以戰略為導向的公立醫院內部控制框架研究

朱潔

摘要：隨著醫療體系不斷改革，公立醫院近年來引入了全面預算管理、績效考核管理等多種現代企業管理體系，經營管理不斷由粗放式經營向精細化管理邁進，為適應精細化管理的要求，內部控制體系建設也被提上日程。本文對目前公立醫院內部控制的現狀進行分析，指出目前內控體系中的四大問題，結合目前實際情況，提出建立“以預算為主線，以資金管控為核心”的公立醫院內部控制框架體系建設思路及方法。

關鍵詞：戰略 導向 公立醫院 內部控制框架

我國公立醫院內部控制起步較晚，管理不規范等問題也較普遍。隨著醫療改革的逐步深入，越來越多的醫院以現代化治理的企業模式為參考，建立現代醫院管理體系，引入全面預算管理、精細化成本管理、全面績效考核體系等，由粗放式經營向著精細化管理邁進。財政部2012年發布了《行政事業單位內部控制規范（試行）》，要求事業單位也開始進行內部控制建設，自此事業單位內部控制建設進入了一個新的階段。

一、醫院內部控制的現狀

（一）缺少良好的內部環境

現階段，醫院因為延續傳統的經驗式管理，院長大多來自于臨床醫療骨干，缺乏系統的管理經驗，習慣于行政指揮，對內部控制重要性認識不足。從醫院文化建設來看，核心價值觀淡化，造成了醫務人員的逐利現象。在醫院人力資源政策上，不少科室還未建立績效考核體系，難以調動工作人員的積極性，崗位設置冗余，工作積極性不高。

（二）控制活動不夠健全，整體框架尚未完善

控制活動是醫院內部控制的主要內容，貫穿于醫院經營業務的各個環節，最后落腳點為業務流程、管理制度、崗位職責。不少醫院目前只制定了內部控制制度或者崗位職責，內容表述得比較寬泛，流程表述并不詳盡，只是大而全地按規定表述預算管理、貨幣資金審批制度、收入支出控制制度、工程項目支出等幾大方面的內容，并沒有意識到內部控制應該是“以預算為主線，以資金管控為核心”的全面內部控制管理體系。

（三）人員對內控理解不深，沒有全員參與

目前醫院人才隊伍中，后勤管理人員業務素質普遍偏低，對于內部控制認識度不高。某些人員沒有基本的管控風險意識，很多人員在行為方式與業務設計中，違背了內部控制的基本原則，致使醫院某些經濟業務直到財務付款時才發現重大風險，使得財務人員的風險增加。在這樣相對長期松散的環境之下，將具體的內部控制制度貫徹執行還需要很長的時間和精力。

（四）內部控制缺乏有效的監督機制

內部監督檢查主要是由醫院的內審機構或人員對醫院會計控制的執行情況進行檢查，目的是發現醫院在內部控制上存在的問題并提出改進建議。但從目前醫院內審實務來看，內審工作不受重視，人員配備力量和業務相關知識不足，尤其在基建工程、造價等方面特別缺少既懂工程又懂財務的人員。內審機構的獨立性與權威性也較低，很少開展內控實施現狀的檢查，無法發現內控制度是否真正有效。

二、醫院內部控制體系建設原則

（一）合法性

醫院在建立內部控制制度時，首先要滿足合法性的要求，要遵循國家、行業法規和有關監管部門的要求。醫院在建立內部控制制度時，應符合《預算法》《醫院財務制度》等相關政策法規，符合財政部門和衛計委的相關監管要求。

（二）全面性

在建立內部控制體系時，應考慮經濟業務的全過程，從決策到執行在再到監督應全過程分析考慮。可建立經濟業務流程圖，由流程圖發現每個環節的風險，做到全過程控制。在梳理經濟業務流程時，應全員參與，多參考在基層一線處理經濟業務的人員的意見。在最后制定內控制度時，也應聽取基層員工的反饋意見。

（三）重要性

對重要的經濟活動要重點關注，對于經常發生的經濟業務要發現業務中的重大風險，引起重視，對于重大風險要在內控指引里重點提示，并合理設計控制活動來降低風險。

（四）制衡性

在制定內控制度之時，應仔細審核相關的部門管理、職責分工和業務流程之間是否相互制約、監督，防止某一部門的領導權力過大；也要考慮不能使資金審批制度流程太長，導致經濟業務效率低下。

