老年肺炎的研究進展

范　建　范賢明

(西南醫科大學附屬醫院呼吸內二科，四川　瀘州　646000)

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老年肺炎的研究進展

范建范賢明

(西南醫科大學附屬醫院呼吸內二科，四川瀘州646000)

肺炎；炎癥標志物；誤吸

老年人疾病譜復雜，常合并一種或兩種以上基礎疾病，對診斷、治療、預防、經濟帶來極大挑戰。老年人肺炎的發病率與病死率極高，是全球老年人患病和死亡的重要原因之一。本文就近年老年肺炎的研究進展做一綜述。

1　老年肺炎的危險因素

1.1年齡隨著年齡的增加，機體對缺氧和高碳酸血癥的反應能力減弱，支氣管β腎上腺素受體、M膽堿能受體等反應性降低，肺泡壁彈性減弱，咳嗽發射減弱和黏液纖毛清除功能降低，肺通氣和換氣功能下降〔1,2〕，加之免疫衰老，呼吸道感染使體液免疫亢進，補體系統過度激活，炎性細胞因子過度分泌〔3,4〕，進一步使機體暴露在危險因素中，肺炎患病率和病死率比年輕患者明顯升高。

1.2并發癥慢性心血管疾病(心力衰竭、缺血性心臟病等)、慢性腎臟疾病、慢性肝臟疾病、慢性呼吸道疾病〔慢性阻塞性肺疾病(COPD)、支氣管哮喘等〕、腦血管疾病〔腦梗死、帕金森病(PD)、癡呆、多發性硬化等〕、代謝性疾病〔糖尿病(DM)等〕、腫瘤、不良生活方式(如吸煙、酗酒)及免疫抑制如自身免疫性疾病、接受類固醇治療、免疫抑制治療、生物治療、癌癥、器官移植；免疫功能不全如無脾或脾功能不全、自身免疫性疾病；人類免疫缺陷病毒(HIV)等使老年患者肺炎患病率和病死率明顯升高〔5〕。有研究指出血糖水平與老年人社區獲得性肺炎(CAP)不良后果無直接關聯，提示DM與老年肺炎的增加可能無關聯〔6〕。

1.3誤吸老年肺炎患者病情重，住院常需各種侵入性操作，如留置胃管、氣管插管、氣管切開，加上老年患者咳嗽反射減退、吞咽障礙及反流性食管炎等因素，特別是合并腦血管疾病的老年患者，胃內容物容易誤吸入下呼吸道，引起吸入性肺炎。其中，呼吸機相關性肺炎(VAP)發病率較高，可能與呼吸機的大量運用有關〔7〕。纖維支氣管鏡檢查、吸痰過程中，通過鼻腔、咽部及支氣管，易將致病菌帶入呼吸道，導致下呼吸道感染；在鼻飼過程中易發生反流，容易引起患者嗆咳導致流食吸入氣管內合并感染。吞咽困難也是老年肺炎發生的重要機制，常與腦卒中、癡呆、口腔衛生不良、合并多種慢性疾病有關，誤吸風險增加〔8〕。

1.4營養不良或低體重營養不良或低體重對于宿主反應和免疫功能的影響普遍被忽視。低蛋白血癥與吸入性肺炎合并急性呼吸衰竭機械通氣患者生存期長短有關，血漿白蛋白越低，存活期越短〔9〕。研究指出低白蛋白血癥組多器官功能障礙綜合征發生情況、住院時間、真菌感染率、病死率明顯高于正常白蛋白組，并隨著血清白蛋白水平逐漸降低呈遞增趨勢；且低白蛋白組VAP發生率明顯增高，治療時間長，隨著白蛋白下降VAP出現時間提前〔10〕。低白蛋白血癥可能是老年肺炎發生的獨立高危因素。

2　老年肺炎的臨床特點、病情評估工具、治療及預防

2.1臨床表現常見肺炎臨床表現有咳嗽、咳痰或咳膿痰、發熱、胸痛等呼吸道癥狀和查體發現肺實變體征，但老年患者常因合并其他疾病，臨床表現缺乏特異性，精神狀態改變、呼吸急促或心動過速、體重下降、原有疾病的惡化或新陳代謝紊亂等常是老年肺炎的重要提示〔16〕。胸悶、氣促、消化道癥狀、精神狀態改變、多臟器功能損害、低蛋白血癥、肺部濕性啰音發生率高，發熱、胸痛的發生率反而較低。因老年常合并基礎疾病，如慢性呼吸道疾病、心血管疾病、腦血管疾病等，其肺炎可能表現為原有基礎疾病病情加重。

2.2病原菌特點老年患者因其高齡、合并基礎疾病、特殊的免疫狀態、接受侵入性操作、長期使用抗生素或激素、反復住院等因素，感染機會增加，病原學分布復雜。肺炎鏈球菌一直是CAP最常見病原體，但由于近年來檢測方法的改進，非典型病原體，主要為肺炎支原體、嗜肺軍團菌、肺炎衣原體，在CAP中的作用逐漸被人們認識，檢出率有所提高。有研究指出，肺炎支原體為最常見病原體，超過肺炎鏈球菌等其他病原體；同時發現以細菌混合非典型病原體感染為常見，特別是混合肺炎支原體感染；在分析年齡相關的病原體感染時發現肺炎支原體感染以≤50歲和無基礎疾病的患者多見〔17〕。在醫院獲得性肺炎(HAP)中，仍以革蘭陰性桿菌為主。銅綠假單胞菌是院內感染的主要致病菌之一；鮑曼不動桿菌檢出率逐年上升，成為HAP重要的致病菌〔12〕。老年人真菌感染不容忽視，從感染菌種看，老年患者受到隱球菌和曲霉菌的感染比例高于年輕患者。但白色念珠菌仍是老年真菌感染的主要致病菌，且感染率逐年升高〔18〕。

