早期腹腔鏡膽囊切除術治療急性非結石性膽囊炎的效果

鄭　立　史朝輝

(河南大學淮河醫院普外科,河南　開封　475000)

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早期腹腔鏡膽囊切除術治療急性非結石性膽囊炎的效果

鄭立史朝輝

(河南大學淮河醫院普外科,河南開封475000)

目的比較早期(≤72 h)腹腔鏡膽囊切除術治療急性非結石性膽囊炎(AAC)及急性結石性膽囊炎(ACC)的臨床療效。方法2010年11月至2014年9月，該院采用早期(≤72 h)腹腔鏡膽囊切除術對125例急性膽囊炎患者行手術治療，其中AAC 28例，ACC 97例，觀察兩組患者術后并發癥發生率、手術時間、住院時間、中轉開腹率、圍術期死亡率，并作對比分析。結果兩組手術時間，住院時間，圍術期死亡率及其他術后并發癥未見明顯差異(P>0.05)。AAC組術中中轉開腹率明顯高于ACC組(P<0.05)，膽囊壞疽率明顯高于ACC組(P<0.05)。結論早期(≤72 h)腹腔鏡膽囊切除術治療 AAC效果與ACC相似，可作為AAC治療的可靠選擇。

急性結石性膽囊炎；急性非結石性膽囊炎；腹腔鏡膽囊切除術

急性膽囊炎是臨床常見的外科急癥，早期腹腔鏡膽囊切除術是目前首選的根治方法，大多數情況下，急性膽囊炎多由膽囊結石引起。而急性非結石性膽囊炎(AAC)的發生率僅占急性膽囊炎的2%～12%〔1〕。日本2013版Tokyo Guidelines(TG13)〔2〕推薦早期(≤72 h)腹腔鏡膽囊切除術為治療急性結石性膽囊炎(ACC)的首選方法，但相對于ACC，AAC患者病因復雜、發病急驟、并發癥重，早期腹腔鏡膽囊切除術治療AAC的效果仍無定論〔3〕。本研究收集我院早期行腹腔鏡膽囊切除術治療的急性膽囊炎患者，回顧其臨床資料，并對比分析。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2010年11月至2014年9月在河南大學淮河醫院普外科因急性膽囊炎行早期(≤72 h)腹腔鏡膽囊切除術并獲得完整隨訪資料的患者共125例，經術后病理證實AAC 28例，ACC 97例。AAC組及ACC組發病平均年齡，性別，實驗室檢查結果〔白細胞(WBC)、C反應蛋白(CRP)、總膽紅素(TBIL)、谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、肌酐(Cr)〕未見明顯差異(P>0.05)；而血紅蛋白AAC組明顯低于ACC組(P<0.05)。見表1。急性膽囊炎術前臨床診斷依據病史，體格檢查，特征性影像學包括腹部B超、CT或MRI結果；體格檢查陽性結果包括右上腹膽囊區壓痛，腹肌緊張，Murphy征(+)；影像學陽性結果包括膽囊腫脹，膽囊周圍積液，膽囊壁增厚。AAC組納入標準為影像學檢查未在膽囊內發現結石。排除標準包括合并膽總管結石，急性膽管炎，肝膽腫瘤，慢性膽囊炎及其他疾病(腹膜炎，急性胰腺炎，肝炎，腹水，低蛋白血癥等)引起的非特異性膽囊壁增厚。

1.2治療方法兩組患者一經確診均在早期(≤72 h)行腹腔鏡膽囊切除術，圍術期均常規留置鼻胃管減壓、禁食水、補液、預防和控制感染等支持治療。

1.3觀察指標比較兩組患者術后并發癥發生率，手術時間，住院時間，中轉開腹率，圍術期死亡率。

1.4統計學方法應用SPSS17.0軟件行χ2或t檢驗。

表1　AAC、ACC患者一般資料比較

2　結　果

AAC組術中中轉開腹率〔6例(21.4%)〕明顯高于ACC組〔5例(5.2%)，P<0.05〕，膽囊壞疽率〔13例(46.4%)〕明顯高于ACC組〔18例(18.6%)，P<0.05〕；而手術時間〔AAC組(112±46)min，ACC組(96±38)min〕，住院時間〔ACC組(14.5±11.9)d，ACC組(11.2±6.9)d〕，圍術期死亡率〔AAC組1例(3.6%)，ACC組2例(2.1%)〕及其他術后并發癥兩組無明顯差異(P>0.05)。見表2。

