重組人促紅細(xì)胞生成素治療前后慢性病貧血患者血清腫瘤壞死因子相關(guān)凋亡誘導(dǎo)配體水平測定及意義

韓曦瑤　劉立根　李　綱　孫麗華　詹其林

(復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院血液科，上海　200240)

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重組人促紅細(xì)胞生成素治療前后慢性病貧血患者血清腫瘤壞死因子相關(guān)凋亡誘導(dǎo)配體水平測定及意義

韓曦瑤劉立根1李綱1孫麗華2詹其林3

(復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院血液科，上海200240)

目的測定重組人促紅細(xì)胞生成素(EPO)治療前后慢性病貧血(ACD)患者血清腫瘤壞死因子相關(guān)的凋亡誘導(dǎo)配體(sTRAIL)水平，明確其與患者h(yuǎn)epcidin水平是否相關(guān)，探討血清sTRAIL與ACD發(fā)病機(jī)制的相關(guān)性。方法37例ACD患者按照病因分為慢性炎癥組19例及腫瘤組18例，測定其血清sTRAIL水平、hepcidin水平，后予EPO治療〔(3～6)萬U/w〕，血紅蛋白升至120 g/L停止治療，治療有效后再次測定患者血清sTRAIL水平、hepcidin水平，與治療前相比較，并行血清sTRAIL與hepcidin的相關(guān)性分析。 結(jié)果慢性炎癥組及腫瘤組治療前后血清sTRAIL差異顯著。ACD患者治療前后hepcidin比較差異顯著。兩組治療前及治療后血清sTRAIL與hepcidin相關(guān)性分析為正相關(guān)；兩組治療前血清sTRAIL、hepcidin差異無顯著性。 結(jié)論血清sTRAIL可能與ACD發(fā)病機(jī)制相關(guān)。

慢性病貧血；重組人促紅細(xì)胞生成素；血清腫瘤壞死因子相關(guān)凋亡誘導(dǎo)配體水平(sTRAIL)；hepcidin

慢性病貧血(ACD)發(fā)病機(jī)制主要是在升高的前炎癥因子白細(xì)胞介素(IL)-6的作用下,肝臟hepcidin升高,阻斷巨噬細(xì)胞鐵的釋放及小腸上皮細(xì)胞對鐵的吸收,使循環(huán)鐵減少,限制了鐵運(yùn)輸進(jìn)入紅細(xì)胞,導(dǎo)致貧血。紅細(xì)胞生成素(EPO)通過抑制hepcidin和前炎癥因子而改善貧血。腫瘤壞死因子(TNF)相關(guān)的凋亡誘導(dǎo)配體(TRAIL)是TNF 超家族成員之一。TRAIL與多種自身免疫性疾病、腫瘤的發(fā)病機(jī)制相關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道〔1〕，骨髓增生異常綜合征患者骨髓TRAIL表達(dá)增加或釋放增多，影響紅系祖細(xì)胞的形成，且與貧血的程度相關(guān)。血清sTRAIL與慢性病貧血是否相關(guān)，尚未見報(bào)道。本文通過測定EPO治療前后ACD患者血清sTRAIL與hepcidin水平變化，比較二者有無關(guān)聯(lián)，以明確血清sTRAIL與ACD發(fā)病機(jī)制是否相關(guān)。

1　資料與方法

1.1一般資料上海市第五人民醫(yī)院、上海市腫瘤醫(yī)院閔行分院、上海靜安區(qū)中心醫(yī)院、上海松江區(qū)中心醫(yī)院、上海青浦區(qū)中心醫(yī)院、上海金山區(qū)中心醫(yī)院2013年1月至2014年12月住院及門診病人37例，符合ACD診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕：①為正細(xì)胞正血紅蛋白性貧血，部分患者可表現(xiàn)為低血紅蛋白或小細(xì)胞性貧血。網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)常減少。②血清鐵及總鐵結(jié)合力均低于正常、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度正常或稍低于正常、血清鐵蛋白增高，轉(zhuǎn)鐵蛋白受體減少。同時(shí)患者血紅蛋白低于100 g/L，排除其他血液系統(tǒng)疾病所致貧血，未輸血治療。按照病因分為慢性炎癥組19例，男4例，女15例；平均年齡(67.66±13.68)歲及腫瘤組18例，男9例，女9例；平均年齡(63.89±12.19)歲；慢性炎癥組包括類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎6例、系統(tǒng)性紅斑狼瘡5例、慢性阻塞性肺病(COPD)6例、干燥綜合征1例，炎癥性腸病1例，腫瘤組包括肺癌5例、腸癌2例、宮頸癌、胃癌、前列腺癌各1例。乳腺癌4例、淋巴瘤5例，江川社區(qū)醫(yī)院及上海市第五人民醫(yī)院健康體檢者40例為正常對照組，男18例，女22例，平均年齡(61.22±14.36)歲。

