柴芩清熱湯對(duì)結(jié)核性胸膜炎發(fā)熱的療效分析*

河北省衡水市結(jié)核病防治所

吳玲煥　閆　平△　孫新亮　張俊英 (衡水 053000)

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柴芩清熱湯對(duì)結(jié)核性胸膜炎發(fā)熱的療效分析*

河北省衡水市結(jié)核病防治所

吳玲煥閆平△孫新亮張俊英 (衡水 053000)

提要目的：探討柴芩清熱湯治療結(jié)核性胸膜炎發(fā)熱的臨床療效。方法：選取2007年1月至2014年1月衡水市結(jié)核病防治所收治的結(jié)核性胸膜炎發(fā)熱患者108例，隨機(jī)分為2組，每組54例。對(duì)照組結(jié)核病化療治療，治療組予柴芩清熱湯聯(lián)合化療進(jìn)行治療，對(duì)比2組患者的臨床療效及不良反應(yīng)。結(jié)果：服用柴芩清熱湯組30日內(nèi)有效率為100%，而對(duì)照組30日內(nèi)有效率為79.6%，兩組對(duì)比差異有非常顯著性(P<0.01)；且 2組均未發(fā)生不良反應(yīng)。胸痛癥狀的出現(xiàn)情況，治療組未出現(xiàn)，對(duì)照組出現(xiàn)6例為11.1%，兩組對(duì)比P<0.05，差異有顯著性。結(jié)論：柴芩清熱湯治療結(jié)核性胸膜炎發(fā)熱臨床療效顯著，增加療效的同時(shí)未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。實(shí)踐證明中藥抗結(jié)核亦有優(yōu)勢(shì)，原則上可用于各類型結(jié)核病發(fā)熱的輔助治療。

柴芩清熱湯；肺癆；懸飲；結(jié)核性胸膜炎；發(fā)熱；抗結(jié)核化療方案

結(jié)核性胸膜炎是臨床常見病、多發(fā)病，好發(fā)于青少年，結(jié)核性胸膜炎的發(fā)熱初起多表現(xiàn)為高熱，體溫開始波動(dòng)于38℃～40℃之間，大約經(jīng)過(guò)1～2周后逐漸轉(zhuǎn)為低熱，發(fā)熱一般持續(xù)約2～3周左右。在發(fā)熱的同時(shí)，患側(cè)出現(xiàn)胸痛。隨著胸腔液體的增多，可出現(xiàn)呼吸困難。醫(yī)生在查體時(shí)可發(fā)現(xiàn)患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診肺部濁音，聽診呼吸音減低。我所2007年1月1日至2014年1月1日在我所的108例結(jié)核性胸膜炎患者中分成用柴芩清熱湯治療組54例,單純化療對(duì)照組54例進(jìn)行療效比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料108結(jié)核性胸膜炎發(fā)熱患者均為門診病例，符合《現(xiàn)代結(jié)核病學(xué)》[1]有關(guān)結(jié)核性胸膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，≤14歲4例，15～45歲80例，46～59歲12例，≥60歲12例,最小4歲，最大84歲，平均48.6歲。男80例，女28例，男∶女=2.86∶1。咳嗽49例，胸悶69例，呼吸困難30例，胸廓萎陷1例。貧血1例，白細(xì)胞增多3例，肝功異常1例，痰菌陽(yáng)性1例。誤診為炎癥23例。病程<1個(gè)月73例；2～6個(gè)月34例；>7個(gè)月1例。右側(cè)63例，左側(cè)42例，雙側(cè)3例。發(fā)熱患者情況各異：經(jīng)正規(guī)聯(lián)合化療2周后仍發(fā)熱84例；化療2周后體溫正常后再次發(fā)熱19例；化療前無(wú)發(fā)熱，而治療后發(fā)熱者5例，熱型不規(guī)則，以午后低熱為主。108例中，低熱(T 37.2 ℃～38.2 ℃)84例，中熱(T 38.3 ℃～39.2 ℃)18例，高熱(T≥39.3 ℃)6例。隨機(jī)分為治療組54例，對(duì)照組54例 。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]根據(jù)結(jié)核病接觸史、既往史，發(fā)熱、盜汗等臨床癥狀，結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性。細(xì)菌學(xué)及病理學(xué)資料可診斷結(jié)核胸膜炎發(fā)熱。血常規(guī)檢查無(wú)合并肺部細(xì)菌感染的有力證據(jù)，考慮發(fā)熱為結(jié)核性胸膜炎所致。

