不同自主呼吸試驗方式在昏迷患者撤機中的作用

張憲芬　張殿寶　李海朝　張淑梅　李　琨

(河南科技大學第一附屬醫院，河南　洛陽　471003)

?

不同自主呼吸試驗方式在昏迷患者撤機中的作用

張憲芬張殿寶李海朝張淑梅李琨

(河南科技大學第一附屬醫院，河南洛陽471003)

目的探討壓力支持通氣(PSV)、低水平持續氣道內正壓(CPAP，5 cmH2O)和T管三種自主呼吸試驗方式在指導昏迷患者撤機中的意義。方法通過篩查試驗的133例患者根據自主呼吸試驗方式隨機分為T管組、CPAP組和PSV組，比較三組患者機械通氣時間、住ICU時間、撤機時間及撤機失敗率。結果T管組機械通氣時間(51.98±15.21)h、住ICU時間(4.67±1.36)d、撤機時間(0.26±0.50)d均較CPAP、PSV組短(P<0.05)，三組患者撤機失敗率無統計學意義。結論對昏迷患者進行自主呼吸試驗T管試驗優于CPAP和PSV。

自主呼吸試驗；昏迷；機械通氣

機械通氣在危重癥患者的救治中起著至關重要的作用，是生命支持的重要手段，然而呼吸機應用時間過長以及撤離呼吸機失敗導致的重復氣管插管都會增加重癥患者的病死率〔1〕。昏迷患者何時可撤離呼吸機以及撤機后能否拔管一直是困擾臨床醫生的難題。自主呼吸試驗(SBT)是指在有創通氣撤離過程中，對患者使用T管吸氧或低壓力支持水平的自主呼吸模式，通過短時間的密切觀察(30～120 min)，判斷其自主呼吸模式，以幫助醫生決定是否脫機的一種技術〔2〕。SBT根據采取方式不同可分為：壓力支持通氣(PSV)、低水平持續氣道內正壓(CPAP，5 cmH2O)和T管試驗。目前相關指南強調了直接進行最小呼吸支持的SBT在決定可否撤除呼吸機中的重要性〔3〕。然而臨床中發現不同SBT在昏迷患者中應用效果不同。本文評估T管、CPAP和PSV在昏迷患者的SBT中的作用。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2011年1月至2012年1月入住ICU機械通氣超過24 h的昏迷患者187例，病種包括顱腦外傷、腦出血、腦梗死、動脈瘤等，將通過篩查試驗的133例患者根據所用自主呼吸試驗方式不同隨機(采用從密封信封中抽取隨機號的方法)分為：T管組42例〔年齡(50.95±8.61)分，GCS評分(6.83±1.91)分〕、CPAP組44例〔年齡(51.86±6.98)歲，GCS評分(6.70±1.87)次〕和PSV組47例〔年齡(50.91±7.36)歲，GCS評分(7.30±1.65)分〕。三組患者年齡及GCS評分差異均無統計意義(P>0.05)。

1.2篩查試驗對機械通氣時間超過24 h者，于每天早晨進行一次篩查試驗：①導致機械通氣的病因好轉或被去除；②氧合指數〔PaO2/FiO2〕>150 mmHg，PaO2>60 mmHg，FiO2≤0.4，呼氣末正壓(PEEP)≤5 cmH2O，pH≥7.25；③血流動力學穩定，無心肌缺血動態變化，臨床上無明顯低血壓(不需要血管活性藥物治療或只需要小劑量藥物，如多巴胺或多巴酚丁胺<5 μg·kg-1·L-1)；④有自主呼吸的能力；⑤咳嗽反射好轉；⑥體溫<38℃；⑦電解質基本正常；患者通過篩查試驗后方可進行SBT〔4,5〕。 應用PSV方式進行SBT，參數選擇根據氣管插管型號7號、7.5號、8號分別應用8、7、6 cmH2O的PS，PEEP及FiO2繼續采用SBT前參數不變(PEEP≤5 cmH2O，FiO2≤0.4)，時間30 min，每隔15 min記錄1次心率、呼吸頻率、血壓、潮氣量(VT)、脈搏血氧飽和度(SpO2)；SBT前及SBT后分別取動脈血，根據血氣分析結果是否達到SBT成功標準判斷能否拔管，拔管患者記錄48 h內有無機械通氣支持。

1.3判定標準

1.3.1SBT成功標準〔2〕FiO2≤0.40時，動脈血氧分壓(PaO2)≥50～60 mmHg，動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)增加<10 mmHg，SpO2≥0.85～0.90，pH值>7.32，心率<120～140次/min或改變<20次/min，收縮壓<90～200 mmHg或改變<20%，呼吸頻率<35次/min或改變<50%，無感覺不適，無發汗，無輔助呼吸肌參與呼吸。

1.3.2撤機失敗標準任何原因導致患者在拔管后48 h內再次機械通氣或患者死亡。

1.4數據搜集和記錄記錄三組患者機械通氣時間、住ICU時間、通過篩查試驗到成功撤機時間(簡稱撤機時間)及撤機失敗數。其中通過篩查試驗當天SBT成功者撤機時間記錄為0，第二天SBT成功撤機者撤機時間記錄為1，依次類推。

1.5統計學處理采用SPSS17.0軟件進行t及χ2檢驗。

2　結　果

T管組與CPAP組、PSV組患者機械通氣時間比較，差異均具有統計學意義(P=0.002,P=0.01)，CPAP組和PSV組患者機械通氣時間比較，差異無統計學意義(P=0.977)。T管組與CPAP組、PSV組患者住ICU時間比較，差異均具有統計學意義(P=0.002,P=0.049)，CPAP組和PSV組患者住ICU時間比較，差異無統計學意義(P=0.142)。T管組與CPAP組、PSV組患者撤機時間比較，差異均具有統計學意義(P=0.000,P=0.001)，CPAP組和PSV組患者住ICU時間比較，差異無統計學意義(P=0.074)， T管組、CPAP組、PSV組撤機失敗率分別為14.29%、11.36%、17.02%，差異無統計學意義。見表1。