1.2標(biāo)本采集采集EPO(商品名：益比奧，10 000 U/支，廠家：沈陽三生。)治療前凌晨空腹靜脈血，分離血清，進(jìn)行EPO水平測定。采集治療后2～4 w凌晨空腹靜脈血；分離血清，-20℃保存，進(jìn)行sTRAIL測定。

1.3血清sTRAIL及hepcidin采用ELISA法測定sTRAIL試劑盒購自AN Affymetrix company。EPO水平測定采用化學(xué)發(fā)光法，試劑購自西門子公司，測試儀器為DPC2000。

1.4治療兩組均使用益比奧治療，劑量10 000～20 000 U，3次/w，皮下注射或40 000 U 1次/w皮下注射；血紅蛋白升至120 g/L時(shí)停用。其他伴隨和支持治療：①EPO治療期間若合并缺鐵性貧血，加用靜脈注射蔗糖鐵。靜脈鐵劑，200 mg，1次/d；②其他對癥支持治療和不良反應(yīng)的對癥治療等。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和相關(guān)回歸分析。

2　結(jié)　果

2.1患者基線特征慢性炎癥組治療前血紅蛋白水平(81.26±11.67)g/L；治療前EPO水平(48.26±17.89)mIU/ml。腫瘤組治療前血紅蛋白水平(84.38±13.08)g/L；治療前EPO水平(243.35±51.78)mIU/ml。兩組治療前血紅蛋白水平、EPO水平差異無顯著性。

2.2患者鐵代謝指標(biāo)兩組血清鐵、鐵蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白受體、總鐵結(jié)合力、未飽合鐵結(jié)合力、鐵飽和度無顯著性差異。見表1。

2.3血清sTRAIL水平兩組治療前后血清sTRAIL差異顯著(P<0.05)。見表2。

2.4血清hepcidin水平慢性炎癥組治療前后hepcidin差異無顯著性，腫瘤組治療前后hepcidin差異有顯著性。見表2。

2.5血清sTRAIL與hepcidin的相關(guān)性分析慢性病貧血患者(不分組)治療前sTRAIL和hepcidin相關(guān)(r=-0.473，P=0.041)；治療后sTRAIL和hepcidin相關(guān)(r=0.487,P=0.034)。

表1　兩組鐵代謝指標(biāo)比較±s)

表2　各組治療前后sTRAIL、hepcidin水平比較

與治療前比較：1)P<0.05

3　討　論

ACD 患者肝臟hepcidin mRNA 表達(dá)受細(xì)菌內(nèi)毒素、細(xì)胞因子、低鐵血癥及各種炎性因子影響，從而使得hepcidin分泌量增加，hepcidin 通過抑制腸道鐵吸收及抑制單核巨噬細(xì)胞鐵釋放，導(dǎo)致 ACD 患者出現(xiàn)血清鐵降低、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度降低和正細(xì)胞正色素性貧血，隨著病程延長，體內(nèi)鐵不斷耗竭產(chǎn)生嚴(yán)重缺鐵癥狀，并最終發(fā)展為典型的ACD〔3〕。EPO通過與紅系造血祖細(xì)胞表面的特異性受體結(jié)合,促進(jìn)紅系祖細(xì)胞存活、增殖、分化和成熟,維持和增加循環(huán)中的紅細(xì)胞數(shù)量；可下調(diào)肝臟hepcidin 水平,改善鐵代謝。目前已有充分的證據(jù)表明，給予ACD 患者補(bǔ)充EPO 可使部分患者貧血癥狀得到改善〔4〕。