1.3治療方法兩組均采用服抗結(jié)核藥物：抗結(jié)核化療方案為世界衛(wèi)生組織(WHO)所推薦的、經(jīng)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部結(jié)核病控制中心專家組選定適合我國(guó)國(guó)情的初治方案。方案2HRZE/4HRE/6HR (H: 異煙肼300 mg, 每日1次；R: 利福平300 mg, 每日1次；Z: 吡嗪酰胺1 500 mg, 每日1次；E: 乙胺丁醇750 mg, 每日1次)強(qiáng)化期2個(gè)月，繼續(xù)期4個(gè)月，鞏固期6個(gè)月，療程1年。治療組配合柴芩清熱湯(組方：柴胡20 g，黃芩15 g,地骨皮、牡丹皮各20 g，北沙參、當(dāng)歸各10 g，蒲公英15 g，赤芍、胡黃連各10 g,薏苡仁15 g，蘇梗10 g，生姜3 g，大棗2枚。用法：水煎服400 mL,每日1劑，早晚2次分服)并隨證加減：汗多熱久不退，地骨皮用大劑量；無(wú)汗者，牡丹皮用大劑量；往來(lái)寒熱明顯，體質(zhì)較強(qiáng)者，柴胡用大劑量，體虛熱不退，柴胡用小劑量，另加青蒿15 g。治療期間不使用糖皮質(zhì)激素，如體溫超過(guò)39℃，給予物理降溫，再不能耐受則使用解熱鎮(zhèn)痛藥，并記錄用藥前的最高體溫。

1.4觀察項(xiàng)目采用腋下測(cè)溫，每天監(jiān)測(cè)體溫4次并做好記錄，于用藥后10、20、30 d進(jìn)行觀察總結(jié)。觀察發(fā)熱的持續(xù)時(shí)間和觀察發(fā)熱期間的最高溫度，在服用10、20、30 d時(shí)觀察其胸痛的發(fā)生率及肝功能。并兩組間做對(duì)比。

1.5療效標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定。治愈：癥狀消失，體溫正常，1周內(nèi)不再發(fā)熱；好轉(zhuǎn)：癥狀明顯改善，體溫正常，但有時(shí)反復(fù)；無(wú)效：癥狀、體溫未改善。

2　結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較兩組在堅(jiān)持化療方案及療程中(10、20、30 d時(shí))比較，P<0.01，差異有非常顯著性。詳見表1。

表1　兩組臨床療效比較 　　　　例(%)

2.2兩組發(fā)熱持續(xù)時(shí)間及最高體溫比較治療組與對(duì)照組比較，治療組發(fā)熱持續(xù)時(shí)間短，最高體溫低，差異均有顯著性(P<0.05)，治療組優(yōu)于對(duì)照組，詳見表2。

組別例數(shù)發(fā)熱持續(xù)時(shí)間最高體溫治療組5416.6±7.937.9±1.5對(duì)照組5422.1±6.838.3±1.7

2.3兩組胸痛癥狀出現(xiàn)情況治療組在治療中未出現(xiàn)并發(fā)癥胸痛癥狀，對(duì)照組54例中在治療30 d時(shí)，發(fā)現(xiàn)有6例出現(xiàn)疼痛癥狀， 發(fā)生率為11.1%，P<0.05，差異有顯著性。

3　討論

發(fā)熱是一種常見的臨床癥狀，可由多種原因引起，按其發(fā)熱的時(shí)間、部位、發(fā)熱程度的輕重及自我感覺癥狀的不同，可分為高熱、低熱、惡寒發(fā)熱、潮熱、往來(lái)寒熱等不同的類型，按其病因不同，可分為外感發(fā)熱及內(nèi)傷發(fā)熱，皆屬人體陰陽(yáng)失調(diào)所致，大凡醫(yī)者治發(fā)熱，多以清熱解毒、清營(yíng)涼血、滋陰清熱法治療之，西醫(yī)則多投以退熱藥及抗菌素。結(jié)核性胸膜炎是最常見的一種胸膜炎，多發(fā)生于兒童和40歲以下的青壯年。干性胸膜炎可無(wú)明顯的臨床癥狀，部分患者可表現(xiàn)高熱和明顯劇烈的胸痛；多數(shù)滲出性胸膜炎是干性胸膜炎的延續(xù)，起病多較急，高熱，體溫大都在38℃～40℃不等，伴有全身不適、乏力、盜汗、食欲減退等結(jié)核中毒癥狀。[3]滲出胸膜炎患者熱程較長(zhǎng)，退熱慢，并與積液量的多少無(wú)明顯關(guān)系，可表現(xiàn)為高熱或低熱，這可能與肌體變態(tài)反應(yīng)過(guò)強(qiáng)，以及胸水吸收緩慢有關(guān)，有些患者屬肺底積液易誤診而得不到積極的治療，發(fā)熱時(shí)間長(zhǎng)，發(fā)熱雖是一個(gè)癥狀，對(duì)患者的心理影響極大，可動(dòng)搖結(jié)核病治療信心，作各種不必要檢查，增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如能積極控制發(fā)熱，是提高治療效果，促進(jìn)患者積極治療的有效措施之一。西藥退熱藥，如復(fù)方阿司匹林等只能短期臨時(shí)服用，其毒副反應(yīng)較大，增加了肝損害，因此中醫(yī)藥給患者帶來(lái)希望。

