上海市475例宮頸鱗狀上皮內病變患者HPV型別分布狀況分析

朱彩英　刁雯靜　汪　清　隋　龍

(復旦大學附屬婦產科醫院宮頸疾病診療中心　上海　200011)

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上海市475例宮頸鱗狀上皮內病變患者HPV型別分布狀況分析

朱彩英刁雯靜汪清隋龍△

(復旦大學附屬婦產科醫院宮頸疾病診療中心上海200011)

目的探討上海市475例宮頸病變患者中的高危型(high-risk,HR)人乳頭瘤病毒(human papillomavirus,HPV)型別分布狀況。方法對475例宮頸鱗狀上皮內病變患者進行HR-HPV分型檢測。 結果宮頸低度鱗狀上皮內病變(low-grade squamous intraepithelial lesion,LSIL)中HR-HPV感染率為82.6%,宮頸高度鱗狀上皮內病變(high-grade squamous intraepithelial lesion,HSIL)中HR-HPV感染率為93.6%,兩組感染率比較差異有統計學意義(χ2=14.347,P<0.001);宮頸LSIL和宮頸HSIL兩組患者的HPV感染率在單或多重HPV感染模式上差異存在統計學意義(χ2=12.771,P=0.026);在宮頸LSIL患者中,HR-HPV型別占比由高到低前六位分別為HPV58、16、52、33、31和53型。在宮頸HSIL患者中,HR-HPV型別占比由高到低前六位分別為HPV16、58、33、52、18和31型。兩組患者間的HR-HPV型別構成有顯著統計學意義(χ2=64.666,P<0.001)。結論HR-HPV感染與宮頸癌及癌前病變的發病密切相關,宮頸LSIL和宮頸HSIL兩組患者在HR-HPV感染率、HR-HPV多重感染模式以及型別分布均存在顯著差異。

人乳頭瘤病毒;低度鱗狀上皮內病變;高度鱗狀上皮內病變;HPV分型

宮頸癌是常見婦科惡性腫瘤。2008年全球宮頸癌病死率/發病率為52%,全球因宮頸癌死亡人數高達27.5萬人,其中15.98萬人發生在亞洲,已超過全球的58%[1]。而高危型 (high-risk,HR)人乳頭瘤病毒 (human papillomavirus,HPV)持續感染是導致宮頸癌發生的主要原因[2-3]。目前將已發現HPV病毒分為200多種基因型,其中30多種與人泌尿生殖道感染有關。HPV依據其對人體的危害性分為高危型和低危型 (low-risk,LR),HR-HPV的危害性較大,與宮頸上皮內病變和宮頸癌的發生密切相關。眾所周知,HPV感染未必一定導致宮頸癌的發生。因為HPV感染多數為一過性,人體免疫力通常能將大部分HPV病毒清除,僅極少數HR-HPVs會持續感染并導致宮頸癌前病變,其中一部分經歷數年至十幾年才可能發展為宮頸癌。

HR-HPV檢測是及早發現宮頸癌高危人群的一種有效檢測手段,尤其是能發現宮頸癌前病變中主要致癌性HR-HPV基因型,因而對今后研制新的多價HPV疫苗有重要的指導意義。世界各地區HR-HPV型別分布并不完全相同,存在地域性差異,在我國的一些省市和地區也存在不同的HR-HPV基因型排序[4-7]。本工作旨在研究本院就診的宮頸病變患者中的HR-HPV型別分布狀況,以期為HPV疫苗預防宮頸癌提供基礎數據。

資 料 和 方 法

研究對象2012年8月至2013年12月在復旦大學附屬婦產科醫院門診就診,經陰道鏡檢查、活檢病理證實為宮頸低度鱗狀上皮內病變 (low-grade squamous intraepithelial lesion,LSIL)或高度鱗狀上皮內病變 (high-grade squamous intraepithelial lesion,HSIL)的患者。患者部分因陰道分泌物增多或接觸性出血,部分無癥狀但因體檢時發現宮頸涂片異常或發現HPV陽性就診。陰道鏡檢查指征包括:宮頸涂片異常,HR-HPV陽性,有陰道分泌物增多,水樣白帶癥狀,或有宮頸接觸性出血,不能排除宮頸陰道病變等。就診時患者均有性生活史1年以上,非妊娠或哺乳期,無急性生殖道炎癥,無宮頸錐切和子宮切除術史,無免疫抑制治療史,前2周未進行相關藥物及治療。研究方案經復旦大學附屬婦產科醫院倫理委員會討論通過并備案。最終入選患者共475例,其中宮頸LSIL患者178例,宮頸HSIL患者297例。所有患者均簽署知情同意書。