從人心肌cDNA文庫中克隆出來并命名。TRAIL 具有Ⅱ型跨膜蛋白結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，其細(xì)胞外部分可降解后形成sTRAIL,無跨膜區(qū)和胞質(zhì)區(qū),具有生物學(xué)活性。TNF及其受體家族在機(jī)體的各種炎癥或凋亡損傷中扮演重要角色。文獻(xiàn)報(bào)道〔5～8〕，血清sTRAIL與老年COPD 患者、系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者、銀屑病關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎患者發(fā)病相關(guān)，部分與疾病活動(dòng)相關(guān)。考慮sTRAIL 水平增高可能在自身免疫性疾病發(fā)病及在炎癥反應(yīng)中發(fā)揮一定作用。腫瘤相關(guān)性炎癥會(huì)加大釋放炎性細(xì)胞因子〔如TNF、IL-1、干擾素(IFN)-γ〕，上述因子不僅能夠抑制EPO的生成，而且能夠抑制儲存鐵的釋放和紅系祖細(xì)胞的增殖和分化。血清sTRAIL可能與腫瘤相關(guān)炎癥反應(yīng)有一定的相關(guān)性。

本研究提示血清sTRAIL可能與造血負(fù)調(diào)控相關(guān)，而EPO治療有效后這種負(fù)調(diào)控被糾正。檢測體內(nèi)hepcidin 水平可以用來鑒別ACD 和其他類型貧血，hepcidin與ACD的發(fā)生密切相關(guān)，提示血清sTRAIL可能與ACD發(fā)病機(jī)制相關(guān)。

1Campioni D,Secchiero P,Corallini F,etal.Evidence for a role of TNF-related apoptosis-inducing ligand(TRAIL)in the Anemia of Myelodysplastic Syndromes〔J〕.Am J Pathol,2005;166(2):557-63.

2Das Gupta A，Abbi A.High serum transferrin receptor level in anemia of chronic disorders indicates coexistent iron deficiency〔J〕.Am J Hematol，2003;72(3):158-61.

3Means RT Jr.Hepcidin and iron regulation in health and disease 〔J〕.Am J Med Sci，2013;345(1):57-60.

4陳金松，徐金格，張秋榮，等.血液病患者血清促紅細(xì)胞生成素含量測定對貧血治療臨床意義〔J〕.臨床研究，2011;8(30):42-4.

5Lub-de Hooqe MN,de Vries EG,de Jong S,etal.Soluble TRAIL concentrations are raised in patients with systemic lupus erythematosus〔J〕.Ann Rheum Dis,2005;64(6):854-8.

6Hofbauer L,Schoppet M,Christ M,etal.Tumor necrosis factor-related apotosis-inducing ligand and osteoprotegerin serum levels in psoriaticarthritis〔J〕.Rheumatology(Oxford),2006;45(10):1218-22.

7蘇虹,常微微,徐勝前，等.強(qiáng)直性脊柱炎患者Toll樣受體4表達(dá)和sTRAIL、TNF-α、IL-12 水平的研究〔J〕.臨床輸血與檢驗(yàn),2010;12(4)：302-5.

8楊中華，左永太.老年慢性阻塞性肺疾病血清腫瘤壞死因子相關(guān)凋亡誘導(dǎo)配體的檢測及意義〔J〕.中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2008;28(2)：45-6.

〔2015-01-19修回〕

(編輯苑云杰)

上海閔行區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)科研課題(No.2013MW14)；上海市第五人民醫(yī)院院級課題(No.2013WYYJ01)

劉立根(1965-)，男，教授，主要從事血液腫瘤發(fā)病機(jī)制與臨床轉(zhuǎn)化研究。

韓曦瑤(1977-)，女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事紅細(xì)胞疾病與血液系統(tǒng)腫瘤研究。

R56

A

1005-9202(2016)15-3795-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.15.088

1復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院閔行分院2上海市青浦中心醫(yī)院

3上海市金區(qū)中心醫(yī)院