有營養(yǎng)風(fēng)險患者的營養(yǎng)支持效果與衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價

張川林　牟紹玉　張　慧

(重慶醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院,重慶　400016)

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有營養(yǎng)風(fēng)險患者的營養(yǎng)支持效果與衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價

張川林牟紹玉張慧1

(重慶醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院,重慶400016)

目的研究營養(yǎng)支持對有營養(yǎng)風(fēng)險患者的效果，并探討其成本效果。方法采用定點連續(xù)抽樣法，記錄住院期間營養(yǎng)支持費用、并發(fā)癥的診斷及治療費用。并將“無感染性并發(fā)癥患者的比例”作為效果指標(biāo)，對有無營養(yǎng)支持兩個隊列進行效果比較和成本分析。結(jié)果440例有營養(yǎng)風(fēng)險，有無營養(yǎng)支持隊列的并發(fā)癥發(fā)生率為(10.2% vs 20.1%，P=0.004)，其中感染性并發(fā)癥的發(fā)生率分別為(9.1% vs 18.1%，P=0.007)。營養(yǎng)支持組和無支持組成本-效果比為2 700與921，成本效果比后者優(yōu)于前者。在治療感染性并發(fā)癥上，營養(yǎng)支持組低于無支持組分別為5 058元/例和7 019元/例。結(jié)論①營養(yǎng)支持能降低并發(fā)癥發(fā)生率；②營養(yǎng)支持有利于降低感染性并發(fā)癥患者個人的治療成本，但分析人均總花費時，營養(yǎng)支持隊列成本偏高。③在成本效果分析中應(yīng)同時考慮有無營養(yǎng)支持患者中長期獲益。

營養(yǎng)支持；營養(yǎng)風(fēng)險；衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)

營養(yǎng)風(fēng)險指現(xiàn)存或潛在的營養(yǎng)和代謝狀況所導(dǎo)致的疾病或手術(shù)后出現(xiàn)的不利臨床結(jié)局的風(fēng)險〔1〕。一項對15 098例患者進行的營養(yǎng)風(fēng)險篩查研究中，發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)風(fēng)險的發(fā)生率為35.5%〔2〕。目前關(guān)于腸內(nèi)營養(yǎng)制劑成本效果分析的文章國內(nèi)僅檢索到2篇〔3，4〕，且存在方法學(xué)的缺陷〔5〕。本研究旨在探討營養(yǎng)支持對有營養(yǎng)風(fēng)險患者的效果及成本分析。

1　資料與方法

1.1一般資料遵照前瞻性隊列研究原則，于2011年7月至2012年6月，通過定點連續(xù)采樣法，抽取重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院4個科室，3 679例住院患者。納入標(biāo)準：①年齡≥18歲；②神志清楚合作；③知情同意；④營養(yǎng)風(fēng)險篩查評分≥3分；⑤住院天數(shù)≥5 d；⑥經(jīng)臨床醫(yī)師診斷為克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、不完全性腸梗阻、結(jié)直腸癌、胃癌、酒精性肝硬化和輕中度胰腺炎的患者。排除標(biāo)準：①合并有其他并發(fā)癥；②其他醫(yī)療部門轉(zhuǎn)入；③孕婦或者哺乳期婦女。共有986例符合設(shè)定的診斷標(biāo)準，排除無營養(yǎng)風(fēng)險(NRS2002評分<3)481例，12例住院時間<5 d，不規(guī)范的營養(yǎng)支持39例，從其他部門轉(zhuǎn)入14例。最終納入440例，其中營養(yǎng)支持組186例〔183例腸外營養(yǎng)(PN)，3例腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)〕。無營養(yǎng)支持組254例。兩組性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)均無統(tǒng)計學(xué)差異(P均>0.05)。而在營養(yǎng)風(fēng)險評分方面，營養(yǎng)支持組高于無營養(yǎng)支持組(P=0.010)。

1.2方法①使用營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002量表對患者進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查。并觀察和記錄其住院期間的營養(yǎng)狀態(tài)、營養(yǎng)支持情況、并發(fā)癥發(fā)生情況和費用使用情況。②成本計算的原則與方法、營養(yǎng)支持費用計算、感染性并發(fā)癥費用計算、成本與效果比值計算方法和營養(yǎng)支持方法見文獻〔6〕。

