應用超聲聲學定量技術評價二尖瓣置換術中使用曲前列尼爾注射液控制肺動脈高壓的效果

宋　毅　程敬亮　張瑞芳　王　帥　崔　賢　張　洋

(鄭州大學第一附屬醫院超聲科，河南　鄭州　450052)

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應用超聲聲學定量技術評價二尖瓣置換術中使用曲前列尼爾注射液控制肺動脈高壓的效果

宋毅程敬亮1張瑞芳1王帥1崔賢1張洋1

(鄭州大學第一附屬醫院超聲科，河南鄭州450052)

目的應用超聲聲學定量技術評價二尖瓣置換術中使用曲前列尼爾注射液控制肺動脈高壓的效果，并探究其機制。方法選取二尖瓣狹窄老年患者80例，隨機分為治療組和對照組各40例。治療組給予曲前列尼爾8～12 ng·kg1·min-1，對照組給予同等劑量的生理鹽水輸注。觀察麻醉誘導前(T0)、體外循環開始前(T1)、體外循環1 h(T2)和體外循環結束時(T3)血流動力學和氧合指標：血壓(BP)、AP、P、動脈血氧飽和度(SaO2%)。于T1～T3時間點經食道超聲心動圖(TEE)測量肺動脈壓指標：肺動脈收縮壓(PASP)、肺動脈舒張壓(PADP)；肺動脈平均壓(PAMP)。結果與T0相比，治療組患者T2～T3各時點心率(HR)明顯下降(均P<0.05)，T3時間點HR明顯低于T0時間點(均P<0.05)，T3時間點治療組與對照組相比HR下降更明顯(均P<0.05)；T3時間點治療組SaO2明顯高于對照組(均P<0.05)；兩組患者T2～T3時間點PASP、PADP和PAMP水平均明顯降低(均P<0.05)；與對照組相比，治療組患者T2～T3時間點PASP、PADP和PAMP水平下降更明顯(均P<0.05)。結論二尖瓣置換術中，曲前列尼爾能明顯改善肺動脈高壓患者的心功能，降低肺循環阻力。

二尖瓣狹窄；二尖瓣置換術；肺動脈高壓；曲前列尼爾

二尖瓣置換術(COBD)術中容易導致肺動脈高壓(PAH)，診斷標準是患者在靜息狀態時，通過右心導管測量肺動脈平均壓(PAMP)≥25 mmHg〔1～3〕。PAH是由多種原因引起的患者肺血管床受累，進一步使肺循環阻力進行性增加，最終可導致右心衰竭〔3～5〕，預后極差。曲前列尼爾(treprostinil)注射液主要通過直接舒張肺和全身動脈血管床并抑制血小板聚集發揮作用〔6～8〕。動物實驗發現曲前列尼爾可引起劑量相關的負性肌力和舒張效應〔9，10〕。本研究采用超聲聲學定量技術評價COBD術中使用曲前列尼爾注射液控制PAH的效果，并探究其機制。

1　資料與方法

1.1一般資料選取我院2012年1月至2015年6月收治的二尖瓣狹窄老年患者80 例，隨機分為治療組和對照組各40例。兩組患者年齡、手術時間、總通氣時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。入選標準：①65～80歲；②男女不限；③二尖瓣狹窄患者；④術中予曲前列尼爾注射液控制PAH；PAH的診斷參照WHO標準：PAMP靜態>25 mmHg，動態>30 mmHg;⑤術中行經食道超聲心動圖(TEE)和心外膜超聲心動圖(IEE)檢查；⑥簽署同意參與本研究的知情同意書。

排除標準：①試驗參與期間因手術并發癥死亡或轉院者；②自愿退出試驗者；③ 肝腎等多臟器功能障礙不能繼續接受本藥物治療者。治療組給予曲前列尼爾8～12 ng·kg-1·min-1，對照組給予同等劑量的生理鹽水輸注。