研究方法[2]對上述宮頸病變患者于宮頸口刷細胞取樣,用PCR+膜雜交法進行HPV分型檢測,可以同時檢測21種型別,包括15種HR-HPVs,即HPV16、18、31、33、35 、39、45、51、53、52、56、58、59、66和68型,以及6種LR-HPVs:即HPV6、11、42、43、44和CP8304型。

統計學方法采用SPSS19.0軟件進行統計分析。不同程度宮頸病變中HPV感染率的比較采用χ2檢驗,例數小于5時考慮精確檢驗,組間年齡差異比較使用獨立樣本t檢驗,P<0.05 為差異有統計學意義。對多重感染者,重復計算各型別HR-HPV陽性率。

結　　　果

一般情況共入選患者475例,年齡23～74歲,平均年齡(41.44±9.19)歲。經陰道鏡檢查和活檢病理證實,宮頸LSIL患者178例,宮頸HSIL患者297例。兩組間年齡差異無統計學意義 (t=1.476,P=0.141)。

宮頸不同病變的HPV感染率比較宮頸LSIL病變中HPV感染率為88.2% (157/178),宮頸HSIL病變中HPV感染率為95.3% (283/297),兩組感染率比較差異有統計學意義 (χ2=8.183,P=0.004)。在剔除LR-HPV后,再次計算宮頸LSIL病變中,HR-HPV感染占總人數的82.6% (147/178),宮頸HSIL病變中,HR-HPV感染占總人數的93.6% (278/297),兩組相比差異有統計學意義 (χ2=14 347,P<0.001)。

HPV單型別或多重感染與宮頸病變的關系多行列χ2檢驗顯示宮頸LSIL和宮頸HSIL兩組患者的HPV感染率,在單和多重HPV感染模式上差異存在統計學意義 (χ2=12.771,P=0.026)。具體進行兩兩比較,通過Bonferroni法校正P值,其兩者差異具有統計學意義(P<0.008)。宮頸LSIL中HR-HPV陰性率為11.8% (21/178),宮頸HSIL中為4.7% (14/297),兩組感染率比較差異有統計學意義 (χ2=8.183,P=0.004)。宮頸LSIL中單型別HR-HPV感染比例為61.8% (110/178),宮頸HSIL中為67.3% (200/297),差異無統計學意義 (χ2=1.508,P=0.219)。宮頸LSIL中雙重HPV感染比例為21.9% (39/178),宮頸HSIL中雙重HPV感染比例為22.6% (67/297),差異無統計學意義 (χ2=0.027,P=0.869)。宮頸LSIL中三重HPV感染比例為3.4% (6/178),宮頸HSIL中為5.1% (15/297),差異無統計學意義 (χ2=0.743,P=0.389)。宮頸LSIL中四重HPV感染2例 (1.11%,2/178),宮頸HSIL中無四重HPV感染,差異無統計學意義 (Fisher確切法,P=0.140)。宮頸LSIL中無五重HPV感染,宮頸HSIL中感染1例 (0.34%),均為5種HR-HPV型,但差異無統計學意義 (Fisher確切法,P=1.000,表1)。

在多重HPV感染的宮頸疾病患者中,如果以HR-HPV和LR-HPV的不同組合來做統計學分析,可以發現宮頸LSIL和HSIL患者的HPV高低危型別組合差異有統計學意義 (χ2=8.528,P=0.014)。兩兩進行比較,通過Bonferroni法校正P值,提示為差異有統計學意義(P<0.017)。宮頸HSIL患者中同時感染兩種及以上HR-HPV的概率明顯高于宮頸LSIL (χ2=7.395,P=0.007),而前者同時感染一種HR-HPV及一種或以上LR-HPV的概率要明顯低于后者 (χ2=8.521,P=0.004),而兩者同時感染多種LR-HPV的概率相同 (Fisher確切法,P=1.000,表2)。

在48例含有HPV16型混合感染的宮頸疾病患者中,未發現HPV16聯合其他高危型或低危型HPV在宮頸病變的分布中差異有統計學意義 (Fisher確切法,P=1.000,表3)。

HR-HPV型別占比結果見表4。共檢測出HPV型別21種,其中HR-HPV型15種,LR-HPV型6種。感染率由高到低前六位分別為HR-HPV16、58、52、33、31和18。在宮頸LSIL患者中,HR-HPV型別占比由高到低前六位分別為HR-HPV58、16、52、33、31和53。在宮頸HSIL患者中,HR-HPV型別占比由高到低前六位分別為HR-HPV16、58、33、52、18和31。多行列χ2檢驗結果提示宮頸LSIL和宮頸HSIL兩組患者間的HR-HPV構成差異有顯著統計學意義 (χ2=64.666,P<0.001,表4)。

表1　HPV單型別或多重感染與宮頸病變的關系

vs.LSIL,(1)P<0.008,(2)P<0.05.

