康復期精神分裂癥患者認知問題綜合干預遠期效果

韋德會　周慧民　江　濱　韋美群　韋　江

(河池市第四人民醫院，廣西　河池　547000)

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康復期精神分裂癥患者認知問題綜合干預遠期效果

韋德會周慧民江濱1韋美群韋江

(河池市第四人民醫院，廣西河池547000)

目的針對康復期精神分裂癥患者的認知問題，分析認知心理治療為主進行綜合干預的遠期效果。方法將符合ICD-10診斷標準的226例康復期精神分裂癥患者隨機分為干預組和對照組各113例；根據癥狀特點不同，將各組又分為以陰、陽性癥狀為主及陰陽性癥狀共存3組，進行相應的兩兩比較。對照組給予一般的精神衛生宣教及用藥指導，干預組采用以認知心理治療為主的綜合干預及認知心理治療。綜合干預包括精神衛生知識的宣教，支持系統建立、技能訓練、咨詢及隨訪。用陰性和陽性癥狀量表(PANSS)和社會功能缺陷篩查量表(SDSS)評估精神癥狀及社會功能；用威斯康星卡片檢驗(WCST)、韋克斯勒智力測定(WAIS-R)和自編韋氏認知自評量表(WCSS)分別評估患者的認知缺陷及認知歪曲。入組前和入組后1、2、4、8、12年各評定1次。結果各時點PANSS、SDSS、WCST、WAIS-R、WCSS干預組減分率顯著快于對照組；伴陽性癥狀效果好于陰陽性癥狀共存者，后者又好于伴陰性癥狀的患者；再就業率干預組也高于對照組，而復發率則對照組顯著高于干預組(P<0.05或P<0.01)。結論康復期精神分裂癥患者的干預應以改變患者的認知為重點，只有調動患者的主觀能動作用，干預效果才會長久。

康復期；精神分裂癥；認知心理治療

精神分裂癥是一組高復發性疾病，5年復發率高達80%以上〔1〕。疾病的復發與多方面因素有關，但最主要的原因是認知問題。Green等〔2〕研究發現，認知缺陷影響患者的康復、社會功能、就業及疾病的預后，其影響甚至比陰性癥狀、解體癥狀更突出。并認為第二代抗精神病藥對改善患者的認知功能作用有限。Addington等〔3〕對兩組精神分裂癥患者分別進行為期1年和2年的研究，發現患者的認知損害與陰性癥狀有關，而與陽性癥狀無關。國內研究則認為陽性癥狀也存在認知缺陷，只不過程度比陰性癥狀輕〔4〕。實際精神分裂癥患者康復后回歸社會困難，除與認知缺陷有關外，還受其他認知問題的影響，如“認知歪曲”。大多精神分裂癥患者都存在不同程度的認知歪曲，以伴陽性癥狀者較明顯。這些認知問題是造成患者回歸社會困難的主要原因。本研究旨在觀察康復期精神分裂癥患者認知問題綜合干預的遠期效果。

1　對象與方法

1.1對象樣本來源于本院治療的精神分裂癥患者226例。隨機分為干預組和對照組各113例。研究終結時，在剔出資料不全或脫落者，最后進入數據處理的干預組101例，對照組93例。入組時資料干預組/對照組為：平均年齡(31.92±7.14)/(32.31±6.84)歲；性別：男68/62例、女33/31例；病例(5.15±4.26)/(4.92±3.86)年；受教育程度：(8.74±3.65)/(8.59±4.61)年；精神分裂癥類型：偏執型37/34例、青春型11/10例、緊張型9/9例、單純型5/4列、未分化型(未定型)39/36例；伴主要的精神癥狀：以陰性癥狀為主33/30例、以陽癥狀為主42/38例、陰陽性癥狀共存26/25例；抗精神病藥使用方法：單用68/63例、聯用33/30例；日均用藥量(折合氯丙嗪量)：(213.18±31.46)/(211.67±32.51)mg。入組標準：均符合ICD-10診斷標準；急性期治療后，陰性和陽性癥狀量表(PANSS)減分率≥50%或總分≤60%，簡明精神病評定量表(BPRS)減分≥50%；排除軀體嚴重疾??；干預期間，至少有1名監護人對患者進行監護?；颊吆捅O護人都知情同意，并承諾配合研究。兩組一般情況、用藥種類、疾病分型及癥狀種類等無顯著差異(P>0.05)。

