右美托咪定和氟比洛芬酯合用對全麻乳腺良性腫物切除術后疼痛的影響

周　研　劉國利

(遼寧醫學院，遼寧　錦州　121000)

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右美托咪定和氟比洛芬酯合用對全麻乳腺良性腫物切除術后疼痛的影響

周研劉國利1

(遼寧醫學院，遼寧錦州121000)

目的觀察術前靜脈滴注氟比洛芬酯聯合不同劑量的右美托咪定超前鎮痛對乳腺腫物切除術后鎮痛和麻醉蘇醒的影響以及術后不良反應的發生情況。方法將行乳腺腫物切除術的80例病人隨機分成4組，每組20例，四組患者均在麻醉誘導前靜脈持續泵注不同濃度的右美托咪定：A組0.6 μg/kg，B組0.4 μg/kg，C組0.2 μg/kg，D組泵注生理鹽水，以上每組均在切皮前靜脈滴注總量為100 mg的氟比洛芬酯。記錄麻醉結束后病人VAS評分、Ramsay 鎮靜評分，應用流式細胞儀檢測術畢患者血液中血小板蛋白酶活化受體(PAR)-4表達情況以及術后不良反應發生情況。結果B組患者較C組、D組的VAS評分降低(P<0.05)，較A組的VAS評分升高(P<0.05)，而C組與D組的VAS評分無顯著差異(P>0.05)；B組患者較C組、D組的Ramsay鎮靜評分升高(P<0.05)，較A組鎮靜評分降低(P<0.05)，而C組與D組的Ramsay鎮靜評分無顯著差異(P>0.05)；A、B、C、D四組心動過緩的發生率分別是75%、10%、10%、0%，A組明顯高于B、C、D組(P<0.05)。A、B、C組PAR-4的表達明顯高于D組(P<0.05)；A組與B組相比PAR-4表達水平無顯著差異(P>0.05)。結論應用0.4 μg/kg(泵注時間為20min)的右美托咪定復合氟比洛芬酯超前鎮痛對乳腺腫物切除術后鎮痛和麻醉蘇醒的效果顯著，同時具有良好的安全性。

右美托咪定；氟比洛芬酯；乳腺腫物切除術；超前鎮痛

由于麻醉可能會導致循環抑制、呼吸抑制、惡心、嘔吐等不良反應，因此，優化麻醉方案、提高鎮靜水平已經受到越來越多的重視。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，通過抑制釋放去甲腎上腺素降低交感神經系統的反應速度，從而產生鎮靜、鎮痛等抑制交感神經的作用〔1〕。氟比洛芬能夠有效緩解穿透性疼痛〔2〕，減輕注射異丙酚產生的疼痛感〔3〕。本研究擬觀察術前靜脈滴注氟比洛芬酯聯合不同劑量的右美托咪定超前鎮痛對乳腺腫物切除術后鎮痛和麻醉蘇醒以及術后并發癥的影響。

1　材料與方法

1.1材料選取2013年9月至2014年10月收入我院的擇期乳房良性切除術的女病人80例，年齡30～55歲，體重指數(BMI)18～30 kg/m2，手術時限不超過3 h。排除標準：困難插管，嚴重心肺疾病，肝功能明顯異常，腎功能明顯下降，近期服用抗凝藥物或者凝血異常病人。所有病人均在手術前了解并簽署知情同意書。所有對象隨機分為A、B、C、D組，每組20例。熒光抗人抗體FITC-CD61購自Biolegend(貨號：336404)；Percp-CD42b購自Biolegend(貨號：303910)；PE/CY7-PAR-4購自鼎國(貨號：bs1196R-PE/CY7)；流式細胞儀購自BD公司；臺式高速離心機購自Thermo公司；微量加樣器購自Eppendorf公司。

