酷似肺炎的單側肺水腫1例并文獻復習

王張生　許　澎　朱文青　葛　雷　葛均波

(1復旦大學附屬上海市第五人民醫院心內科　上海　200240; 2 復旦大學附屬中山醫院心內科　上海　200032)

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酷似肺炎的單側肺水腫1例并文獻復習

王張生1許澎1朱文青2△葛雷2葛均波2

(1復旦大學附屬上海市第五人民醫院心內科上海200240;2復旦大學附屬中山醫院心內科上海200032)

肺內血管外液體的蓄積即可形成肺水腫,最常見的原因是毛細血管內流體靜壓增高。單側肺水腫(unilateral pulmonary edema,UPE)可見于胃酸吸入、氣胸后肺組織膨脹、充血性心力衰竭、特定分流的先天性心臟病、胸部創傷等。表現為UPE的急性心衰在臨床較為少見,常被誤診為肺炎,繼而延誤診斷。本文報道1例表現為UPE的急性心衰,治療后單側肺水腫消失。

病例資料男,32歲。因“咳嗽咳痰伴氣促1個月”入院。患者1個月前受涼后出現咳嗽咳痰,痰中帶血絲,爬4層樓后出現氣促癥狀。無發熱,無明顯胸悶胸痛,夜間可平臥,未及時入院就診,自行口服止咳藥約1周后癥狀好轉。1周后再次出現咳嗽、咳痰,痰中出現血塊,氣促癥狀進一步加重,稍作活動后出現氣促,伴乏力。于我院急診就診,查體:兩肺呼吸音粗糙,雙肺可聞及少量濕啰音,雙下肢水腫。生化檢查示:肌酸激酶同工酶17 U/L,肌酸激酶19 U/L,肌鈣蛋白I 1.14 ng/mL,B型鈉尿肽7 740 pg/mL,肌酐132 μmol/L,丙氨酸氨基轉移酶104 U/L,總膽紅素28.5 μmol/L,谷草轉氨酶83 U/L,D-二聚體2.4 mg/L,白細胞10.28×109/L,中性粒細胞7.3×109/L,C-反應蛋白57 mg/L。肺CT示右肺多發斑塊樣滲出 (圖1)。B超提示腹水存在。體溫升高1次 (38 ℃),予以物理降溫后恢復正常,無再升高。急診考慮肺炎,予以抗感染、利尿治療后氣促好轉。心超檢查示:左房室增大 (左室舒張末期內徑64 mm,左房內徑53 mm)伴左室整體收縮活動減弱,二尖瓣輕度反流,肺動脈增寬伴中度肺動脈高壓。右房室輕度增大伴三尖瓣中度反流,心包積液6 mm,射血分數(ejection fraction,EF) 30%。診斷更正為擴張型心肌病伴急性左心衰,收入心內科,給予抗感染、利尿、擴冠治療,出院前加用β受體阻滯劑及ACEI類藥物,3周后復查肺CT提示肺部斑塊影消失 (圖2),心超提示左室恢復至正常大小,EF恢復至53%。患者短期內抗心衰治療后心臟恢復正常大小,EF明顯改善,結合住院期間血壓偏高,考慮高血壓所致心臟擴大,而非原發性擴心病。

The left and right pictures were scanned on the level of the forth thoracic vertebra and the seventh thoracic vertebra,respectively.

圖1UPE患者第1次肺CT(入院時)

Fig 1The first pulmonary CT of the UPE case (on admission)

討論

肺部彌漫性滲出的鑒別診斷雷志丹等[1]回顧分析了經病理證實以及臨床綜合診斷的121例以彌漫性磨玻璃陰影為主要表現的肺部疾病患者的CT、HRCT及臨床資料,發現慢性阻塞性肺病25例,肺水腫21例,間質性肺炎18例,肺泡蛋白沉積癥7例,結締組織病5例,肺栓塞11例,過敏性肺炎例,肺出血5例,肺挫傷5例,病毒性肺炎5例,白塞氏綜合征4例,肺轉移瘤3例及肺泡癌2例。肺水腫性磨玻璃陰影具有沿下垂部分布的趨勢,可伴有心影增大及胸腔積液。

The left and right pictures were scanned on the level of the forth thoracic vertebra and the seventh thoracic vertebra,respectively.

圖2UPE患者第2次肺CT (3周后)

Fig 2The second pulmonary CT of the UPE case (3 weeks later)

陸大山等[2]分析了108例肺水腫的胸部影像資料,發現58例為心源性,10例為腎源性。龔義舟等[3]對31例心源性肺水腫的X線征象進行分析,發現UPE和兩肺不對稱的肺水腫6例。

右肺局灶性肺水腫的誤診報道Schnyder等[4]回顧分析了131例二尖瓣重度反流患者的胸片,117例 (89%)有肺水腫表現,12例 (9%)肺水腫主要分布在右肺上葉,沒有發現左側為主的肺水腫。除了急性心衰,還有一些疾病可能誤診為肺炎。

