老年肺炎的研究進(jìn)展

范　建　范賢明

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)二科，四川　瀘州　646000)

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老年肺炎的研究進(jìn)展

范建范賢明

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)二科，四川瀘州646000)

肺炎；炎癥標(biāo)志物；誤吸

老年人疾病譜復(fù)雜，常合并一種或兩種以上基礎(chǔ)疾病，對(duì)診斷、治療、預(yù)防、經(jīng)濟(jì)帶來(lái)極大挑戰(zhàn)。老年人肺炎的發(fā)病率與病死率極高，是全球老年人患病和死亡的重要原因之一。本文就近年老年肺炎的研究進(jìn)展做一綜述。

1　老年肺炎的危險(xiǎn)因素

1.1年齡隨著年齡的增加，機(jī)體對(duì)缺氧和高碳酸血癥的反應(yīng)能力減弱，支氣管β腎上腺素受體、M膽堿能受體等反應(yīng)性降低，肺泡壁彈性減弱，咳嗽發(fā)射減弱和黏液纖毛清除功能降低，肺通氣和換氣功能下降〔1,2〕，加之免疫衰老，呼吸道感染使體液免疫亢進(jìn)，補(bǔ)體系統(tǒng)過(guò)度激活，炎性細(xì)胞因子過(guò)度分泌〔3,4〕，進(jìn)一步使機(jī)體暴露在危險(xiǎn)因素中，肺炎患病率和病死率比年輕患者明顯升高。

1.2并發(fā)癥慢性心血管疾病(心力衰竭、缺血性心臟病等)、慢性腎臟疾病、慢性肝臟疾病、慢性呼吸道疾病〔慢性阻塞性肺疾病(COPD)、支氣管哮喘等〕、腦血管疾病〔腦梗死、帕金森病(PD)、癡呆、多發(fā)性硬化等〕、代謝性疾病〔糖尿病(DM)等〕、腫瘤、不良生活方式(如吸煙、酗酒)及免疫抑制如自身免疫性疾病、接受類固醇治療、免疫抑制治療、生物治療、癌癥、器官移植；免疫功能不全如無(wú)脾或脾功能不全、自身免疫性疾病；人類免疫缺陷病毒(HIV)等使老年患者肺炎患病率和病死率明顯升高〔5〕。有研究指出血糖水平與老年人社區(qū)獲得性肺炎(CAP)不良后果無(wú)直接關(guān)聯(lián)，提示DM與老年肺炎的增加可能無(wú)關(guān)聯(lián)〔6〕。

1.3誤吸老年肺炎患者病情重，住院常需各種侵入性操作，如留置胃管、氣管插管、氣管切開(kāi)，加上老年患者咳嗽反射減退、吞咽障礙及反流性食管炎等因素，特別是合并腦血管疾病的老年患者，胃內(nèi)容物容易誤吸入下呼吸道，引起吸入性肺炎。其中，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)病率較高，可能與呼吸機(jī)的大量運(yùn)用有關(guān)〔7〕。纖維支氣管鏡檢查、吸痰過(guò)程中，通過(guò)鼻腔、咽部及支氣管，易將致病菌帶入呼吸道，導(dǎo)致下呼吸道感染；在鼻飼過(guò)程中易發(fā)生反流，容易引起患者嗆咳導(dǎo)致流食吸入氣管內(nèi)合并感染。吞咽困難也是老年肺炎發(fā)生的重要機(jī)制，常與腦卒中、癡呆、口腔衛(wèi)生不良、合并多種慢性疾病有關(guān)，誤吸風(fēng)險(xiǎn)增加〔8〕。

1.4營(yíng)養(yǎng)不良或低體重營(yíng)養(yǎng)不良或低體重對(duì)于宿主反應(yīng)和免疫功能的影響普遍被忽視。低蛋白血癥與吸入性肺炎合并急性呼吸衰竭機(jī)械通氣患者生存期長(zhǎng)短有關(guān)，血漿白蛋白越低，存活期越短〔9〕。研究指出低白蛋白血癥組多器官功能障礙綜合征發(fā)生情況、住院時(shí)間、真菌感染率、病死率明顯高于正常白蛋白組，并隨著血清白蛋白水平逐漸降低呈遞增趨勢(shì)；且低白蛋白組VAP發(fā)生率明顯增高，治療時(shí)間長(zhǎng)，隨著白蛋白下降VAP出現(xiàn)時(shí)間提前〔10〕。低白蛋白血癥可能是老年肺炎發(fā)生的獨(dú)立高危因素。

