纖維支氣管鏡輔助治療對重癥呼吸機相關性肺炎患者呼吸力學及血清炎癥因子的影響

肖　陽　趙　蘇　劉曉帆　周長治　胡　軼

(武漢市中心醫院呼吸內科，湖北　武漢　430014)

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纖維支氣管鏡輔助治療對重癥呼吸機相關性肺炎患者呼吸力學及血清炎癥因子的影響

肖陽趙蘇劉曉帆周長治胡軼

(武漢市中心醫院呼吸內科，湖北武漢430014)

目的探討纖維支氣管鏡輔助治療對重癥呼吸機相關性肺炎患者呼吸力學及血清炎癥因子的影響。方法80例重癥呼吸機相關性肺炎患者分為兩組，對照組患者予以常規治療，觀察組患者在對照組治療基礎上予以纖維支氣管鏡輔助治療，比較兩組患者治療后的療效指標，分析治療前后兩組呼吸力學指標及血清炎癥因子的差異。結果治療后，觀察組患者肺部感染控制的時間、機械通氣的時間、RICU停留的時間及治愈時間均短于對照組患者(P<0.05)。治療后兩組患者的動態順應性(Cdyn)水平高于治療前，而氣道阻力(Raw)、氣道峰壓(PIP)及呼吸做功(WOB)水平低于治療前，且觀察組改善的幅度明顯大于對照組(P<0.05)。治療后兩組患者的TNF-α、IL-4和IL-8細胞因子低于治療前，且觀察組的顯著低于對照組(P<0.05)。結論纖維支氣管鏡輔助治療能明顯提高重癥呼吸機相關性肺炎患者的臨床療效，改善患者的呼吸力學指標以及降低血清炎癥因子的水平，值得臨床推廣。

重癥呼吸機相關性肺炎；呼吸力學；炎癥因子

重癥呼吸機相關性肺炎是臨床常見的機械通氣后的并發癥，其發病率和死亡率較高，可引起炎癥性反應、敗血癥以及多器官衰竭，嚴重者甚至危及患者的生命〔1〕。重癥呼吸機相關性肺炎患者的治療原則是緩解和控制肺部出現的感染以改善患者的呼吸功能〔2〕。目前主要采用抗感染治療以及常規灌洗吸痰等方式治療重癥呼吸機相關性肺炎。但是報道顯示，常規治療方法不能徹底清除氣道的堵塞物，并且肺功能的改善不明顯，繼而使得感染持續，治療效果相對較差〔3〕。纖維支氣管鏡能清除肺內的分泌物以解除氣道的阻塞，并可對分泌物細菌培養后采用敏感抗生素的治療〔4〕。本研究在常規治療的基礎上采用纖維支氣管鏡輔助治療重癥呼吸機相關性肺炎，旨在探討其對患者呼吸力學及血清炎癥因子的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料以2013年10月至2015年6月我院呼吸內科收治的重癥呼吸機相關性肺炎患者為本研究對象。納入標準：①患者符合重癥呼吸機相關性肺炎的診斷標準〔5〕；②機械通氣的時間超過48 h，且拔管后48 h內發生肺炎的患者；③白細胞計數>10×109L-1或高于基礎白細胞的25%；④體溫升高1℃以上或溫度>38℃；⑤肺部浸潤及胸片顯示有空洞；呼吸道有膿性分泌物溢出。排除標準：①孕產婦、哺乳期的婦女；②合并有精神疾病、精神疾病家族史、藥物依賴患者以及神志不清的患者；③合并有其他可能影響本研究結果的疾病，如肺部腫瘤、肺結核等；④有纖維支氣管鏡禁忌證的患者。

共納入符合要求的患者80例，按照隨機數字表法將其均分為兩組，其中觀察組男23例，女17例，年齡(68.7±5.3)歲。對照組男22例，女18例，年齡(69.5±5.4)歲。兩組患者的性別、年齡比較無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。本研究方案經醫院倫理委員會審批，并經患者或家屬簽字同意。