劉羽翔等[5]報道了1例左心房黏液瘤,主訴“發熱,咳嗽咳痰4天”,胸片示右中下肺野大片密度增高陰影,邊緣模糊,診斷為右側大葉性肺炎。Chong等[6]報道了“氣促1月,咯血1天”的患者,肺CT提示右肺及左肺上葉斑塊影,病理證實為左房黏液瘤。關賀勇[7]報道了1例亞急性感染性心內膜炎,因咳嗽、咳白痰、陣發性胸悶、氣短20天入院,一度診斷為冠心病,心衰,肺炎。Cebeci等[8]報道了1例二尖瓣乳頭肌斷裂的患者,胸片表現為右側肺水腫,后經心超確診。另有報道二尖瓣反流會造成右肺上葉局灶性肺水腫[9-10],這種反流首先會直接進入右上肺靜脈,使得肺靜脈壓力升高,產生非對稱性間質性積液,這種局部斑塊影常被誤診為肺炎[11]。

右肺局灶性肺水腫的病理生理機制肺泡性肺水腫形成磨玻璃樣病灶出現快,與肺炎相比密度較低,如磨玻璃樣密度,且較為均勻,大多在3天內可大部分或全部吸收,肺炎一般需要2周時間才有明顯吸收。

關于局灶性肺葉陰影,《胸部放射學指南》[12]在提到非對稱性肺水腫時列舉了幾例二尖瓣反流病例,其肺部影像學表現為右上肺血管擴張及右上肺葉間隔增厚,與本文病例非常相似。另外,左肺的淋巴回流進入附近大的胸導管,引流更通暢。這也可以解釋為何右肺局灶性肺水腫比左側更常見。

Lesieur等[13]通過經食管超聲心動圖監測3例二尖瓣反流患者后發現,血液經二尖瓣反流后直接噴射入右肺靜脈致肺毛細血管壓力升高是肺水腫的原因。

病程及預后楊巍等[14]報道了急性心肌梗死合并右側肺水腫8例,3例在24 h內明確診斷者經及時糾正心衰治療均好轉出院,5例發病后4～7天拍攝胸片明確診斷者均死于心肺功能衰竭。

Myrianthef等[15]認為UPE占心源肺水腫的2.1%,其中89%為右側肺水腫。所有UPE患者均伴有重度二尖瓣反流,此類患者血壓偏低,與雙肺水腫患者相比,住院期間死亡率更高 (39%vs.8%)。UPE是死亡的獨立危險因素 (風險升高6.5倍)。診斷的延誤可能是其死亡率增加的原因之一。

UPE在臨床較為少見,常常出現誤診和延誤診斷,實踐中需加強總結,提高認識。

單側肺水腫;心衰;肺炎

[1]雷志丹,葛英輝,史大鵬.肺部彌漫性磨玻璃陰影的CT診斷與鑒別診斷[J].中國醫學影像技術,2007,23 (8):1147-1151.

[2]陸大山,尤正芳.肺水腫108例的影像學診斷與鑒別診斷分析[J].現代醫藥衛生,2009,25 (5):742-743.

[3]龔義舟,孔源.心原性肺水腫31例的X線征象分析[J].臨床軍醫雜志,2000,28 (3):46-47.

[4]SCHNYDER P,SARRAJ A,DUVOISIN B,etal.Pulmonary edema associated with mitral regurgitation:prevalence of predominant involvement of the right upper lobe[J].AmJRoentgenol,1993,161 (1):33-36.

[5]劉羽翔,葉艷萍.左心房粘液瘤三例誤診[J].臨床誤診誤治,2000,13 (6):438.

[6]CHONG S,CHOI EJ,YOUN I,etal.Localized pulmonary edema in the right upper lobe associated with left atrial myxoma[J].ClinicalImaging,2009,33 (5):398-401.

[7]關賀勇.亞急性感染性心內膜炎誤診1例[J].齊齊哈爾醫學院學報,2001,22 (6):F3.

[8]CEBECI BS,KARDESOGLU E,KILICASLAN F,etal.Unilateral pulmonary edema secondary to idiopathic rupture of mitral chordaea tendinae[J].SouthMedJ,2006,99 (5):549-550.

[9]JAVIER A,PEDRO G,ENRIQUE DM,etal.Localized right upper lobe edema[J].Chest,1995,107 (1):274-276.

[10]YOUNG AL,LANGSTON CS,SCHIFFMAN RL,etal.Mitral valve regurgitation causing right upper lobe pulmonary edema[J].TexHeartInstJ,2001,28 (1):53-56.

[11]GURNEY JW,GOODMAN LR.Pulmonary edema localized in the right upper lobe accompanying mitral regurgitation[J].Radiology,1989,171 (2):397-399.

[12]STERN JE,WHITE SC.胸部放射學指南[M].唐光健,譯.北京:中國醫藥科技出版社,2003:64-65.

[13]LESIEUR O,LORILLARD R,THI HH,etal.Unilateral pulmonary edema complicating mitral regurgitation:diagnosis and demonstration by transoesophageal echocardiography[J].IntensiveCareMed,2000,26 (4):466-470.

[14]楊巍,楊小冶,黃翰凡.短篇報道急性心肌梗死合并右側肺水腫8例[J].中國實用內科雜志,2006,26 (13):985.

[15]MYRIANTHEFS P,MARKOU N,GREGORAKOS L.Rare roentgenologic manifestations of pulmonary edema[J].CurrOpinCritCare,2011,17 (5):449-453.

R541.6+3

B

10.3969/j.issn.1672-8467.2016.04.022

2015-05-18;編輯:段佳)

復旦大學附屬上海市第五人民醫院院級重點專科建設項目(2013WYZDZK12)

*This work was supported by the key Department Construction Project of the Fifth People′s Hospital of Shanghai,Fudan University (2013WYZDZK12).參考文獻