失聯預計原因：①患者中途退出試驗；②患者在試驗過程中轉院治療。應對措施：按照1∶1比例相應補充受試患者進組。

倫理學考量：①患者及其直系家屬簽署參與該研究的知情同意書；②本研究經本院醫學倫理委員會批準實施，充分保障患者的醫療治療和安全；③對入選患者的信息及診療記錄予以保密，保護患者的隱私權；④在中國臨床試驗注冊中心注冊試驗方案，遵循《渥太華工作組關于臨床試驗注冊的聲明》。

雙盲原則：(1)研究人員分為4組：第1組負責篩選和隨機分配試驗對象；第2組負責施行干預；第3組負責進行觀察指標數據的采集；第4組負責數據的整理和統計分析以及文章撰寫。(2)分組情況嚴格保密：試驗對象和具體施行干預的研究人員均不清楚試驗對象的具體分組。(3)4個研究組的研究人員對各自的操作互相保密。

表1　兩組患者一般情況比較

1.2方法所有患者均進行氣管插管全麻，入手術室后采用多功能生命體征監護儀常規監測患者的心電、血壓(BP)、呼吸末二氧化碳分壓和血氧飽和度(SaO2)。體循環灌注或循環間血流混合依賴于動脈導管者，術前以0.01～0.05 g·kg-1·min-1的速度靜脈持續輸注曲前列尼爾注射液(商品名：Remodulin；生產商：聯合治藥公司；規格：每瓶100 mg)，以維持動脈導管開放直至體外循環開始。兩組均采用芬太尼進行靜脈麻醉誘導，麻醉維持采用芬太尼25～100 μg/kg；肌松藥采用潘庫溴銨0.1 mg/kg。誘導后盡快建立有創動脈壓、呼末二氧化碳分壓(PETCO2)、中心靜脈壓(CVP)和體溫監測。經口進行雙腔支氣管導管插管，以纖維支氣管鏡調整導管末端的位置。連接Drager麻醉機進行機械通氣。維持較高的FiO2并控制通氣以調節動脈血氧分壓>60 mmHg，二氧化碳分壓30～35 mmHg，pH值7.5～7.6。呼氣末正壓(PEEP)設置應維持最低以保證肺泡膨脹和肺順應性增加。同時，常規建立靜脈通道，并連接BIS監護儀監測。實施麻醉處理和二尖瓣置換術的醫務人員均為同一組人，以保證本研究中干預措施的一致性。

1.3觀察指標

1.3.1觀察麻醉誘導前(T0)、體外循環開始前(T1)、體外循環1 h(T2)和體外循環結束時(T3)血流動力學和氧合指標BP、AP、P、SaO2%。

1.3.2肺動脈壓指標①肺動脈收縮壓(PASP)；②肺動脈舒張壓(PADP)；③ PAMP。無右室流出道、肺動脈狹窄和室間隔缺損時采用三尖瓣反流(TR)壓差法計算PASP。根據簡化的伯努利方程算出最大反流壓差，也就是右心室與右心房之間壓力階差(ΔP)。右房壓根據三尖瓣反流程度決定，三尖瓣輕度反流，右房內徑正常或輕度大時用5 mmHg；三尖瓣中度反流，右房中度擴大時用10 mmHg；三尖瓣重度反流，右房極度增大時用15 mmHg。有室間隔缺損(VSD)、無右室流出道和肺動脈狹窄時用室間隔分流壓差法計算肺動脈壓：肺動脈壓=肱動脈收縮壓-4×(室缺最大分流速度)2。有動脈導管未閉(PDA)、無右室流出道和肺動脈狹窄時用大動脈水平分流壓差計算肺動脈壓：肺動脈壓=肱動脈收縮壓-4×(動脈導管未閉最大分流速度)2。PADP=4×(肺動脈瓣最大反流速度)2+右房舒張壓。 胸骨旁心底大動脈短軸切面，以連續多普勒(CW)取樣線獲取肺動脈反流頻譜，將頻譜按時間分3等份，即舒張早、中、晚3期，測量舒張早期肺動脈瓣最大反流壓差，即為PAMP，公式：PAMP=(PASP+2PADP)/3。