2　老年肺炎的臨床特點(diǎn)、病情評(píng)估工具、治療及預(yù)防

2.1臨床表現(xiàn)常見(jiàn)肺炎臨床表現(xiàn)有咳嗽、咳痰或咳膿痰、發(fā)熱、胸痛等呼吸道癥狀和查體發(fā)現(xiàn)肺實(shí)變體征，但老年患者常因合并其他疾病，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，精神狀態(tài)改變、呼吸急促或心動(dòng)過(guò)速、體重下降、原有疾病的惡化或新陳代謝紊亂等常是老年肺炎的重要提示〔16〕。胸悶、氣促、消化道癥狀、精神狀態(tài)改變、多臟器功能損害、低蛋白血癥、肺部濕性啰音發(fā)生率高，發(fā)熱、胸痛的發(fā)生率反而較低。因老年常合并基礎(chǔ)疾病，如慢性呼吸道疾病、心血管疾病、腦血管疾病等，其肺炎可能表現(xiàn)為原有基礎(chǔ)疾病病情加重。

2.2病原菌特點(diǎn)老年患者因其高齡、合并基礎(chǔ)疾病、特殊的免疫狀態(tài)、接受侵入性操作、長(zhǎng)期使用抗生素或激素、反復(fù)住院等因素，感染機(jī)會(huì)增加，病原學(xué)分布復(fù)雜。肺炎鏈球菌一直是CAP最常見(jiàn)病原體，但由于近年來(lái)檢測(cè)方法的改進(jìn)，非典型病原體，主要為肺炎支原體、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎衣原體，在CAP中的作用逐漸被人們認(rèn)識(shí)，檢出率有所提高。有研究指出，肺炎支原體為最常見(jiàn)病原體，超過(guò)肺炎鏈球菌等其他病原體；同時(shí)發(fā)現(xiàn)以細(xì)菌混合非典型病原體感染為常見(jiàn)，特別是混合肺炎支原體感染；在分析年齡相關(guān)的病原體感染時(shí)發(fā)現(xiàn)肺炎支原體感染以≤50歲和無(wú)基礎(chǔ)疾病的患者多見(jiàn)〔17〕。在醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)中，仍以革蘭陰性桿菌為主。銅綠假單胞菌是院內(nèi)感染的主要致病菌之一；鮑曼不動(dòng)桿菌檢出率逐年上升，成為HAP重要的致病菌〔12〕。老年人真菌感染不容忽視，從感染菌種看，老年患者受到隱球菌和曲霉菌的感染比例高于年輕患者。但白色念珠菌仍是老年真菌感染的主要致病菌，且感染率逐年升高〔18〕。

2.3炎癥標(biāo)志物臨床多以C-反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，指導(dǎo)臨床抗生素的應(yīng)用，但對(duì)于嚴(yán)重感染或免疫功能障礙患者，可出現(xiàn)其降低或正常的現(xiàn)象；且除細(xì)菌感染外，病毒感染、急性排斥反應(yīng)及手術(shù)等均可引起CRP升高，造成傳統(tǒng)炎性指標(biāo)對(duì)指導(dǎo)臨床抗菌藥物的運(yùn)用有所局限。降鈣素原(PCT)在鑒別感染方面，特別是膿毒癥的早期診斷方面，具有較高的特異性和敏感性。對(duì)全身炎癥反應(yīng)綜合征患者PCT的監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，血清PCT有助于早期發(fā)現(xiàn)膿毒癥，對(duì)PCT進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可評(píng)估病情嚴(yán)重程度和判斷療效〔19〕。相關(guān)研究也支持PCT對(duì)膿毒癥的診斷更有意義。在老年CAP患者中，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)乳酸含量可及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染嚴(yán)重程度，及時(shí)評(píng)估病情和預(yù)后，對(duì)指導(dǎo)臨床用藥有一定作用。

2.4影像學(xué)改變影像學(xué)改變?cè)诶夏攴窝椎脑\斷、治療中至關(guān)重要。我國(guó)社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南中，胸部X線檢查結(jié)果是CAP診斷重要依據(jù)之一，其改變也可作為病情監(jiān)測(cè)及預(yù)后的指標(biāo)，某些病原菌感染的胸部改變有一定的特異性，但大部分改變?nèi)狈μ禺愋裕绕涫抢夏昊颊卟∏檩^年輕患者復(fù)雜，往往同時(shí)存在多種病原體感染，需結(jié)合臨床綜合分析。

