超聲引導神經阻滯聯合喉罩全身麻醉用于脛骨骨折手術效果觀察

沈榮榮，劉志林，楊鑫，王浩杰

超聲引導神經阻滯聯合喉罩全身麻醉用于脛骨骨折手術效果觀察

沈榮榮，劉志林，楊鑫，王浩杰

目的探討超聲引導腘窩入路坐骨神經阻滯聯合喉罩全身麻醉用于脛骨骨折手術的臨床效果。方法將80例脛骨骨折手術患者隨機分為喉罩全身麻醉組（A組）和超聲引導神經阻滯聯合喉罩全身麻醉組（B組），各40例。記錄兩組患者術前（T1）、術畢（T2）、拔管后即刻（T3）、拔管后10 min（T4）的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）及術中瑞芬太尼使用量，術前、術后0.5、2、4、8、16及24h疼痛視覺模擬評分（VAS），術畢24hPCIA情況及鎮痛滿意評分。結果A組T3、T4的HR、MAP及瑞芬太尼使用量明顯高于B組（均＜0.05）；A組術后各時段VAS評分明顯高于B組（均＜0.05）；A組患者PCIA按壓次數、惡心嘔吐發生率明顯高于B組（均＜0.05），PCIA剩余量、鎮痛滿意評分明顯低于B組（均＜0.05）。結論超聲引導腘窩入路坐骨神經阻滯聯合喉罩全身麻醉用于脛骨骨折手術，具有麻醉效果確切、并發癥少、安全性高及鎮痛滿意度好的特點，有利于患者早期康復，適合臨床推廣應用。

下肢骨折；全身麻醉；超聲引導；喉罩

脛骨骨折手術是常見手術類型，患者術前普遍存在患肢劇烈疼痛、被動體位及焦慮、恐懼心理，對術中與術后鎮痛要求迫切。傳統的麻醉鎮痛方法因其各自固有缺陷，無法完全滿足患者需求，聯合麻醉是解決此類問題的途徑之一［1］。本研究擬探討超聲引導腘窩入路坐骨神經阻滯聯合喉罩全身麻醉用于脛骨骨折手術的效果，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2015年1—6月浙江省余姚市人民醫院收治的單側脛骨骨折手術患者80例，ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級。其中男43例，女37例；年齡19～72歲；體質量指數（BMI）18～28kg/m2。均排除嚴重心血管疾病、局部麻醉藥過敏、外周神經損傷或病變患者。本研究取得醫院倫理委員會和患者及家屬知情同意。采用隨機數字表法將80例患者分為喉罩全身麻醉組（A組）和超聲引導神經阻滯聯合喉罩全身麻醉組（B組），各40例。

1.2麻醉方法兩組術前宣教疼痛視覺模擬評分法（VAS）和電子靜脈自控式鎮痛泵（PCIA）使用辦法。入室后建立外周靜脈通道，監測心電圖（ECG）、心率（HR）、血壓（BP）、血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）、腦電雙頻指數（BIS值），生命體征穩定5 min后的測量值作為基礎值（T1）。A組行喉罩全身麻醉：順序推注咪唑安定0.02mg/kg、舒芬太尼0.4 g/kg、丙泊酚1.5 mg/kg及順式阿曲庫銨0.2 mg/kg。面罩“去氮給氧”，待患者意識消失、下頜松弛置入喉罩行機控呼吸，開始手術。B組在全身麻醉誘導后，墊高患肢，碘伏常規消毒腘窩處；使用便攜式超聲儀器（SonoSite公司）高頻探頭（6～13 MHz，涂擦超聲膠后無菌手套包裹）掃描腘窩處找到腘動靜脈、脛神經、腓總神經等解剖結構，實時觀察神經走形沿著大腿后側向臀部掃描，在距離腘窩橫紋約8cm處觀察到未分叉的坐骨神經，固定探頭，利用神經刺激儀針（Braun公司），采用平面內技術將0.375％羅哌卡因20ml充分包裹在神經外膜周圍，拔針后用無菌小敷貼覆蓋穿刺點；超聲引導神經阻滯由同一位資深麻醉醫師完成。

