替羅非班對發病12～24 h心肌梗死患者急診介入治療的影響

楊　鈺　王　季　王云川　胡曉峰　張秀君

(營口市中心醫院心內2科，遼寧　營口　115000)

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替羅非班對發病12～24 h心肌梗死患者急診介入治療的影響

楊鈺1王季1王云川胡曉峰張秀君

(營口市中心醫院心內2科，遼寧營口115000)

目的探討替羅非班對發病12～24 h心肌梗死患者急診介入治療的臨床療效及安全性。方法選擇發病12～24 h心肌梗死患者；采用系統隨機法分為對照組132例和觀察組132 例。兩組患者術前均給予阿司匹林+氯吡格雷+冠狀動脈造影術(CAG)及經皮冠狀動脈介入治療(PCI)。觀察組術前加用替羅非班。比較兩組患者PCI前后TIMI血流分級、主要心血管事件(MACE)及出血并發癥發生率。結果兩組患者PCI前TIMI血流3級、2 級、1級、0級率比較均無統計學差異(P>0.05)；術后觀察組TIMI血流3級率高于對照組，TIMI血流2級率低于對照組(P<0.05)。觀察組再發心梗死亡發生率低于對照組(P<0.05)；兩組患者出血發生率比較無統計學差異(P>0.05)。結論發病12～24 h急性心梗患者術前應用替羅非班安全有效，可改善患者TIMI血流，降低MACE發生率，出血發生率并未增加。

心肌梗死；替羅非班；經皮冠狀動脈介入治療

急診經皮冠狀動脈介入治療(PCI)已經成為急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)再灌注治療的重要方法。近年來循證醫學研究表明，血小板在心肌微血管灌注中可能起重要作用〔1〕，而強力抗血小板藥，如血小板膜糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，可以帶來較大益處〔2～4〕。一般急性心梗患者發病12 h內就診并行PCI術，手術成功率高，并發癥明顯減少，而有的患者發病12～24 h才到醫院就診，因錯過最佳手術時機，一般采取抗血小板、抗凝等藥物抗栓治療，患者并發癥及死亡率很高。而對發病12～24 h就診的心梗患者是否行介入手術治療及其安全性尚有爭議。

1　資料與方法

1.1入選標準(1)發病12～24 h行PCI術的急性心肌梗死患者共264例。(2)患者及家屬要求行PCI 術。(3)年齡<80歲。排除標準：(1)有血液系統病患或嚴重肝腎功能異常及凝血功能障礙的患者。(2)近期手術及外傷史、腦出血史或存在抗凝禁忌的患者。(3)心功能KillipⅢ級以上的患者及存在機械并發癥的患者。(4)不同意手術的患者。

1.2一般資料選取2010年1月至2014年6月我院收治的符合上述入選標準的急性心肌梗死患者264例，將其隨機分為對照組132例與觀察組132例。兩組患者性別、年齡、發病時間及危險因素無差異。見表1。

表1　兩組患者臨床一般資料(n=132)

1.3方法兩組患者術前均給予阿司匹林、氯吡格雷抗血小板。按照標準Seldinger 法行冠脈造影術(CAG)及PCI。①對照組術前阿司匹林以300 mg嚼服+氯吡格雷600 mg口服+CAG+PCI術②觀察組術前阿司匹林片300 mg嚼服+氯吡格雷600 mg口服+替羅非班術前1 mg靜注+CAG+PCI術。③根據術中情況選用指引導管、導絲、球囊。④替羅非班(欣維寧，武漢遠大制藥集團)。兩組患者術后均轉入心內科監護室監護，均予拜阿司匹林300 mg，氯吡格雷75 mg口服，予低分子肝素皮下注射每12 h一次，及其他抗心肌缺血治療。

1.4觀察指標(1)心肌梗死容栓試驗(TIMI)血流分級〔5〕：0級，無灌注(無造影劑通過)；1級，造影劑通過伴微量灌注(少量造影劑通過病變血管，但不能使遠端動脈血管床充分顯影)；2級部分灌注(造影劑可使遠端血管床顯影，但速度較慢，且狹窄遠端造影劑排空延緩)；3級，完全灌注(造影劑迅速充盈遠端血管床，造影劑排空正常)。(2)主要不良心血管事件(MACE)：①術后回心內監護室6 h內再發心肌梗死(亞急性血栓形成)，二次手術成功的患者。②任何原因死亡的患者。③不良反應：出血并發癥，術后觀察各種原因的出血傾向。

