腦血管儲備與小動脈閉塞性腦梗死及預后的關系

李貫緋　李　麗　牛曉立

(吉林省人民醫院神經內科，吉林　長春　130021)

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腦血管儲備與小動脈閉塞性腦梗死及預后的關系

李貫緋李麗牛曉立

(吉林省人民醫院神經內科，吉林長春130021)

目的探討小動脈閉塞性腦梗死患者腦血管儲備(CVR)功能狀況及其與預后的關系。方法連續納入發病48 h內收治于吉林省人民醫院神經內科的小動脈閉塞性腦梗死患者，應用經顱多普勒(TCD)結合屏氣試驗和過度換氣試驗檢測CVR功能。隨訪3個月，按改良的Rankin量表(mRS)評分，分為預后良好組(mRS評分<3分)及預后不良組(mRS評分≥3分)，進行單因素及多因素相關分析。結果小動脈閉塞性腦梗死患者病灶側與非病灶側CVR各參數均顯著低于對照組(P<0.01)，且病灶側CVR各參數明顯低于對側(P<0.01)。預后不良組屏氣指數(BHI)及過度換氣指數(HVI)顯著低于預后良好組(P=0.040，0.026)。多因素Logistic回歸分析顯示，BHI(OR=0.000，95%CI0.000～0.043，P=0.017)、HVI(OR=0.053，95%CI0.004～0.079，P=0.005)和基線美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分(OR=0.077，95%CI0.016～0.365，P=0.010)是預后不良的獨立預測因素。結論小動脈閉塞性腦梗死患者CVR功能降低，檢測BHI及HVI有助于預測臨床預后。

腦血管儲備；小動脈閉塞性腦梗死；經顱多普勒超聲

小動脈閉塞性腦梗死多數表現為腔隙性腦梗死。有文獻報道，腦血管儲備(CVR)功能受損在缺血性腦血管病，特別在腦小血管病的發病中起著重要作用，是缺血性卒中的獨立危險因素〔1〕。本文旨在探討小動脈閉塞性腦梗死患者CVR的功能狀況及其與預后的關系。

1　資料和方法

1.1對象連續收集2015年1～12月在我院神經內科住院的急性小動脈閉塞性腦梗死患者108例。男68例，女40例,平均年齡(63.4±10.3)歲。入組標準：(1)發病48 h內入院，小動脈閉塞性腦梗死的診斷符合急性卒中治療Org10172試驗(TOAST)分型標準中的小動脈閉塞型〔2〕,并經頭部磁共振成像(MRI)證實;(2)責任病灶位于前循環。排除標準：(1)頸部血管彩超顯示頸動脈狹窄≥50%；(2)頭部磁共振血管造影(MRA)或常規經顱多普勒超聲(TCD)顯示大血管狹窄或閉塞；(3)顳窗缺如或顳窗穿透不良。對照組40例為同期我院年齡、性別相匹配的健康體檢者。

1.2方法所有受檢者在入院72 h內行TCD(CompanionⅢ型，Viasys公司,美國)檢測，將2個2 MHz探頭用Spencer頭架固定于受檢者雙側顳窗,于 50～60 mm 深度檢測雙側大腦中動脈的血流速度和頻譜形態,采集動脈平均峰值流速(Vm)及搏動指數(PI)等原始數據。隨后進行屏氣試驗及過度換氣試驗〔3〕，記錄試驗前后Vm及PI等參數。

對小動脈閉塞性腦梗死患者隨訪3個月，根據改良的Rankin量表(mRS)評分，分為預后良好組76例(mRS評分<3分)及預后不良組32例(mRS評分≥3分)。兩組基線美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分的差異有統計學意義(P=0.00)，提示入院時神經功能缺損癥狀較重者預后不良。其他一般臨床資料，包括性別、年齡、既往史、基線血壓、血尿酸、血脂、纖維蛋白原和空腹血糖等均無顯著差異(P>0.05)(表1)。

表1　兩組一般臨床資料比較±s)

1.3觀察參數計算方法〔3〕分別計算屏氣試驗及過度換氣試驗后Vm變化率、PI變化率、屏氣指數(BHI)和過度換氣指數(HVI):Vm變化率=(試驗后Vm-靜息Vm)×100%/靜息Vm ； PI變化率=(試驗后PI-靜息PI)×100%/靜息PI(正值為上升率,負值則為下降率);BHI=(屏氣末Vm-靜息Vm)×100%/(靜息Vm×屏氣秒數)；HVI=(靜息Vm-過度換氣后Vm)×100%/(靜息Vm×過度換氣秒數)。