表1　兩組基線特征

1.3效應(yīng)指標(biāo) 以每個隊列中沒有發(fā)生感染性并發(fā)癥患者的比例(無感染性并發(fā)癥的人數(shù)百分比)作為效果指標(biāo)〔7〕。以總治療成本(營養(yǎng)支持費用和治療并發(fā)癥費用)作為成本指標(biāo)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法遵循意向治療分析(ITT)的原則，使用SPSS13.0進行χ2檢驗、t檢驗。非參數(shù)Wilcoxon符號秩檢驗用于比較成本差異。

2　結(jié)　果

2.1兩組并發(fā)癥情況營養(yǎng)支持、無營養(yǎng)支持組總并發(fā)癥〔19例(10.2%)vs 51例(20.1%)〕、感染性并發(fā)癥〔17例(9.1%)vs 46例(18.1%)〕低于無營養(yǎng)支持組(χ2=8.143,P=0.004;χ2=7.356,P=0.007)。

2.2成本效果按照成本/效果=總成本/無感染性并發(fā)癥比率計算，兩組成本/效果比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001)。見表2。

表2　兩組成本效果分析

2.3有無營養(yǎng)支持患者人均費用花費隨感染性并發(fā)癥發(fā)生率的變化情況當(dāng)不存在感染性并發(fā)癥時，有營養(yǎng)支持人均總花費為2 454元，感染性并發(fā)癥為9.1%時，則人均總花費上升至2 914元。感染性并發(fā)癥為18.1%時，3 382元；30.8%時3 996元。而當(dāng)無營養(yǎng)支持組，無感染性并發(fā)癥時，人均總花費為754元；9.1%時1 394元；18.1%時2 028元；而當(dāng)感染性并發(fā)癥高達30.8%時，人均總花費將達2 914元。

3　討　論

Kernick〔8〕指出將衛(wèi)生干預(yù)資源的產(chǎn)出和投入資源綜合考慮，對臨床決策者有意義，為此，研究者應(yīng)該提供不同的干預(yù)方式讓臨床決策者選擇使用。營養(yǎng)支持分為腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)兩種。年齡和舒適度是影響營養(yǎng)方式選擇的決定性因素，年齡越大，患者越傾向于使用PN〔9〕。

兩項Meta分析表明胃癌術(shù)后患者給予營養(yǎng)支持可改善患者的營養(yǎng)狀況，促進腸道功能的恢復(fù)、降低術(shù)后并發(fā)癥、提高患者術(shù)后近期療效〔10，11〕，但作者均沒有對營養(yǎng)支持成本效益進行分析。本研究表明，給予有營養(yǎng)風(fēng)險患者營養(yǎng)支持，可降低術(shù)后并發(fā)癥。但營養(yǎng)支持的成本效益比，支持組大于無營養(yǎng)支持組，說明無營養(yǎng)支持組更有利。但考慮到兩組之間不論是術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率還是治療并發(fā)癥成本來說，營養(yǎng)支持組均有利。且考慮到有營養(yǎng)支持隊列營養(yǎng)不良評分高于無營養(yǎng)支持隊列，故這一效果相對保守。對單個患者進行成本分析，若出現(xiàn)感染性并發(fā)癥，其要多花1 961元。即給予營養(yǎng)支持患者發(fā)生感染性并發(fā)癥，可節(jié)約261元。因此僅考慮治療成本，感染性并發(fā)癥的發(fā)生率成為影響是否給予營養(yǎng)支持的決定性因素。以本研究有營養(yǎng)支持與無營養(yǎng)支持感染性并發(fā)癥的發(fā)生率和治療成本進行分析，假設(shè)每組100例患者。計算整體人均花費發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)支持組將比無營養(yǎng)支持組多888.8元/例。Meta分析研究表明，假設(shè)要將并發(fā)癥發(fā)生率降低到6%，則需要對16例以上患者進行至少7 d的PN治療才能防止1例并發(fā)癥事件。只有當(dāng)并發(fā)癥本身治療費用十分昂貴時，使用PN才具有經(jīng)濟學(xué)價值〔9〕。本研究僅考慮有營養(yǎng)支持患者近期獲益，則營養(yǎng)支持隊列人均費用偏高。