1.2干預措施兩組患者在使用抗精神病藥物不變的情況下，對照組僅給予一般的精神衛生宣教及用藥指導，干預組則在綜合干預的基礎上，重點矯正患者不合理的思維和信念，改變其不利的行為模式。具體方法：(1)綜合干預：①精神衛生知識宣教。講授精神疾病的發生、發展過程，掌握藥物治療的處置方法，提高患者對藥物治療的依從性。②家庭社會支持系統的建立。盡可能讓家庭和社會了解到精神病和高血壓、糖尿病等軀體疾病一樣，也應得到社會、家庭的理解、關懷和支持，積極地接納和幫助他們，不應受到歧視；③技能訓練：根據患者、家庭及當地的實際情況，對患者的各種生存技能，如日常生活、工作、學習、人際交往等有計劃地進行訓練；④咨詢和隨訪：采用面談或電話兩種形式。隨時解答或幫助患者解決遇到的問題。(2)認知心理治療〔5〕：分4階段，依次為：了解目前的困擾、情緒及行為是自己不合理的信念、看法和認知缺陷造成的；對自己不良情緒和行為等結果患者本身是有責任的；改變或放棄不合理信念；學習合理的觀念及接受理性的生活哲理，減少或避免不合理信念的影響。認知心理治療重點在解決以下4個問題：①對本身疾病的認知：首先讓患者認識到，患精神病和患其他疾病一樣，沒有什么“可恥”或“見不得人”之處；其次要知道精神病是一種高復發性疾病，需要藥物的長期維持治療。消除病恥感和提高服藥的依從性；②對社會歧視的正確認知：讓患者了解人們的價值觀是不一樣的，對精神病的歧視在所難免，這只不過是諸多負性社會現象之一，不必大驚小怪，患者應予理解性的接納；③對認知缺陷的了解：讓患者知道自己不主動、不善交往等很多與人不同之處，相當程度是由于自己存在認知缺陷造成，要改變這一現狀，以適應社會就設法改變，積極、主動地不斷學習或實踐；④對困難和挫折的認知：人人都會遭遇到困難和挫折，患者不應一味地怨天尤人，要學會從自身找原因，善于總結經驗或教訓，不畏艱難，只要努力，相信總會有成功或進步。對患者的每一點進步，治療者應予及時的肯定或鼓勵，提高其自信心。精神衛生的宣教、咨詢和隨訪及認知心理治療，前3個月每月2次，第4個月起每月1次，半年后視情況2～4個月1次不等。

1.3精神癥狀及社會功能評估采用PANSS和社會功能缺陷篩查量表(SDSS)，對患者的病情和社會功能進行評估，分別于干預前和干預后1、2、4、8、12年各評定1次。

1.4認知問題評估(1)認知缺陷評估：①威斯康星卡片測驗(WCST)分為52張卡片，包括4張刺激卡片和48張分類卡片。將不同顏色、形狀及數目的卡片展示于被試眼前，根據指示分類，連續10次分類無誤所需進行的實驗分數作為測評尺度。該測驗主要用以評價患者的工作記憶、靈活性及實行功能；②韋克斯勒智力測定(WAIS-R)：取其“數字廣度”分測驗，該分測驗分“順背數”和“倒背數”兩部分，測驗時，讓被試聽一串數字，然后讓被試按照主試所述順序或相反的順序復述剛聽到的數字序列。統計數字廣度的總分，正序分和逆序分，得分越高，表示其工作記憶能力越好。(2)認知歪曲評估：采用自編的“韋氏認知自評量表”(WCSS)評定：量表分“對疾病轉歸的認知”(6題)，“病恥感或對社會歧視的認知”(4題)，“對困難或挫折的認知”(5題)3部分，共15個條目。分4級評定：“0”是無或沒有、“1”是小部分時間有、“2”是相當多時間有、“3”是絕大部分或全部時間都有、“4”是工作人員評定。計算時，因子分為該因子各條目分數的總和，稱原始分；因子分總和乘以1.5為量表總分，即稱標準分。以總分高低評定認知歪曲的輕與重：“輕”15～35分、“中度”36～55分，≥56分為“重度”。效果評定分別于入組前、入組后1、2、4、8、12年各評定一次。

1.5統計學分析采用SPSS17.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗及方差分析。

2　結　果

2.1精神癥狀和社會功能干預前后比較入組時兩組PANSS、SDSS基線分無統計學差異(P>0.05)。干預后各個時點，干預組各量表的減分率均顯著快于對照組(P<0.05和P<0.01)，與國內文獻報道基本相符〔6，7〕。尤其是干預后8年內差異最明顯。見表1。

表1　兩組PANSS、SDSS各時點分值比較

與對照組比較：1)P<0.05，2)P<0.01

2.2各個時點疾病類型的WCST分值比較干預組各個時點的正確應答數逐漸增加，以前4年尤為明顯。而對照組僅在第1年有所提高外，第2年以后則呈逐漸下降趨勢。在持續錯誤數和非持續錯誤數方面，不論是伴陰性癥狀或伴陽性癥狀，還是陰陽性癥狀共存的各組，干預后研究組各時點分值呈逐漸降低，對照組僅在第一年有所降低，第二年以后呈逐漸升高趨勢，差異有統計學意義(P<0.05或0.01)，8年和12年的分值變化則不大，見表2。