表1　三組患者結果比較±s)

與T管組比較：1)P<0.05

3　討　論

機械通氣是危重病患者的重要生命支持手段，目的在于幫助患者渡過基礎疾病所致呼吸衰竭，創造條件從疾病過程中恢復。當需要機械通氣支持的病因祛除，患者恢復自主呼吸能力時，及時撤離機械通氣對于患者進一步恢復和減少呼吸機相關性肺炎(VAP)等并發癥十分重要。延遲撤機將增加醫療費用和機械通氣相關并發癥，而過早撤機又可導致撤機失敗，增加危重病患者的再插管率和病死率〔6〕。機械通氣的撤離依然是ICU的難題，不論延遲拔管還是過早拔管都會增加患者的死亡率。而Coplin等〔7〕對其機構中有關插管的顱腦損傷患者進行前瞻性研究發現延遲拔管的患者肺炎發生率更高，住ICU時間和住院時間更長，住院費用更高且住院死亡率更高。研究表明機械通氣時間是增加院內死亡風險的獨立預后危險因素〔6〕，因此主張盡早撤離機械通氣。

ERS和ATS等6個醫學會聯合重申SBT是有創通氣撤機過程中的關鍵環節，是判斷患者能否脫機的重要診斷性測試〔4〕。多項研究結果表明，采用包含SBT在內的程序化撤離呼吸機的方法能夠顯著地縮短患者應用機械通氣的時間，同時也減少了患者在ICU的逗留時間〔8，9〕，近年來已將SBT列入撤離呼吸機的指南中〔3〕。然而，臨床中我們發現對昏迷患者進行SBT，SBT方式不同其結果完全不同。因此，本研究通過前瞻性隨機對照研究三種SBT對昏迷患者撤機的影響。結果發現T管組機械通氣時間、住ICU時間、撤機時間均較CPAP、PSV組短，優于CPAP和PSV方式。此結果考慮與呼吸中樞的調節機制有關，呼吸中樞驅動水平受眾多因素的調節，包括呼吸中樞、外周神經、肌肉張力以及血二氧化碳分壓(PaCO2)、PaO2和pH值等因素。當出現急性的血二氧化碳提高和(或)血氧降低時，呼吸中樞驅動增高，呼吸頻率和潮氣量增加，通過提高分鐘肺泡通氣量來降低血PaCO2和提高PaO2〔10〕。對昏迷患者進行T管試驗時，患者由機械通氣狀態改為T管后，患者出現短暫的呼吸暫停，導致PaCO2升高，信號反饋到腦干使得呼吸中樞興奮性增高，從而觸發患者的呼吸。而CPAP、PSV方式屬于帶機試驗方式，能降低昏迷患者額外呼吸功耗，克服人工氣道阻力，在患者呼吸暫停時自動調整為后備通氣，不能有效地刺激患者的呼吸中樞，常導致3 min試驗失敗，從而影響SBT的效果。因此用T管進行SBT更適用于昏迷患者。

1Stoller JK，Xu M，Mascha E，etal.Long outcomes for patients discharged from a long-term hospital based weaning unit〔J〕.Chest，2003;124(5):1892-9.

2羅祖金，詹慶元，孫兵,等.自主呼吸試驗的操作與臨床應用〔J〕.中國呼吸與危重監護雜志，2006;5(1)：60-2.

3MacIntyre NR,Cook DJ,Ely EW Jr,etal.Evidenced-based guidelines for weaning and discontinuing ventilatory support:a collective task force facilitated by the American College of Chest Physicians;The American Association of Respiratory Care;and the American College of Critical Care Medicine〔J〕.Chest,2001;120(6):375S-395S.

4Boles JM,Bion J,Connors A,etal.Weaning from mechanical ventilation〔J〕.Eur Respir J,2007;29:1033-56.

5張憲芬，徐遠，李琨，等.自主呼吸試驗在機械通氣患者撤機中的應用效果〔J〕.中國實用醫刊，2010;37(2)：6-7.

6張久之,萬獻堯,吳向東.急性腦血管病機械通氣患者院內死亡的預后因素分析〔J〕.中國呼吸與危重監護雜志,2008;7(4):281-5.

7Coplin WM,Pierson DJ,Cooley KD,etal.Implications of extubation delay in brain-injured patients meeting standard weaning criteria〔J〕.Am J Respir Crit Care Med,2000;161(5):1530-6.

8洪峰，俞興群，李遠思，等.自主呼吸試驗在機械通氣撤機過程中指導價值的研究〔J〕.安微醫學，2011;32(3)：331-2.

9Caroleo S,Agnello F,Abdallah K,etal.Weaning from mechanical ventilation:an open issue〔J〕.Minerva Anesteiol,2007;73(7):417-27.

10林健濂，鄭則廣，鐘海波,等.呼吸中樞驅動增加時呼吸力學改變以及對吸氣開始信號的影響〔J〕.中國呼吸與危重監護雜志，2013;12(2)：141-5.

〔2014-12-09修回〕

(編輯安冉冉/曹夢園)

河南科技大學校基金(2011QN21)

張殿寶(1977-)，男，碩士，主治醫師，主要從事腫瘤患者救治研究。

張憲芬(1980-)，女，碩士，主治醫師，主要從事危重患者重癥監護研究。

R459

A

1005-9202(2016)15-3756-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.15.068