Meta分析表明，與空白對照組相比，PN組對死亡率和總并發(fā)癥無影響〔9〕。但左艷艷等〔12〕的一項Meta分析顯示，對重癥急性胰腺炎患者進行營養(yǎng)支持可降低病死率。Starke等〔13〕研究表明，對有營養(yǎng)風(fēng)險的患者進行營養(yǎng)支持，能增加質(zhì)量生命年和減少再次入院次數(shù)。說明有營養(yǎng)風(fēng)險的患者得到營養(yǎng)支持后，能夠在中長期獲益。然而，沒有研究對患者近期及中遠期成本-效果進行綜合分析。故考慮患者中長期獲益，營養(yǎng)支持對有營養(yǎng)風(fēng)險患者的成本-效果還未知。因此，今后在成本-效果分析時，要把患者近期和中遠期獲益綜合的考慮，以便得出更加準確的結(jié)果。

本研究存在一定的局限性：首先，成本計算僅根據(jù)醫(yī)院電腦費用清單，沒有充分考慮實際上存在的其他因素的影響，如未計算隱形成本(如由于感染性并發(fā)癥帶來的疼痛和痛苦)等；其次，本研究使用的經(jīng)濟參數(shù)可能與其他具有不同衛(wèi)生保健系統(tǒng)和醫(yī)保報銷系統(tǒng)的國家不同，并且目前的分析是基于支付者的角度進行，可能與從社會角度來看有所不同；第三是在質(zhì)量上低于隨機對照試驗(RCT)研究，但若進行RCT研究將有一半的有營養(yǎng)風(fēng)險的患者將被分到對照組，有悖于倫理問題，故采用隊列研究的形式。

1Lochs H,Allison SP,Meier R,etal.Intruductory to the ESPEN guiderhnes in enteral nulrition：terminology,definitions and general topics〔J〕.Clin Nutr,2006；25：180-6.

2Jiang ZM，Chen W，Jiang H，etal.Parenteral and enteral nutrition application in west，middle and east of China：a multi-center investigation for 15098 patients in 13 metropolitans using nutrition risk screening 2002 tool (Abstract)〔J〕.Clin Nutrit，2007；(Suppl 2)：133-4.

3朱蓓蕾，王貞，殷為勇.3種腸內(nèi)營養(yǎng)方案治療急性腦梗死患者療效及藥物經(jīng)濟學(xué)比較〔J〕.中國康復(fù)理論與實踐，2010；16(3)：258-9.

4吳曉清，康君芳，金龍學(xué).兩種腸內(nèi)營養(yǎng)方案治療急性腦梗死致假性球麻痹患者療效及藥物經(jīng)濟學(xué)比較〔J〕.現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)，2010；22(11)：1273-5.

5張慧，牟紹玉，蔣朱明，等.營養(yǎng)支持“成本-效果”的研究方法〔J〕.中華臨床營養(yǎng)雜志，2011；19(5)：343-6.

6張慧.營養(yǎng)支持對有營養(yǎng)風(fēng)險的患者臨床結(jié)局及成本效果影響的研究〔D〕.重慶：重慶醫(yī)科大學(xué)，2013.

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8Kernick DP.Has health economics lost its way〔J〕?Brit Med J，1998；317(7152)：197-9.

9江華，蔣朱明，李波，等.腸外營養(yǎng)臨床有效性的大樣本臨床研究與系統(tǒng)評價〔J〕.中國臨床營養(yǎng)雜志，2003；11(1)：14-6.

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11舒曉亮，康凱，鐘靜霞，等.胃癌術(shù)后早期營養(yǎng)支持對患者預(yù)后影響的Meta分析〔J〕.中華胃腸外科雜志，2013；16(11)：1035-40.

12左艷艷，康焰.全胃腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)對重癥急性胰腺炎患者預(yù)后影響的Meta分析〔J〕.中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2011；11(11)：1295-301.

13Starke J，Schneider H，Alteheld B，etal.Short-term individual nutritional care as part of routine clinical setting improves outcome and quality of life in malnourished medical patients〔J〕.Clin Nutr,2011；30(2)：194-201.

〔2015-03-13修回〕

(編輯杜娟)

重慶市科技攻關(guān)計劃項目(cstc2012gg-yyjs10001)

牟紹玉(1966-)，女，碩士生導(dǎo)師，主要從事外科護理學(xué)研究。

張川林(1989-),男，護師，碩士，主要從事外科護理學(xué)研究。

R459.5

A

1005-9202(2016)18-4594-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.18.096

1貴州省人民醫(yī)院胸外科