（五）適應性

內部控制持續進行是一個不斷修訂的過程，是一個動態完善的過程。不能照搬照抄別的單位的內控制度，需要結合自身單位的實際情況進行修訂，每年需要根據醫院的經濟業務變化進行修改和完善。

（六）成本效益性

在保證內部控制制度有效性的情況下，合理權衡成本與效益。內部控制在制定業務流程層面的控制時，應考慮成本效益，應使用最少的人力物力來最大程度地降低風險。對于風險小的業務流程，不應浪費太多的人力和流程來控制。

三、醫院內部控制框架建立步驟

（一）結合戰略規劃，分解內控目標

現代化企業的內控都是以戰略為導向的風險管理控制，在建立醫院內部控制框架時，首先應進行戰略風險識別，結合醫院的戰略規劃、事業發展計劃、績效考核指標等，分析和確定醫院未來發展中面臨的戰略環境，剖析未來環境下的戰略風險。其次，應根據戰略環境風險分析，確定戰略執行中的重點，考慮如何進行權力劃分，把重點放在對醫院有重要戰略意義的活動上。最后，將戰略內控目標分解為各項經濟業務目標，因為戰略是依靠各項經濟業務的實現來實現的。

（二）實施各層面的風險評估

在將內控目標分解為各項經濟業務目標后，要進行各個層面的風險評估。首先建立風險評價標準、程序和工具。可以選擇問卷調查法、專家訪談法等多種方法來進行風險評估。在評估時，不僅要評估單位層面的總體風險，還需要評估各業務層面的風險，包括預算、收支、政府采購、資產、建設項目、合同等這六大業務。對于風險評估為高的業務，要予以重點關注。

（三）梳理醫院經濟業務全景業務視圖、優化業務流程關鍵控制點的設計

對照內控規范和相關法律法規要求，全面梳理醫院主要經濟活動的業務流程。在梳理過程中，應盡量采用流程圖，將一個業務的所有流程節點都畫在一張圖上，梳理每個步驟的工作內容，按流程圖來總結每個經濟業務的步驟。

在畫流程圖時，首先應分析該經濟業務現有的流程是否合理，與對口科室討論現有的流程是否需要改進。然后根據修改后的流程，結合各項目的風險評估結果，對每個步驟進行崗位風險分級，列明風險后果，標注風險強度，將風險分為高、中、低三等。對于列明的風險后果，應逐項對應編制風險防范措施，將風險降低至可接受范圍內。尤其要重點關注高風險強度的流程，可實行一崗多人或多道審核等程序來降低風險。表1簡單列舉了出納現金收款這個流程中的內部控制制度設計。

（四）建立內控評價體系，進行日常檢查和定期評價

在梳理完醫院的內部控制流程全圖后，需要建立內控的評價體系，對內控有效性進行日常檢查和定期評價，發現缺陷或隱患。在日常監督和定期評價過程中，醫院的內部審計要發揮重要的作用，應獨立評價醫院內控體系的有效性。每季度或每月建立專題內控檢查，針對某個方面高風險的領域進行重點檢查，發現問題，進行通報。每季度可進行內控知識宣傳，通過微信公眾號、醫院網絡平臺等向廣大員工宣傳內部控制的重要作用。通過宣傳使全員具有內控意識，并在工作中規范操作，將風險降至最低水平。

（五）建立內控缺陷整改機制，提出優化改進建議，實現內控持續改進

在日常檢查和定期評價后，需要建立內控缺陷整改機制，定期對工作中發現的缺陷提出優化改進建議，實現內控體系的持續改進。每年需要對內控整理框架進行一次修改，將已不適用或者工作中已有更新的環節步驟加入到內控中去。對于新增的流程要按原先的步驟重新分析風險點及風險應對措施，加入到內控體系中去；對于已不適用的流程需要調整政策、流程及相應的控制規范來適應現有的業務活動。

參考文獻：

[1]汪丹梅.大型綜合醫院內部控制制度建設探討[J].中國醫院管理，2012，（2）：54-56.

[2]張媛.公立醫院內部控制制度研究——以R人民醫院為例[D].財政部科學研究所，2012.

[3]趙中華.醫院內部控制規范建設的實施路徑與思考[J].衛生經濟研究，2014，（11）：42-44.

[4]蘇紅.醫院內部控制的實施方法研究[J].衛生經濟研究，2014，（9）：57-59.

（作者單位：浙江省腫瘤醫院）