表 2　不同宮頸疾病中HR和LR-HPV同時感染率

vs.LSIL,(1)P<0.017,(2)P<0.05.

表3　HPV16混合感染與宮頸疾病

OHR:Other high risk.

表4　HPV型別分布

598=310 (singe HPV infection)+106 (double HPV infection)×2+21 (triple HPV infection)×3+2 (four HPV genotype infection)×4+1 (five HPV genotype infection)×5.vs.LSIL,(1)P<0.05.

討　　　論

2008年,德國科學家豪森和2名法國科學家共同分享了當年的諾貝爾生理學或醫學獎,其原因就在于他首先發現了HPV是導致宮頸癌的罪魁禍首。這一認定就如同于正式宣告宮頸癌是一個病因明確、可以預防、早期發現并治愈的人類癌癥。如較多研究所述,并非所有的HPV都與宮頸癌相關,僅HR-HPV與宮頸癌及癌前病變的發病密切相關[2-3]。2014年4月,美國食品與藥物管理局 (FDA)批準cobas HPV 檢測可用于≥25歲女性宮頸癌的初篩,這是一個HPV基因分型的檢查方法,充分肯定了HPV基因檢測在宮頸癌篩查中的意義。HPV基因分型檢測的重要性在于:(1) 可以明確受檢者所感染的HPV病毒類型是HR-還是LR-型,是單型別感染還是多重感染,是持續性感染還是新感染;(2) 根據感染的HPV基因型預測受檢者的發病風險,以制定正確合理的治療方案和篩查間隔時間;(3) 了解本地區人群HPV感染基因型的分布,為研制適合本地區人群的預防和治療性多價HPV疫苗提供依據。雖然早先報道過上海地區HR-HPV感染的流行病學調查[8],但本文研究的主要目的是試圖進一步了解上海地區宮頸病變中的HR-HPV型別分布狀況。

在本研究中,宮頸鱗狀上皮內病變中均發現了高比例的HPV感染,并以HR-HPV型別為主。但宮頸HSIL中HPV感染率和宮頸LSIL相比,前者明顯高于后者。單HR-HPV感染率而論,其在宮頸HSIL中的感染率也明顯高于宮頸LSIL。這也印證了HR-HPV感染與宮頸癌前病變密切相關。雖然宮頸LSIL和HSIL兩組患者間的HR-HPV感染率存在統計學意義,但HR-HPV單型別或多重感染模式兩兩比較并無統計學意義。也就是說,本文結果提示,在有HR-HPV感染的宮頸鱗狀上皮病變患者中,是否是多種型別的HR-HPV感染與宮頸病變的嚴重性無關聯性。但這一結果也可能是因為我們未把HR-和LR-HPV分開考慮的原因。如文中表2結果所示,宮頸HSIL患者中兩種及以上HR-HPV多重感染率明顯高于宮頸LSIL,可能是HR-HPV作用累加,增大了宮頸病變進展的風險。而合并一種或多種LR-HPV感染在宮頸HSIL中未見致癌風險性增加,這與LR-HPV的低致癌性是吻合的。與本文結果相似,Lee等[9]進一步研究了多重感染與宮頸鱗癌的關系,結果發現HR-HPV單一感染可以使宮頸鱗癌的患病風險增加19.9倍,而多重感染使該風險增加至31.8倍。Herrero等[10]研究顯示,當HPV16與其他型別混合感染時可大大增加宮頸病變的風險。本文結果未能支持這一觀點,不排除樣本量較小而不能體現差別的原因;也有可能是因為本文的研究對象以HR-HPV單獨感染為主,從表4可以看到,HPV16在宮頸HSIL中所占比例相當高。當然,也有相反的觀點,認為多重HR-HPV感染并不一定增加宮頸癌癥風險。Sobota等[11]發現,各型HPV基因序列同源性 (一致性)超過70%時,其在同一個體中的多重感染可以對宮頸病變的進展發揮保護作用 (即延緩進展)。本文資料中,同源性較高的HR-HPV同時感染的例數較少,未能體現這一點。

眾多研究表明,HPV感染在世界不同國家及地區的分布有地域差異[3,12-13]。Silvia等[12]通過對全球38個國家的14 249例宮頸癌患者標本進行HPV檢測發現,85%宮頸癌患者為HR-HPV陽性。HPV16和18占了其中的71%,宮頸癌中最常見的HR-HPV型別由高到低分別為16、18、31、33、35、45、52和58型,累計占HPV陽性患者的91%。伊朗地區宮頸病變患者中HR-HPV流行型別排序前六位為HPV 16、18、6/11、31和33型,而在正常人群中前六位的則為HPV 16、18、6/11、31和45[3]。