1.2方法

1.2.1麻醉方式所有病人不給于術前用藥，入手術室之后開放靜脈通路，常規監測血壓(BP)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)后，手術前20 min靜脈泵注右美托咪定0.6 μg/kg(A組)，右美托咪定0.4 μg/kg(B組)，右美托咪定0.2 μg/kg(C組)，生理鹽水20 ml(D組)，以上四組均在麻醉誘導前同時靜脈滴注100 mg氟比洛芬酯。麻醉誘導采用芬太尼4 μg/kg，順阿曲庫銨0.2 mg/kg，丙泊酚2.0 mg/kg，行氣管插管，潮氣量控制在6～8 ml/kg，氧流量1.5 L/min，維持用七氟烷1%～2%，聯合瑞芬太尼0.20～0.25 μg·kg-1·min-1。術中持續輸入平衡鹽溶液，控制在8 ml·kg-1·h-1；監測圍術期ECG、無創BP、實時心率(HR)、SpO2及每小時尿量。手術結束前半小時不再追加芬太尼。

1.2.2應用流式細胞儀檢測血小板上蛋白酶活化受體(PAR)-4的表達每例患者在術后3 h內取2 ml全血，800 r/min離心10 min，取上層血漿(富含血小板)2 200 r/min，離心10 min，留沉淀，血漿回收。應用流式細胞儀按操作規程檢測血小板上PAR-4的表達水平。

1.2.3觀察指標計算病人手術后拔管時間、定向力恢復時間，觀察術后病人蘇醒之后0、1、2、4、6、12 h切口疼痛的主觀感受程度，采用視覺模擬評分法(VAS)評測。鎮靜效果采用Ramsay鎮靜評分評定。記錄每組病人術后惡心嘔吐、呼吸困難等不良反應發生例數。

1.3統計學方法應用SPSS17.0軟件，計數資料使用χ2檢驗，計量資料組間比較使用重復測量資料的方差分析。

2　結　果

2.1術后不同時段VAS鎮痛評分比較B組與A組、C組、D組比較差異顯著(P<0.05)，C組與D組比較無明顯差異(P>0.05)。見表1。

2.2術后不同時段Ramsay鎮靜評分比較B組與A組、C組、D組比較差異顯著(P<0.05)，C組與D組比較無顯著差異(P>0.05)，見表2。

表1　四組術后各時點VAS評分比較

與A組、C組、D組比較：1)P<0.05；下表同

表2　四組行乳腺腫物切除術后各時點Ramsay評分

2.3患者不同時段發生心動過緩的例數A組、B組、C組、D組四組出現心動過緩的頻率分別是75%、10%、10%、0%，A組出現心動過緩的例數明顯高于B組、C組、D組(P<0.05)。

2.4流式細胞儀上檢測PAR-4的表達A組、B組、C組PAR-4的表達〔(39.73±15.36)%,(13.04±11.37)%,(9.74±1.64)%〕明顯高于D組〔(8.68±1.53)%〕(P<0.05)；A組與B組相比PAR-4表達水平無顯著差異(P>0.05)。