1.2治療方法對照組采用常規治療，即利用吸痰管收集患者氣管導管深部的痰液，然后對標本進行常規的細菌培養，并細菌學檢查和藥敏試驗，最后參照檢查的結果采取針對性的抗生素治療。觀察組常規抗生素治療的基礎上靜脈推注地西泮(吉林濟邦顯鋒藥業有限公司)15 mg，2%利多卡因(北京紫光制藥有限公司)咽喉部表面麻醉，患者取仰臥位置入纖維支氣管鏡，進入支氣管及病變部位，結合患者的影像學資料，觀察支氣管黏膜情況，并將溫度為37℃的滅菌生理鹽水注入其中，2 min后將病灶的分泌物和灌洗液負壓吸引，直至灌洗結束后再將20 ml的敏感抗生素注入并保留其中。每3天重復上述操作一次。

1.3觀察指標比較兩組患者治療后肺部感染控制的時間、機械通氣的時間、呼吸衰竭重癥病房(RICU)停留的時間及治愈時間等指標。比較兩組患者治療前后的動態順應性(Cdyn)、氣道阻力(Raw)、氣道峰壓(PIP)及呼吸做功(WOB)等呼吸力學指標變化。清晨空腹抽取外周靜脈血5 ml，用乙二胺四乙酸二鈉抗凝，用酶聯免疫吸附法測定血清腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細胞介素(IL)-4和IL-8細胞因子(試劑盒購于上海生工生物技術有限公司)，嚴格按試劑盒操作方法操作。

1.4統計學方法應用SPSS19.0軟件計數資料比較應用χ2檢驗；兩獨立樣本采用成組t檢驗，治療前后采用配對t檢驗。

2　結　果

2.1比較兩組患者的療效指標治療后，觀察組患者肺部感染控制的時間、機械通氣的時間、RICU停留的時間以及治愈時間均較對照組患者短(P<0.05)。見表1。

2.2比較兩組患者治療前后的呼吸力學指標治療前兩組患者的呼吸力學指標Cdyn、Raw、PIP及WOB等比較無統計學差異(P>0.05)。治療后兩組患者的Cdyn水平高于治療前，而Raw、PIP及WOB水平低于治療前，且觀察組改善的幅度明顯大于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3兩組患者治療前后血清炎癥因子比較治療前兩組患者的血清TNF-α、IL-6和IL-8比較無統計學差異(P>0.05)。治療后兩組患者的TNF-α、IL-6和IL-8均低于治療前，且觀察組治療后的TNF-α、IL-6和IL-8均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表1　兩組患者治療后的療效指標比較

與對照組比較:1)P<0.05

表2　兩組患者治療前后的呼吸力學指標比較±s,n=40)

與對照組比較:1)P<0.05；與治療前比較:2)P<0.05;下表同

表3兩組患者治療前后血清炎癥因子水平比較

組別時間TNF-αIL-6IL-8對照組治療前31.83±5.220.49±0.112.31±0.56治療后26.14±4.852)0.33±0.112)1.21±0.392)觀察組治療前30.62±5.730.46±0.132.25±0.58治療后18.23±4.591)2)0.21±0.091)2)0.86±0.491)2)