本研究表明,在我院就診的宮頸HSIL患者中,HR-HPV感染率由高到低前六位分別為HPV16、58、33、52、18和31。這六型同時也是宮頸病變中最常見的。在亞洲及我國其他地區的研究也得出了類似結論[2]。岑堯等[4]Meta分析了32篇國內發表的各地HPV流行數據,涵蓋我國17個省市,發現全國范圍內前六位HR-HPV依次為16、52、58、33、18和31型。具體細化到長江南北區域,不同民族甚至不同省份,HPV流行型別會稍有差異[3-5],這可能與地域氣候環境、飲食習慣、種族基因易感性等相關。但此Meta分析數據中缺少上海的相關資料,而且納入的對象大部分是正常人群。李曉嬌等[8]報道上海奉賢區普通婦女的HR-HPV感染率由高至低前六位分別為HPV52、16、58、53、33和18型,其研究對象為正常人群。本研究的目標人群是在復旦大學附屬婦產科醫院就診的宮頸鱗狀上皮內病變患者,因為研究對象不同,雖然流行的HR-HPV型別大致相同,但在排序上還是有所差異的。本研究結果從一定層面上反映了上海地區宮頸病變HPV的流行數據,正好填補了這部分數據空白。正因為HR-HPV型別分布會有較強的地域性,研究區域性的HR-HPV流行數據顯然有其重要意義,尤其是發現在宮頸病變中的主要流行型別,研究結果會對宮頸癌的防治工作提供很好的數據支持。當然,本文的數據也不能完全代表整個上海的狀況,雖然是市內較大的婦產科醫院,但如果能增加樣本量,納入更多的醫療機構,涵蓋更多的區縣,數據將更具說服力。

鑒于國內各地區報道的HR-HPV流行數據,中國地區的HPV疫苗宜涵蓋HR-HPV16、58、33和52型。最近經美國FDA批準的HPV九價疫苗 (HPVs 6/11/16/18/31/33/45/52/58)包括了我國宮頸癌前病變中的常見HPV型別。Serrano等人[14]報道這9種HPV型別在入組188例中國宮頸癌患者標本中的檢出率高達97.3%,高于巴西、墨西哥和印度 (85.7%～92.9%)。

我國幅員遼闊,人口種族眾多,HPV感染在各地區型別分布有較大差異。因此掌握特定地區HR-HPV感染主要型別,尤其是宮頸鱗狀上皮內病變中的主要型別,有助于設計相應常見HPV型別的簡易檢測試劑,提高HR-HPV檢出率,并降低篩查成本;并且對多價HPV疫苗構成的調整有很大指導意義,使之更具特異性和適應性。根據各個地區宮頸病變中的主要HR-HPV型別,可以設計制作適合本區域的宮頸癌預防和治療疫苗。建議上海地區使用能包括HPV16、58、33、52、18和31這六型的多價HPV疫苗。

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E-mail:suilong@sh163.net

Analysis of HPV genotype distribution in 475 cases of cervical squamous intraepithelial lesions in Shanghai

ZHU Cai-ying, DIAO Wen-jing, WANG Qing, SUI Long△

(MedicalCenterofCervicalDiseaseDiagnosisandTreatment,ObstetricsandGynecologyHospital,FudanUniversity,Shanghai200011,China)

Objective To analyse high-risk (HR) human papillomavirus (HPV) genotype distribution in 475 cases of cervical lesions in Shanghai.MethodsHR-HPV genotypes were detected in 475 cases of cervical squamous intraepithelial lesions.ResultsThe infection rate of HR-HPV was 82.6% in cervical low-grade squamous intraepithelial lesion (LSIL) and 93.6% in cervical high -grade squamous intraepithelial lesion (HSIL).The HR-HPV infection rates between the two groups had significant difference (χ2=14.347,P<0.001).There was a statistical difference of HPV infection rate between the single and multi infection mode between the LSIL and HSIL patients (χ2=12.771,P=0.026).The top six HR-HPV genotypes infected in cervical LSIL patients were HPV 58,16,52,33,31 and 53 types,while the top six in cervical HSIL patients were 16,58,33,52,18 and 31 types.There was a statistical difference in the HPV genotypes distribution between the two groups (χ2=64.666,P<0.001).ConclusionsInfection of high-risk HPV genotypes is closely related to the incidence of cervical cancer and precancerous lesions.There were significant differences of HR-HPV infection rates,HR-HPV multi infection mode as well as HR-HPV genotypes distribution between the LSIL and HSIL patients.

human papillomavirus;low-grade squamous intraepithelial lesion;high-grade squamous intraepithelial lesion;HPV genotype

R737.33

Bdoi: 10.3969/j.issn.1672-8467.2016.04.011

2015-04-09;編輯:沈玲)