3　討　論

右美托咪定產生的鎮靜和鎮痛作用機制不同于其他鎮靜劑如咪達唑侖和異丙酚，具有超強的控制疼痛的作用，能夠降低VAS評分，減少病人自控疼痛的需求〔4〕。同時，右美托咪定能夠降低低血壓、高血壓、心動過緩的發生率〔5〕，在長期輸液中保持適當的鎮靜效果，在肥胖治療術中可以減少對阿片類藥物的使用，從而提高手術后期的安全性〔6〕。 刺激引起的組織損傷可以產生痛覺敏感、異常性疼痛和感覺異常，而感覺異常是疼痛的開始。使用超前鎮痛有三種目的：(1)降低術中和術后組織損傷的急性疼痛；(2)阻斷與中樞神經系統的疼痛相關的病理調節機制；(3)抑制術后持續性疼痛和長期疼痛〔7〕。而右美托咪定的劑量越大越容易產生不良反應，相關實驗表明，增加劑量調整的時間間隔可能減少右美托咪定依賴的低血壓癥狀。圍術期靜脈注射氟比洛芬100 mg劑量能一定程度上降低乳腺腫物切除術術后疼痛的發生率和強度。術前靜脈注射1 mg/kg的氟比洛芬酯是一種簡單有效的減少術后疼痛的方法，但是不能預防小兒斜視手術嘔吐的不良反應〔8〕。本研究發現，過分加大右美托咪定劑量和濃度有可能引起不良反應，而聯合應用其他種類的鎮靜鎮痛藥物不單能夠強化鎮痛效果、降低病人蘇醒期發生躁動的概率、減少血壓劇烈波動，而且可以減少單一種類藥物用量，減輕副作用；同時，使用超前鎮痛提高患者的痛閾，可以減少患者對疼痛的敏感程度，提供良好的手術指征，使手術順利進行。本研究發現使用不同濃度的右美托咪定進行超前鎮痛后，患者血液中血小板PAR-4表達量存在濃度依賴性，這種結果與王昭金等〔9〕的結果相符，這可能由于血小板上的PAR-4能提高對手術帶來的機械傷害的刺激的感受閾，從而使痛覺不為敏感，降低術后疼痛。同時其他研究發現PAR-4具有對軀體和內臟的鎮痛作用〔10〕。

1Turan A，Bashour CA,You J,etal.Dexmedetomidine sedation after cardiac surgery decreases atrial arrhythmias〔J〕.Journal of Clinical Anesthesia，2014；26(8)：634-42.

2Hao J，Wang K.Intravenous Flurbiprofen Axetil To Relieve Cancer-Related Multiple Breakthrough Pain：A Clinical Study〔J〕.Journal of Palliative Medicine，2013；16(2)：190-2.

3Zhang LJ,Zhu J,Xu L.Efficacy and safety of flurbiprofen axetil in the prevention of pain on propofol injection：A systematic review and meta-analysis〔J〕.Medical Science Monitor，2014；20：995-1002.

4Hwang W，etal.Dexmedetomidine versus remifentanil in postoperative pain control after spinal surgery：a randomized controlled study〔J〕.BMC Anesthesiology，2015；15(1).

5Piao G，Wu J.Systematic assessment of dexmedetomidine as an anesthetic agent：a meta-analysis of randomized controlled trials〔J〕.Archives of Medical Science，2014；10(1)：19-24.

6Gaszynski T，Gaszynska E，Szewczyk T.Dexmedetomidine for awake intubation and an opioid-free general anesthesia in a superobese patient with suspected difficult intubation〔J〕.Drug Design，Development and Therapy，2014;8(24)：909.

7Grape S，Tramèr MR.Do we need preemptive analgesia for the treatment of postoperative pain〔J〕? Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology，2007；21(1)：51-63.

8Mikawa NK，Maekawa N，Shiga M，etal.Dose response of flurbiprofen on postoperative pain and emesis after paediatric strabismus surgery1〔J〕.Can J Anaesth，1997；44(1)：95-8.

9王昭金，陳丹，張在峰，蛋白酶活化受體4在外周痛覺信號調節作用的研究進展〔J〕.progress of Anatomical Sciences，2011；17(5)：4.

10Bradesi S.PAR4：a new role in the modulation of visceral nociception〔J〕.Neurogastroenterol Motil，2009；21(11)：1129-32.

〔2015-12-19修回〕

(編輯徐杰)

遼寧省自然科學項目(No.L2013324)

劉國利(1960-)，男，主任醫師，碩士生導師，主要從事選擇性周圍神經部分切斷術治療痙攣性上肢癱瘓的研究。

周研(1989-)，男，碩士，主要從事鹵族類吸入麻醉藥的心肌保護機制研究。

R614

A

1005-9202(2016)18-4526-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.18.061

1遼寧醫學院附屬第一醫院麻醉科