1.5統計學方法應用SPSS17.0軟件行χ2檢驗。

2　結　果

2.1有效性分析①兩組患者行PCI術前TIMI血流3級、2級、1級、0級率比較均無統計學差異(P>0.05)。兩組患者行PCI術后冠脈血流恢復情況，觀察組較對照組血流恢復率高(P<0.05)。②兩組患者術后6 h內再發心肌梗死及死亡發生率觀察組明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.2安全性兩組患者均未發作腦出血，均有2例輕度出血事件組間比較無統計學差異(P>0.05)。觀察組2次手術成功2例，死亡1例；對照組2次手術成功55例，死亡11例。

表2　兩組患者行PCI術前后TIMI血流比較〔n(%),n=132〕

3　討　論

急性心梗患者發病12 h內行PCI術可有效開通梗死相關血管，恢復心肌再灌注，挽救缺血心肌，改善長期預后的方法。但是有的患者發生急性心梗時就診晚，發病12～24 h才就診。發病12～24 h的急性心梗患者冠脈病變更嚴重：(1)內皮功能損傷更嚴重；(2)冠脈局部血栓更易發生；(3)術中無復流，術后再發心梗及心源性死亡發生率高，患者預后較差。而這時行PCI術危險性較大。因此對于發病12～24 h心梗患者充分抗血小板治療顯得尤為重要。替羅非班作用于血小板激活和聚集的最后共同通路，更徹底地抑制血小板聚集，抑制血小板血栓形成，最有效的血小板抑制劑之一。

本研究觀察到觀察組術后TIMI血流分級提高，微血管灌注更好，獲得更好的TIMI3級血流。觀察組MACE發生率大大減少了，增加其開通率且沒有增加出血的風險。其可能的原因是替羅非班抑制血小板激活和聚集，抑制炎性物質釋放，改善內皮功能，改善心肌灌注防止無復流發生，減少遠端栓塞的結果〔6～8〕，顯著改善PCI術后梗死相關血管血流。對發病12～24 h心梗行PCI的患者獲益時可見的。 因此對發病12～24 h心梗患者行PCI術前靜注替羅非班是安全有效的，可以降低心血管事件發生率，改善預后，而出血并發癥并未增加。

1Yang YJ，Zhao JL，You SJ，etal.Different effects of tirofiban and aspirin plus clopidogrel on myocardial no-reflow in a mini-swine model of acute myocardial infarction and reperfusion〔J〕.Heart，2006；92(8)：1131-7.

2Kimmelstiel C，Badar J，Covic L，etal.Pharmacodynamics and pharmacokinetics of the platelet GPⅡb/Ⅲa inhibitor tirofiban in patients undergoing percutaneous coronary intervention：implications for adjustment of tirofiban and clopidogrel dosage〔J〕.Thromb Res,2005；116(1)：55-66.

3Ernst NM，Suryapranata H，Miedema K，etal.Achieved platelet aggregation inhibition after different antiplatelet regimens during percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction〔J〕.J Am Coll Cardiol，2004；44(6)：1187-93.

4Morrow DA，Sabatine MS，Antman EM，etal.Usefulness of tirofiban among patients treated without percutaneous coronary intervention(TIMI high risk patients in PRISM-PLUS)〔J〕.Am J Cardiol，2004；94(6)：774-6.

5李占全，金元哲，張明，等.冠脈動脈造影與臨床〔M〕.沈陽：遼寧科學技術出版社，2012：66-131.

6Walters DL，Ray MJ，Wood P，etal.High-dose tirofiban with enoxaparin and inflammatory markers in high-risk percutaneous intervention〔J〕.Eur J Clin Invest，2010；40(2)：139-47.

7Valgimigli M，Tebaldi M.Safety evaluation of tirofiban〔J〕.Exp Opin Drugsaf，2010；9(5)：801-19.

8Perera D，Stables R，Clayton T，etal.Long-term mortality data from the balloon pump-assisted coronary intervention study(BCIS-1)：a randomized，controlled trial of elective balloon counter pulsation during high-risk percutaneous coronary intervention〔J〕.Circulation，2013；127(2)：207-12.

〔2016-01-15修回〕

(編輯袁左鳴)

吉林省科技廳資助項目(No.20080445-2)

王季(1958-)，男，副主任醫師，主要從事腦血管外科疾病研究。

楊鈺(1975-)，女，碩士，副主任醫師，主要從事心血管疾病研究。

R54

A

1005-9202(2016)18-4462-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.18.027

1吉林大學校醫院外科