表2　兩組患者術后并發癥發生率比較〔n(%)〕

3　討　論

盡管從臨床癥狀上AAC與ACC幾無區別，但AAC多發生在病情危重及嚴重創傷的病人，病程較ACC更兇險，相當一段時間臨床治療手段多較為保守(各種方式的膽囊造口術)。目前已有學者認為膽囊造口術并未使AAC患者根本性獲益〔4〕，而早期膽囊切除術卻能避免二次傷害(一期膽囊造口術+二期膽囊切除術)。日本2013版TG13〔2〕推薦早期(≤72 h)腹腔鏡膽囊切除術為治療ACC的首選方法，并未明確是否適用AAC。但Anderson等〔5〕和Abi-Haidar等〔6〕認為早期腹腔鏡膽囊切除術治療 AAC同樣使患者受益。Huffman等〔3〕認為AAC術后并發癥發生率、圍術期死亡率與患者術前一般狀況密切相關，其波動范圍可達30%～53%，并且可隨早期和正確的診斷及外科干預而下降。本研究AAC組患者較ACC組術前一般狀況較差，但早期腹腔鏡膽囊切除術后結果并無明顯差異，我們認為手術技術的進步、手術器械的改進、精心的圍術期管理、手術適應證嚴格把握及早期及時的手術干預(≤72 h)為治療成功奠定了基礎。 目前多數學者認為AAC多發生于有嚴重的原發疾病或合并疾病(惡性腫瘤、腹部外傷、嚴重燒傷等)的老年病人。相對于ACC，AAC膽囊壞疽、穿孔、合并膿腫等并發癥發生發展較為迅猛〔7〕。本研究亦有相似發現。我們認為相對高齡，較嚴重的伴隨疾病、膽囊壞疽所致解剖不清是導致AAC組術中中轉開腹率較高的原因。而超聲刀及高清顯示器的應用會相應提高腹腔鏡膽囊切除術的成功率。

1Warren BL,Carstens CA,Falck VG.Acute acalculous cholecystitis-a clinical-pathological disease spectrum〔J〕.South Afr J Surg,1999;37(4):99-104.

2Takada T,Strasberg SM,Solomkin JS,etal.TG13:Updated Tokyo Guidelines for the management of acute cholangitis and cholecystitis〔J〕.J Hepato-Biliary Pancreat Sci,2013；20(1):1-7.

3Huffman JL,Schenker S.Acute acalculous cholecystitis:a review〔J〕.Clin Gastroenterol Hepatol,2010;8(1):15-22.

4Anderson JE,Inui T,Talamini MA,etal.Cholecystostomy offers no survival benefit in patients with acute acalculous cholecystitis and severe sepsis and shock〔J〕.J Surg Res,2014;190(2):517-21.

5Anderson JE,Chang DC,Talamini MA.A nationwide examination of outcomes of percutaneous cholecystostomy compared with cholecystectomy for acute cholecystitis,1998-2010〔J〕.Surg Endosc,2013;27(9):3406-11.

6Abi-Haidar Y,Sanchez V,Williams SA,etal.Revisiting percutaneous cholecystostomy for acute cholecystitis based on a 10-year experience〔J〕.Arch Surg,2012;147(5):416-22.

7Barie PS,Eachempati SR.Acute acalculous cholecystitis〔J〕.Gastroenlerol Clin North Am,2010;39(2):343-57.

〔2015-12-30修回〕

(編輯袁左鳴)

鄭立(1971-)，男，碩士，副主任醫師，主要從事肝膽腫瘤研究。

R657.4

A

1005-9202(2016)18-4521-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.18.058