表2　兩組WCST各個時點分值比較

2.3兩組認知歪曲比較各時點分值變化與認知缺陷情況相仿。干預后研究組WCSS分值在各時點逐漸降低，以干預后的4年內下降尤明顯，8和12年時則變化不大，而對照組除第一年有下降外，其余各時點分值基本都高于基線(P<0.01)，干預后兩組比較差異顯著(P<0.05,P<0.01)，見表3。

2.4兩組復發率和再就業率比較干預后各個階段，干預組的復發率顯著低于對照組(P<0.01)，而再就業率干預組則明顯高于對照組(P<0.01)，這結果似高于文獻資料〔6，7〕。見表4。干預后研究組中有21例至今病情一直未復發且社會適應良好。

表3　兩組WCSS各時點分值比較

表4　兩組復發率、再就業率比較〔n(%)〕

3　討　論

認知缺陷是影響患者社會功能康復和疾病預后的重要原因?；颊邔ι鐣牟贿m應問題可能由兩種因素構成：①既往資料研究到疾病本身存在的“認知缺陷”。②大多正常人都存在，尤其涉及個人利益時的“認知歪曲”。近年很多同道均致力解決精神分裂癥患者認知缺陷問題，為提高患者社會功能取得了成效。但大多研究都是針對認知缺陷進行的，以技能訓練為主的干預措施，而如何讓患者認識到自己存在“認知缺陷”和 “歪曲認知”，并讓其自覺地加以改善則研究較少。既往干預措施在相當程度上，患者多是處于被動實行狀態，其遠期效果能否保持不得而知。

精神分裂癥患者本身存在易罹病的個性〔8〕和認知缺陷問題，使其在進入社會及對待生活事件時，可能會出現不主動、不積極及對事物認知出現歪曲，如因對疾病認知的歪曲，出現服藥依從性差；患精神分裂癥而出現的病恥感；對他人歧視而出現的自卑感等。患者對造成以上問題的歸因方式，多是外在性或指向別人〔9〕。這種認知的歪曲，使患者行為缺乏主動性，無勇氣面對社會，自信心不足，完成角色任務困難，出現社會適應不良現象。要改變這一現象，不但要根據患者的具體情況進行技能訓練外，更重要的是糾正患者的歪曲認知或不良信念。本組通過認知心理治療，啟發患者認識到，自己社會適應困難是由于認知缺陷和認知歪曲及一些不良信念造成的，而不是事件本身。因困難、疾病等負面事件人人都遭遇，是無法避免的。既然現實改變不了，讓患者何不試著接受患病的現實，對他人歧視也予以理解性的接納等，在嘗試一種新的認知模式后，感受一下新舊模式給自己情緒帶來的變化有何不同，從中獲得啟迪。治療中，盡可能調動患者的主觀能動作用，鼓勵其自覺地、大膽地嘗試新認知、新的行為模式，并學會在實踐中不斷總結，逐漸地自我成長。讓患者懂得只要善于總結，不懈的努力，相信明天會更好。當患者取得每一點進步，都應及時地給予肯定，以提高其自信心。本研究效果高于文獻報道〔7，8〕，這可能與患者接受治療的主動性發生改變有關。本研究與精神分裂癥存在“神經發育不全”假說中認為陰性癥狀要重于陽性癥狀有一定關系。

1舒良.精神分裂癥防治指南〔M〕.北京：北京大學醫學出版社，2013：26.

2Green MF，Naechterlein KH.Should schizophrenia be treated as a neurocognitive disorder〔J〕?Schizophr Bull，1999；25：309-19.

3Addington J，Addington DE，Hatchinson JE.Neurocognition in early psychosis：a 2-year followup〔J〕.Schizophr Res，2001；49(1-2)：128.

4郝立峰，米昭紅，白學革，等.偏執型精神分裂癥患者治療前后選擇性注意的比較〔J〕.中華行為醫學與腦科學雜志，2010；19(11)：996-7.

5徐俊冕，季建林.認知心理治療〔M〕.貴陽：貴州教育出版社，1999：16.

6龔發金，魏波，胡斌，等.綜合干預對非慢性精神分裂癥患者預后的影響〔J〕.中國神經精神疾病雜志，2010;36(7):439-40.

7李益云，夏鎮南，米宏亮，等.認知矯正治療對精神分裂癥的影響〔J〕.臨床精神醫學,2011;21(1):15-7.

8韋德會，周慧民，梁劍輝，等.精神病患者一級親屬個性特征對照研究〔J〕.臨床心身疾病雜志,2012;18(1):45-9.

9Bentall RP，Corcoran R，Howard R，etal.Persecutory delusions：a review and theoretical integration〔J〕.Clin Psychol Rev,2001;21：1143-92.

〔2015-02-13修回〕

(編輯杜娟)

河池市軟科學研究課題項目(1378-4)

韋德會(1955-)，男，副主任醫師，主要從事臨床精神和心理學研究。

R749.3

A

1005-9202(2016)15-3782-04；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.15.082

1河池市衛生學校