2.5臨床病情評(píng)估工具Córcoles等〔20〕研究表明，英國(guó)胸科協(xié)會(huì)肺炎嚴(yán)重度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)(CURB-65)修訂版(CRB-65)在評(píng)估老年CAP患者死亡風(fēng)險(xiǎn)方面可接受能力強(qiáng)，隨著評(píng)分的增加，老年CAP患者死亡率隨之增加。CRB-65在預(yù)測(cè)評(píng)價(jià)住院30 d的老年CAP患者死亡率方面與肺炎嚴(yán)重度指數(shù)(PSI)有相同的準(zhǔn)確性〔21〕。但PSI更多考慮患者基礎(chǔ)疾病與年齡的重要性，且評(píng)分條目有20種，不適用于門診病人病情評(píng)估，而CURB-65相對(duì)簡(jiǎn)單得多。我國(guó)CAP病情評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與PSI比較研究指出，PSI有較高的特異性，但敏感性較低，它將較多患者劃入低危或中危組，容易忽視嚴(yán)重病例，而我國(guó)標(biāo)準(zhǔn)敏感度較高，但特異度較低，它將大部分病例劃入高危組，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)〔22〕。有研究建議聯(lián)合運(yùn)用CURB-65評(píng)分與PSI更有助于評(píng)估病情和療效〔23〕。

2.6治療由于老年患者及老年肺炎的特殊性，在臨床治療時(shí)應(yīng)該全方位考慮各種因素對(duì)治療的影響，早期、足量、有針對(duì)性兼顧老年人器官功能減退用藥。重視臨床病情評(píng)估，盡可能了解病情變化、預(yù)后、轉(zhuǎn)歸情況，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療及預(yù)防不良事件的發(fā)生，減少老年患者肺炎再住院率、發(fā)病率和病死率。推薦老年肺炎患者采用降階梯治療，即開(kāi)始即選用抗菌活性強(qiáng)的廣譜抗生素盡量覆蓋所有可能病原體，迅速控制病情，防止惡化。注意基礎(chǔ)疾病的治療，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，必要時(shí)可予腸外營(yíng)養(yǎng)支持，適當(dāng)給予免疫增強(qiáng)藥物提高免疫力，監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)、胃腸道不良反應(yīng)、肝腎功能變化及并發(fā)癥的防治；指導(dǎo)患者正確有效的咳痰方法，采取適宜的氣道霧化或濕化措施，特別是需要長(zhǎng)期吸入激素治療者，應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理，預(yù)防真菌感染；對(duì)于長(zhǎng)期臥床者經(jīng)常翻身、拍背，尤其是中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的老年肺炎患者，防止誤吸、預(yù)防壓力性潰瘍的發(fā)生，避免感染加重。

2.7肺炎疫苗為預(yù)防老年肺炎，也可采取接種肺炎球菌多糖疫苗(PPV)和流感疫苗的方法，但疫苗的接種受人口、生活方式、社會(huì)支持等多因素影響，降低了接種率，且預(yù)防效果可能隨著年齡的增加及合并慢性疾病減弱，可能需要不斷開(kāi)發(fā)新的疫苗，進(jìn)一步研究免疫衰老的基本機(jī)制，適宜的疫苗接種策略，才能有益于減少老年肺炎患者的死亡〔24,25〕。

綜上，老年患者疾病譜復(fù)雜，肺炎風(fēng)險(xiǎn)因素眾多，臨床表現(xiàn)不典型，臨床醫(yī)師應(yīng)樹(shù)立全局觀點(diǎn)，重視臨床病情評(píng)估，熟悉老年人抗菌藥物的藥物動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)和不良反應(yīng)，加強(qiáng)臨床病情、藥物不良反應(yīng)、藥物療效、病原體監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整治療方案，掌握合理療程，重視營(yíng)養(yǎng)支持等。

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〔2015-03-24修回〕

(編輯王一涵)

范賢明(1969-)，男，博士，教授，碩士生導(dǎo)師，主要從事呼吸危重癥及間質(zhì)性肺疾病的基礎(chǔ)與臨床研究。

范建(1988-)，男，在讀碩士，主要從事呼吸系統(tǒng)疾病研究。

R563.1

A

1005-9202(2016)15-3859-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.15.116