早在兩千年前，《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有關(guān)于肺癆病臨床癥狀的描述。宋代開始定名為“癆” 近百年來(lái)中醫(yī)稱肺結(jié)核為“肺癆”。中醫(yī)對(duì)肺癆的認(rèn)識(shí)可分為3個(gè)階段：一是漢以前認(rèn)為本病屬于虛勞病的范圍；二是從漢代至唐代，認(rèn)識(shí)本病具有傳染性；三是宋代以后，對(duì)其病因，發(fā)病機(jī)理及治療日趨系統(tǒng)全面。結(jié)核性胸膜炎發(fā)熱屬“懸飲”，胸水內(nèi)停，《證治匯補(bǔ)·發(fā)熱章》將外感發(fā)熱分為陽(yáng)虛發(fā)熱、陰虛發(fā)熱、血虛發(fā)熱、瘀血發(fā)熱等11種，結(jié)核性胸膜炎發(fā)熱是內(nèi)熱，中醫(yī)理論認(rèn)為是痰飲阻絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，壅遏不通，郁而發(fā)熱。《靈樞·癰疽篇》曰：“營(yíng)衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中，則血泣而不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通，壅遏而不得行，故熱。”小柴胡湯為《傷寒論》中和解表里之名方，用途甚廣，既可清氣分熱，亦可治熱入血室。柴芩清熱湯是對(duì)古方的加減變化，靈活使用。對(duì)結(jié)核性胸膜炎發(fā)熱有顯著療效。

柴芩清熱湯主要成分 ：柴胡，黃芩，地骨皮，牡丹皮，北沙參，當(dāng)歸，蒲公英，赤芍，胡黃連、薏苡仁，蘇梗，生姜,大棗等。柴胡味苦微辛，氣平微寒，具有宣透疏達(dá)之性，可使毛細(xì)血管擴(kuò)張及發(fā)汗，為退熱的要藥；黃芩味苦性寒，能燥濕清熱，清瀉脾、胃、肺、大小腸諸經(jīng)之里熱，與柴胡共奏退熱之功，表解里清，少陽(yáng)樞機(jī)暢達(dá)而更易透邪外出；地骨皮，牡丹皮專清血分之邪熱，清營(yíng)涼血；薏苡仁甘淡利濕，微寒清熱，可健脾補(bǔ)肺，北沙參甘能生肺胃之津，微寒清肺胃之火，北沙參在《中藥志》中有“養(yǎng)肺陰，清肺熱，祛痰止咳。治虛勞發(fā)熱、陰傷燥咳，口渴咽干”記載。二藥合用補(bǔ)而不壅，清不傷正，蘇梗理肺脾之氣，當(dāng)歸、赤芍活血化瘀，蒲公英清熱解毒，破瘀散結(jié)，在《本草衍義補(bǔ)遺》記載：“解食毒，散滯氣，化熱毒，消惡瘡結(jié)核疔腫。”藥理研究表明，柴胡及有效成分柴胡皂甙有抗炎作用，柴胡皂甙a和d具有抗?jié)B出和抗肉芽腫作用，對(duì)結(jié)核桿菌有抑制作用；黃芩煎劑在體外呈廣譜抗菌作用，對(duì)結(jié)核桿菌、傷寒桿菌等均有抑制作用，還有解熱，降低毛細(xì)血管的通透性，有利于胸水的吸收；牡丹皮、赤芍除對(duì)各種桿菌有抑制作用外，還有解熱、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗驚厥、降血壓的作用；地骨皮現(xiàn)臨床用于肺結(jié)核咯血，低熱不退，高血壓、糖尿病等陰虛有熱者；胡黃連水浸劑對(duì)結(jié)核桿菌有抑制作用；當(dāng)歸煎劑不僅對(duì)多種細(xì)菌有抑制作用，還有類似硫唑嘌呤的免疫抑制劑作用，可以明顯抑制抗體的產(chǎn)生，有抑制細(xì)胞免疫和體液免疫的作用，有利于胸水的吸收，還有提高巨噬細(xì)胞及網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞吞噬能力，提高非特異性免疫功能作用，從根本上解除胸膜炎發(fā)熱；薏苡仁有解熱、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用。現(xiàn)代研究證實(shí)，柴胡、胡黃連等中藥對(duì)結(jié)核桿菌有抑制作用。[4]

現(xiàn)代藥理研究也證實(shí)中草藥確有抑制結(jié)核菌(殺蟲)的作用；中草藥的免疫增強(qiáng)與調(diào)控作用(補(bǔ)虛)可殺滅休眠的結(jié)核菌，防止結(jié)核病復(fù)發(fā)，減輕臨床癥狀；臨床可根據(jù)患者的癥狀等表現(xiàn)予以施治，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提倡的綜合診治原則。

[1]謝惠安，陽(yáng)國(guó)態(tài)，林善梓，等.現(xiàn)代結(jié)核病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2000.318-327

[2]彭衛(wèi)生，王英年，肖成志.新編結(jié)核病學(xué)[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2003.7 510

[3]馬玙,朱莉貞,潘毓萱.結(jié)核病[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006. 230

[4]高學(xué)敏.中藥學(xué)[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，1990.62-111

(2016-06-03收稿)

R256.17

A

1007-5615(2016)03-0028-03

*河北省衡水市科技局科技項(xiàng)目：No.1103Z

△河北省衡水市哈勵(lì)遜和平醫(yī)院(衡水 053000)