2.3炎癥標志物臨床多以C-反應蛋白(CRP)、白細胞總數和中性粒細胞計數增高，指導臨床抗生素的應用，但對于嚴重感染或免疫功能障礙患者，可出現其降低或正常的現象；且除細菌感染外，病毒感染、急性排斥反應及手術等均可引起CRP升高，造成傳統炎性指標對指導臨床抗菌藥物的運用有所局限。降鈣素原(PCT)在鑒別感染方面，特別是膿毒癥的早期診斷方面，具有較高的特異性和敏感性。對全身炎癥反應綜合征患者PCT的監測發現，血清PCT有助于早期發現膿毒癥，對PCT進行動態監測可評估病情嚴重程度和判斷療效〔19〕。相關研究也支持PCT對膿毒癥的診斷更有意義。在老年CAP患者中，動態監測乳酸含量可及時發現感染嚴重程度，及時評估病情和預后，對指導臨床用藥有一定作用。

2.4影像學改變影像學改變在老年肺炎的診斷、治療中至關重要。我國社區獲得性肺炎診斷和治療指南中，胸部X線檢查結果是CAP診斷重要依據之一，其改變也可作為病情監測及預后的指標，某些病原菌感染的胸部改變有一定的特異性，但大部分改變缺乏特異性，尤其是老年患者病情較年輕患者復雜，往往同時存在多種病原體感染，需結合臨床綜合分析。

2.5臨床病情評估工具Córcoles等〔20〕研究表明，英國胸科協會肺炎嚴重度評估標準(CURB-65)修訂版(CRB-65)在評估老年CAP患者死亡風險方面可接受能力強，隨著評分的增加，老年CAP患者死亡率隨之增加。CRB-65在預測評價住院30 d的老年CAP患者死亡率方面與肺炎嚴重度指數(PSI)有相同的準確性〔21〕。但PSI更多考慮患者基礎疾病與年齡的重要性，且評分條目有20種，不適用于門診病人病情評估，而CURB-65相對簡單得多。我國CAP病情評估標準與PSI比較研究指出，PSI有較高的特異性，但敏感性較低，它將較多患者劃入低危或中危組，容易忽視嚴重病例，而我國標準敏感度較高，但特異度較低，它將大部分病例劃入高危組，增加了患者的經濟負擔〔22〕。有研究建議聯合運用CURB-65評分與PSI更有助于評估病情和療效〔23〕。

2.6治療由于老年患者及老年肺炎的特殊性，在臨床治療時應該全方位考慮各種因素對治療的影響，早期、足量、有針對性兼顧老年人器官功能減退用藥。重視臨床病情評估，盡可能了解病情變化、預后、轉歸情況，早期發現、早期治療及預防不良事件的發生，減少老年患者肺炎再住院率、發病率和病死率。推薦老年肺炎患者采用降階梯治療，即開始即選用抗菌活性強的廣譜抗生素盡量覆蓋所有可能病原體，迅速控制病情，防止惡化。注意基礎疾病的治療，加強營養支持，必要時可予腸外營養支持，適當給予免疫增強藥物提高免疫力，監測藥物不良反應、胃腸道不良反應、肝腎功能變化及并發癥的防治；指導患者正確有效的咳痰方法，采取適宜的氣道霧化或濕化措施，特別是需要長期吸入激素治療者，應加強口腔護理，預防真菌感染；對于長期臥床者經常翻身、拍背，尤其是中樞神經系統疾病的老年肺炎患者，防止誤吸、預防壓力性潰瘍的發生，避免感染加重。

2.7肺炎疫苗為預防老年肺炎，也可采取接種肺炎球菌多糖疫苗(PPV)和流感疫苗的方法，但疫苗的接種受人口、生活方式、社會支持等多因素影響，降低了接種率，且預防效果可能隨著年齡的增加及合并慢性疾病減弱，可能需要不斷開發新的疫苗，進一步研究免疫衰老的基本機制，適宜的疫苗接種策略，才能有益于減少老年肺炎患者的死亡〔24,25〕。

綜上，老年患者疾病譜復雜，肺炎風險因素眾多，臨床表現不典型，臨床醫師應樹立全局觀點，重視臨床病情評估，熟悉老年人抗菌藥物的藥物動力學特點和不良反應，加強臨床病情、藥物不良反應、藥物療效、病原體監測，及時調整治療方案，掌握合理療程，重視營養支持等。

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〔2015-03-24修回〕

(編輯王一涵)

范賢明(1969-)，男，博士，教授，碩士生導師，主要從事呼吸危重癥及間質性肺疾病的基礎與臨床研究。

范建(1988-)，男，在讀碩士，主要從事呼吸系統疾病研究。

R563.1

A

1005-9202(2016)15-3859-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.15.116