1.4統計學方法采用SPSS20.0軟件行方差分析及χ2檢驗。

2　結　果

2.1兩組患者各時間點HR、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)和SaO2比較見表2。治療組和對照組患者術前HR、SBP、DBP、SaO2比較無顯著差異(P>0.05)。與T0相比，治療組患者T2～T3各時點HR明顯下降(均P<0.05)；而對照組T2與T0時間點相比無顯著差異(P>0.05)，T3時間點HR明顯低于T0(均P<0.05)。T3時間點治療組與對照組相比HR下降更明顯。

表2　兩組患者各時間點HR、SBP、DBP和SaO2比較

與T0時間點比較：1)P<0.05；與同時間點對照組比較：2)P<0.05；下表同

兩組患者T0～T3各時間點SBP和DBP相比均無顯著差異(均P>0.05)。兩組患者T0～T2時間點SaO2相比均無顯著差異(均P>0.05)，而T3時間點治療組SaO2明顯高于對照組(P<0.05)。

2.2兩組患者各時間點PASP、PADP和PAMP比較兩組患者術前PASP、PADP和PAMP水平無統計學差異(均P>0.05)；兩組患者T2～T3時間點PASP、PADP和PAMP均明顯降低(均P<0.05)；與對照組相比，治療組患者T2～T3時間點PASP、PADP和PAMP水平下降更明顯(均P<0.05)。見表3。

觀察指標組別T1T2T3PASP治療組36.5±6.029.6±5.41)25.4±17.41)2)對照組35.8±6.831.7±6.51)28.9±16.41)PADP治療組22.2±5.218.8±5.11)2)15.3±4.81)2)對照組23.5±4.919.1±6.51)18.9±4.11)PAMP治療組28.9±3.822.6±5.11)2)21.6±6.41)2)對照組27.3±4.225.2±4.41)23.5±5.51)

3　討　論

PAH是風濕性二尖瓣狹窄最常見的繼發性病理改變之一，COBD術后肺動脈壓力均明顯下降，但術后早期PAH往往持續存在，PAH象甚至是術后死亡的重要原因之一。故而，加強圍術期心肺保護、控制肺血管阻力，對促進術后恢復和降低死亡率有重要意義〔11～13〕。PAH時肺血管阻力顯著增高，同時伴有肺部小動脈發生病變，預后不良，很可能誘發右心衰竭。曲前列尼爾屬前列環素類似物，相對分子質量390.52，化學式C23H34O5。曲前列尼爾具有類似前列環素(PGI2)的效果，能夠擴張肺動脈的血管床，降低肺動脈的壓力與肺血管的阻力；保持體循環壓力和通氣/灌注比；抑制血小板凝聚、釋放和黏附；減少左右心室的后負荷，增加心搏量，最終降低肺動脈的過高壓力。美國食品藥物管理局(FDA)2004 年批準靜脈注射曲前列尼爾制劑治療PAH〔14～16〕。在 2015年歐洲心臟病學會和歐洲呼吸學會(ESC/ERS)聯合制定的PAH指南指出曲前列尼爾能夠顯著改善PAH患者的呼吸功能與心功能，明顯降低患者的肺血管阻力和肺動脈壓力。

本研究提示曲前列尼爾能發揮類似PGI2的藥效，對抗血栓烷A2(TXA2)，拮抗血栓形成。此外，在 PAH 患者中，PGI2合成減少，TXA2的濃度升高，導致血管收縮，內皮細胞增生和血小板激活。曲前列尼爾可與前列環素的受體結合發揮生物學效應，促進環磷酸腺苷(cAMP)生成，導致Ca2+-K+通道開放，使細胞膜發生超極化，最終擴張肺血管。

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〔2016-07-25修回〕

(編輯曲莉)

程敬亮(1964-)，男，博士，主任醫師，主要從事神經及腹部影像診斷和相關治療的應用和基礎研究。

宋毅(1982-)，女，碩士，主治醫師，主要從事心臟及血管的超聲診斷研究。

R542.5

A

1005-9202(2016)18-4484-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.18.039

1鄭州大學第一附屬醫院磁共振科