兩組患者術前10 min均予帕瑞昔布鈉40 mg靜脈注射。術中維持采用靜吸復合麻醉：丙泊酚5 mg·kg―1·h―1持續泵注至術前10 min，瑞芬太尼5～25 g·kg―1·h―1持續泵注至術畢，七氟醚1.0L/min濃度維持至術前30 min。術中BIS值維持在40～60，必要時給予血管活性藥物。術畢自主呼吸恢復，意識清醒拔出喉罩。拔管后即刻給予電子靜脈自控鎮痛泵（江蘇人先醫療科技有限公司，舒芬太尼50 g+地佐辛10 mg+托烷司瓊注射液8mg共100ml，3ml/h泵注，首次劑量及PCA量1.5ml，鎖定時間15min）。

1.3觀察指標（1）記錄兩組患者術前（T1）、術畢（T2）、拔管后即刻（T3）、拔管后10min（T4）的HR、平均動脈壓（MAP）及術中瑞芬太尼使用量；（2）記錄術前，術后0.5、2、4、8、16及24hVAS評分；（3）術后24 h隨訪：記錄PCIA按壓次數及剩余藥量，惡心嘔吐發生率、呼吸抑制發生率；記錄患者鎮痛滿意度評分；記錄患肢感覺、運動恢復情況，穿刺部位血腫情況。

1.4統計方法數據采用SPSS 16.0軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，采用檢驗；計數資料采用2檢驗。＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1一般資料比較兩組性別比、年齡、BMI及手術時間差異均無統計學意義（2=0.45，=0.79、0.92、1.07，均＞0.05），見表1。

2.2瑞芬太尼使用量、HR及MAP值比較A組瑞芬太尼使用量為（20.3±2.7）ml，B組為（5.7±4.6）ml，差異有統計學意義（=17.31，＜0.05）。A組T3、T4的HR、MAP明顯高于T1，差異均有統計學意義（≥3.47，均＜0.05）。A組T3、T4的HR、MAP均高于B組，差異均有統計學意義（≥4.25，均＜0.05）。見表2。

2.3各時段VAS評分比較A組術后0.5及2hVAS評分明顯高于術前（≥2.57，均＜0.05），B組術后各時段VAS評分明顯均低于術前（≥3.57，均＜0.05）。A組術后各時段VAS評分明顯高于B組（≥4.31，均＜0.05）。見表3。

2.4術后24 hPCIA情況及鎮痛滿意評分比較A組PCIA按壓次數、惡心嘔吐發生率明顯高于B組，PCIA剩余量、鎮痛滿意評分明顯低于B組，差異均有統計學意義（≥7.43，2=7.80，均＜0.05）。兩組患者均無一例SpO2＜90％。見表4。兩組患者術后24 h患肢感覺、肌力恢復均良好，無一例穿刺部位發生血腫。

3　討論

脛骨骨折圍術期疼痛會促進兒茶酚胺、醛固酮類激素及一系列炎癥介質、細胞因子釋放，表現為血壓升高、HR加快、心律失常、水鈉儲留及惡心嘔吐等反應，不利于患者術后康復［2］。如何完善手術麻醉和術后鎮痛成為亟需解決的問題。傳統最常用的椎管內麻醉雖能提供完善的鎮痛，但存在穿刺體位要求較高、術后抗凝治療受限、尿潴留發生率較高及抗感染護理要求繁瑣等缺陷。有研究報道［3］，選擇神經阻滯聯合喉罩全身麻醉優勢明顯，通過有效阻斷手術區域傷害性刺激向交感神經低級中樞的傳導，充分抑制大腦皮層邊緣系統和下丘腦對大腦皮層的投射，穩定血流動力學，降低術后肺部感染、肺不張及切口感染等并發癥。