3　討　論

有報道顯示〔6〕，機械通氣后極易發生重癥呼吸機相關性肺炎等并發癥，從而導致患者的病情加重及治療時間的延長，嚴重者還會導致患者的死亡。重癥呼吸機相關性肺炎患者的感染病情發展迅速，會在短時間內出現呼吸衰竭、全身炎癥反應等改變，單純依靠抗生素治療的效果并不理想。纖維支氣管鏡最初用于疾病的診斷，近年來被用于呼吸道感染性疾病的治療。由于重癥呼吸機相關性肺炎患者氣道局部存在的分泌物會影響肺泡的氧合功能，導致二氧化碳和氧氣交換過程無法有效完成。纖維支氣管鏡輔助治療重癥呼吸機相關性肺炎可有效清除氣道內分泌物，保證肺泡正常的交換功能，抗生素灌洗后可直接殺滅局部的病原菌，改善臨床療效指標〔7〕。本研究發現，纖維支氣管鏡輔助治療的觀察組患者的肺部感染控制的時間、機械通氣的時間、RICU停留的時間，以及治愈時間均較對照組患者短，說明纖維支氣管鏡輔助治療可改善患者的療效指標，可能與其清除氣道內分泌物，促進肺泡交換功能有關。

本研究發現，兩種治療方式均可改善患者的呼吸力學指標，但纖維支氣管鏡輔助治療的效果更佳，可能是因為纖維支氣管鏡對患者氣道深處的分泌物能夠充分徹底的清除干凈，并最終增強機械通氣。重癥呼吸機相關性肺炎患者全身炎癥反應嚴重，檢測血清TNF-α、IL-6和IL-8水平可反映患者感染嚴重程度。TNF-α是由巨噬細胞分泌的常見的炎癥反應介質，它參與了機體的抗感染免疫應答過程，是反映炎癥性反應的重要標志物，而IL-8是最強的中性粒細胞趨化與活化因子，IL-6和IL-8是功能明確的內源性趨化因子，對于炎癥反應的級聯放大具有重要價值〔8〕。本研究發現，纖維支氣管鏡輔助治療可改善患者全身炎癥狀態，減輕炎癥介質對肺組織的損傷，改善疾病預后。這與纖維支氣管鏡可對分泌物進行痰菌培養后采用敏感抗生素的治療，有效控制肺部及全身感染癥狀密切相關。

1金旎，朱莉，邵興，等.強化胰島素治療對重癥呼吸機相關性肺炎患者淋巴細胞亞群及預后的研究〔J〕.中華醫院感染學雜志，2015；25(18)：4191-3.

2賈民，朱曉瓊，于永福，等.床旁纖維支氣管鏡治療呼吸機相關性肺炎的臨床研究〔J〕.中華醫院感染學雜志，2012；22(2)：258-60.

3林輝，林建東，廖秀玉，等.纖維支氣管鏡輔助治療重癥呼吸機相關性肺炎的療效及對呼吸力學指標的影響〔J〕.中國老年學雜志，2015；35(1)：50-2.

4張英民，毛毅敏，孫瑜霞，等.纖維支氣管鏡輔助治療重癥呼吸機相關性肺炎的療效觀察〔J〕.中國內鏡雜志，2015；21(3)：239-42.

5中華醫學會重癥醫學分會.呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南(2013)〔J〕.中華內科雜志，2013；52(6)：524-33.

6陳偉杰，謝偉武，李澤倫，等.纖維支氣管鏡輔助治療重癥呼吸機相關性肺炎的效果及對呼吸力學的影響〔J〕.實用醫學雜志，2014；30(10)：1619-21.

7朱文峰，徐亮，任斌，等.持續聲門下吸引術在預防呼吸機相關性肺炎中的效果研究〔J〕.現代生物醫學進展，2015；15(19)：3701-3.

8羅彬，于湘友，姜華，等.纖維支氣管鏡吸痰聯合肺泡灌洗在呼吸機相關性肺炎治療中的應用〔J〕.中國老年學雜志，2014；34(5)：2656-8.

〔2015-09-11修回〕

(編輯袁左鳴)

趙蘇(1955-)，男，主任醫師，主要從事呼吸介入肺臟病學，慢性阻塞性肺疾病，呼吸危重癥方面的研究。

肖陽(1982-)，女，碩士，主治醫師，主要從事呼吸內科介入肺臟學與肺癌方面的研究。

R56

A

1005-9202(2016)18-4522-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.18.059