定免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM)及補體。散射比濁法檢測補體C3、C4含量。雙縮脲比色法測定24 h尿蛋白定量(正常值<0.15 g/24 h)，間接免疫熒光染色法檢測自身抗體，全自動生化檢測儀測定血脂和肝功能。血免疫檢查正常值：IgG：7～16 g/L,IgA：0.7～3.8 g/L，IgM：0.4～2.3 g/L，C3 0.8～1.85 g/L，C4 0.1～0.4 g/L。

1.6統(tǒng)計學方法采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件行χ2檢驗、t檢驗及秩和檢驗。

2　結(jié)　果

2.1臨床表現(xiàn)及實驗室檢查比較見表1，表2。兩組患者病程、血尿、蛋白尿、高血壓、血漿白蛋白、腎功能、血清免疫學指標、補體無差異(P>0.05)，兩組水腫差異顯著(P<0.05)。

表1　兩組臨床表現(xiàn)的比較±s)

2.2病理檢查的比較免疫熒光沉積以IgM沉積為主，其次是C1q及補體C3，兩組間無顯著差異。見表3。

2.3診斷及病情評價方面的比較臨床診斷，老年患者腎病綜合征與慢性腎炎的患者比例基本一致，而對照組患者以腎病綜合征常見，兩組差異顯著。疾病危險度方面，兩組無顯著差異(P>0.05)。見表4。

表2　兩組實驗室檢查的比較±s)

表3　兩組免疫病理的比較(n)

統(tǒng)計時除去無小球

表4　兩組診斷、危險度的比較〔n(%)〕

1)：臨床診斷 1、2、3、4、5分別為腎病綜合征、慢性腎炎、急性腎炎綜合征、急進性腎炎綜合征、隱匿性腎炎

3　討　論

FSGS是一種病理診斷名詞，是指累及部分毛細血管襻小葉非炎癥性硬化性病變，受累腎小球呈節(jié)段性硬化，相應的腎小球管萎縮、間質(zhì)纖維化，分為原發(fā)性、繼發(fā)性及家族性FSGS三大類。常見的繼發(fā)性FSGS的疾病有人獲得性免疫缺陷性病毒(HIV)感染、糖尿病、海洛因、干擾素、肥胖及代謝綜合征等疾病，臨床醫(yī)師在確立治療方案時必須先排除繼發(fā)性及家族性FSGS。目前臨床上通常對那些未能找到病因者統(tǒng)稱為原發(fā)性FSGS。實質(zhì)上,這一大組病例其發(fā)病原因是與免疫介導相關的疾病，其免疫與病理學機制還需要深入的研究，因此在臨床治療過程中自始至終都應該嚴密觀察病情變化，注意尋找并排除繼發(fā)性FSGS的可能。

國內(nèi)Li等〔3〕統(tǒng)計PFSGS占原發(fā)性腎小球腎炎的6.0%，而王朝暉〔4〕統(tǒng)計上海交大瑞金醫(yī)院PFSGS約占原發(fā)性腎小球腎炎的20%。本研究顯示為5.7%。PFSGS臨床多以蛋白尿伴或不伴血尿、腎病綜合征和進行性腎功能不全為特點，是發(fā)展終末期腎病的危險因素〔5〕,是導致慢性腎功能不全主要的原發(fā)性腎小球疾病,原發(fā)性FSGS該病可以發(fā)生于任何年齡，但多見于中青年患者，本研究顯示20～59歲比例為86.2%，老年患者30例僅占10.4%，與文獻報道的基本一致〔6〕。男性多于女性，與文獻報道的男性占60%，女性占40%相近〔7〕。PFSGS臨床表現(xiàn)多為蛋白尿(特別是腎病綜合征)，常伴鏡下血尿，少數(shù)出現(xiàn)肉眼血尿，伴高血壓、腎功能損害。本研究中患者的臨床表現(xiàn)與文獻報道相似〔8，9〕,但臨床以慢性腎炎常見。腎功能較嚴重，平均血中尿素氮、肌酐濃度高于正常值，而肌酐清除率低于正常值，在腎活檢時有腎功能不全的患者占29.8%。

FSCS免疫病理檢查主要以IgM呈團塊狀沉積于腎小球病變部位。IgM沉積共188例占70.1%，老年組及對照組分別是66.7%和71.2%，其次是補體C1q沉積136例，占49.5%，全部陰性34例，占12.4%。

老年患者及對照組均以慢性腎炎常見，分別占68.3%和46.7%，但兩組比較，老年患者較對照組腎病綜合征更常見，對照組慢性腎炎相對常見。老年患者較年輕患者水腫的發(fā)生率高，本研究兩組患者的尿蛋白量、血漿白蛋白無差異。尿蛋白基本一致，而平均血漿白蛋白濃度老年組為(30.3±8.2)g/L、(35.5±9.6)g/L,提示老年患者肝臟的代償能力可能沒有年輕人強，這也可能是影響水腫發(fā)生的因素之一。引起水腫的因素很多，本研究的患者均已排除肝臟疾病、甲狀腺功能減退及心功能不全以及局部病變所致水腫，但老年患者常由于心臟儲存功能低下以及下肢靜脈瓣功能不全而水腫較年輕患者常見，因此考慮水腫可能為多因素所致。既往研究〔1，8〕顯示，有關IgA腎病、膜性腎病、膜增殖性腎炎三種原發(fā)性腎小球疾病均為老年患者的高血壓發(fā)生率及血壓的水平以及疾病危險度均較年輕患者高，而PFSGS患者整體高血壓發(fā)生率很高，但老年患者與對照組血壓(包括收縮壓及舒張壓)無差異，提示該病在年輕患者中較易出現(xiàn)高血壓，并非是年齡相關性高血壓，可能主要與腎臟病變有關，而腎臟患者的高血壓是影響其預后的關鍵因素之一，也說明該病在年輕患者中表現(xiàn)較重，提示可能預后不良。

總之，PFSGS是一種常見的腎臟病理類型，臨床上主要以水腫、高血壓、蛋白尿為主要表現(xiàn)，腎功能損害重，易發(fā)生高血壓，疾病危險度高，除水腫外，老年患者與年輕患者無明顯差異，但由于病例資料有限，又是回顧性分析，還需大量資料進一步證實。

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〔2015-02-16修回〕

(編輯安冉冉/曹夢園)

張亞莉(1960-)，女，碩士生導師，主任醫(yī)師，主要從事各種原發(fā)性及繼發(fā)性腎小球疾病研究。

R692

A

1005-9202(2016)17-4303-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.17.084