坐骨神經支配下肢膝關節以下除小腿內側及足內側部分，理論上阻滯坐骨神經可完成脛骨手術。腘窩處坐骨神經位置表淺，解剖標識明顯，且不易卡壓，是神經阻滯的理想部位［4］。隨著可視化技術的發展，超聲引導神經阻滯通過實時觀察目標神經和穿刺針的位置避免傳統盲目操作帶來的定位不準、血管神經受損等并發癥，又免除了神經刺激儀的電流刺激。且可觀察到局部麻醉藥包繞神經及擴散范圍，大大提高神經阻滯成功率，縮短局部麻醉藥起效時間，并且減少用藥量［5］。

超聲引導神經阻滯無需尋找異感或觀察肌肉抽搐，選擇在全身麻醉誘導后進行，避免患肢搬動引發的疼痛加劇，完全消除患者的恐懼心理［6］。聯合喉罩全身麻醉，盡量減輕咽喉部導管刺激，可完全消除止血帶不適和穿刺時疼痛，彌補術中神經阻滯的不足。本研究中B組患者拔管后生命體征平穩，術中瑞芬太尼使用量明顯降低，充分說明超聲引導腘窩坐骨神經阻滯麻醉效果確切，血流動力學穩定且可減少術中阿片類鎮痛藥物用量；術后各時段VAS評分明顯降低，PICA按壓次數明顯減少，剩余藥量明顯增多說明羅哌卡因包裹坐骨神經阻滯鎮痛維持時間較長，充分彌補了靜脈鎮痛的不足，同時降低了鎮痛泵用藥量及相關惡心嘔吐的發生率，與趙霖霖等［7］的研究一致。術后隨訪患肢無相關穿刺并發癥，感覺、肌力恢復良好，患者足部能夠背屈和跖屈，說明超聲引導神經阻滯安全可靠。

表1　兩組一般情況比較

表2　兩組瑞芬太尼使用量、HR及MAP值比較

表3　兩組各時段VAS評分分

表4　兩組術后24 h PCIA情況及鎮痛滿意評分

綜上所述，超聲引導腘窩入路坐骨神經阻滯聯合喉罩全身麻醉用于脛骨骨折手術，具有麻醉效果確切、并發癥少、安全性高及鎮痛滿意度高的特點，且可充分減少PCIA使用量，有利于患者早期康復，適合臨床推廣應用。

［1］張云慧，顧新宇，季永，等.超聲引導神經阻滯復合全身麻醉在脛骨骨折手術中的應用［J］.臨床麻醉學雜志，2015，31（3）：228-230.

［2］ChellyJE，Ben-David B，Williams BA，et al.Anesthesia and postoperative analgesia：outcomes following orthopedic surgery ［J］.Orthopedics，2003，26（8）：865-871.

［3］賀雅琳，丁志剛，梁華.外周神經阻滯聯合靜脈快通道麻醉在高齡下肢骨科手術中的應用［J］.實用醫學雜志，2013，29（6）：935-937.

［4］CreechC，MeyrAJ.Techniques of popliteal nerve regional anesthesia［J］.J Foot Ankle Surg，2013，52（5）：681-685.

［5］Marhofer P，Greher M，Kapral S.Ultrasoundguidanceinregional anaesthesia［J］. Br J Anaesth，2005，94（1）：7-17.

［6］FaragE，AtimA，GhoshR，etal.Comparison of three techniques for ultrasound-guided femoralnervecatheterinsertion：arandomized，blinded trial［J］.Anesthesiology，2014，121 （2）：239-248.

［7］趙霖霖，王愛忠，江偉.超聲引導下肢神經阻滯聯合喉罩下全麻用于全膝關節置換術的效果［J］.中華麻醉學雜志，2011，31 （2）：150-153.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.08.060

R614

A

1671-0800（2016）08-1091-03

2015-11-20

（本文編輯：鐘美春）

余姚市人民醫院科研項目（2015YA14）

315400浙江省余姚，余姚市人民醫院

沈榮榮，Email：664728644@qq.com