1.4統計學方法采用SPSS19.0軟件進行t檢驗或方差分析、χ2檢驗和多因素Logistic回歸分析。

2　結　果

2.1小動脈閉塞性腦梗死患者CVR功能檢測結果病灶側與對側CVR各項參數均顯著低于對照組(P<0.01)，且病灶側CVR各參數明顯低于對側(P<0.01)。見表2。

2.2兩組CVR結果比較預后不良組BHI及HVI顯著低于預后良好組(P=0.040，0.026)，兩組Vm上升率、PI下降率、Vm下降率及PI上升率比較無統計學意義(P>0.05)。見表3。

2.3影響預后的相關因素分析單因素分析結果顯示，BHI、HVI及基線是影響3個月臨床結局的因素，進一步多因素Logistic回歸分析顯示，BHI、HVI及基線HIHSS評分是臨床預后不良的獨立預測因素。見表4。

表2　小動脈閉塞性腦梗死患者病變側與對側CVR結果比較

表3　兩組病變側CVR結果比較

表4　小動脈閉塞性腦梗死預后的多因素Logistic回歸分析

3　討　論

CVR是指在生理或病理狀態下，腦小動脈、毛細血管前阻力血管等代償性擴張或收縮，以維持腦血流量穩定的能力〔4〕。小動脈閉塞性腦梗死受累血管常常為直徑100～400 mm的小穿支動脈，因此，這類患者往往伴有CVR功能受損。本研究結果提示小動脈閉塞性腦梗死雙側均出現腦血流動力學改變，梗死灶側腦血流動力學改變更加明顯。也就是說，小動脈閉塞性腦梗死由于其病理過程直接累及腦部小動脈，引起全腦小動脈擴張能力下降，病變側腦小動脈擴張至極限時，腦血管儲備耗竭，腦血流量下降而出現梗死。

本研究提示通過檢測CVR能力有助于判斷小動脈閉塞性腦梗死患者的預后。本研究中兩組Vm變化率及PI變化率比較無統計學差異，考慮原因可能為Vm變化率及PI變化率計算過程中沒有考慮到CO2改變的程度〔5〕。如果患者肺通氣功能或換氣功能不良，在屏氣試驗及過度換氣試驗中，血中CO2分壓變化就可能不明顯，那么血流速度就不會有明顯變化。而BHI及HVI在計算過程中加入了屏氣時間及過度換氣時間，結果更加客觀。

BHI反映的是腦血管舒張功能的儲備，HVI反映的是腦血管收縮功能的儲備。由此推測，腦血管舒縮功能的異常影響了腦血流量的穩定性，當血壓變化時，因腦部小動脈不能及時或者不能足夠擴張來適應腦功能的變化，導致病變血管供血區腦血流量下降〔6〕，從而可能影響患者的預后。NIHSS評分反映的是神經功能缺損的程度。有研究顯示，基線NIHSS評分高提示腦梗死面積較大或梗死部位側支代償較差，常常預后不良〔7〕。本研究結果同樣提示基線NIHSS評分是影響預后的重要因素。

本研究存在下述幾點不足：(1)本實驗應用TCD進行檢測，老年患者特別是老年女性顳窗穿透不良率較高，因此影響了入組患者男女比例，可能對部分實驗結果有所影響;(2)本研究為單中心研究，樣本量較小，還需要擴大樣本量進一步驗證。

1Liu M，Zhou L.Cerebrovascular reserve may be a more accurate predictor of stroke than degree of ICA or MCA stenosis〔J〕.Med Sci Monit,2014;20(18):2082-7.

2陸翔，黃衛.缺血性卒中的分型：ASCO、CISS和TOAST的比較研究〔J〕.國際腦血管病雜志，2013;21(6)：430-4.

3李貫緋，賈小影，韓瑩，等.經顱多普勒評估大腦中動脈狹窄患者腦血管反應性〔J〕.吉林醫學，2011;32(25)：5214-5.

4Gupta A,Nair S，Sehweitzer AD，etal.Neuroimaging of cerebrovascular disease in the aging brain〔J〕.Aging Dis，2012;3(5)：414-25.

5王艷玲，華揚.腦血管儲備功能與經顱多普勒超聲臨床應用〔J〕.中華醫學超聲雜志(電子版)，2010;7(10)：1726-30.

6張偉勁，樊靜，高慶春.腦小血管病與腦血流儲備〔J〕.國際腦血管病雜志，2013;21(9)：697-701.

7Sartor EA,Albright K,Boehme AK,,etal.The NIHSS score and its components can predict cortical stroke〔J〕.J Neurol Disord Stroke,2013;2(1):1026-36.

〔2016-04-15修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

吉林省衛生計生委員會資助項目(No.2015S2C07)

李貫緋(1977-),女，碩士,副主任醫師，主要從事腦血管疾病的研究。

R743.3

A

1005-9202(2016)15-3695-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.15.039