RBRVS在公立醫(yī)院薪酬分配改革中的應(yīng)用分析

茅健 長春市婦產(chǎn)醫(yī)院

隨著醫(yī)療體制改革的深化推進，公立醫(yī)院薪酬分配制度也成為了其改革的重點內(nèi)容。在經(jīng)濟發(fā)展的新形勢下，薪酬分配改革主要是根據(jù)不同崗位的工作量、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為基礎(chǔ)，充分反映了不同科室不同醫(yī)護人員的價值和作用，能夠最大程度上調(diào)動醫(yī)護人員的工作積極性。想要順應(yīng)時代的發(fā)展，在薪酬改革制度的要求下，公立醫(yī)院必須要建立完善的體系和制度，擁有合理、科學(xué)、規(guī)范化的績效考核和獎金分配體系，RBRVS的應(yīng)用十分關(guān)鍵。

一、RBRVS的介紹

RBRVS（Resource-Based Relative Value Scale），以資源消耗為基礎(chǔ)的價值評估系統(tǒng)，最初是由哈佛大學(xué)學(xué)者提出的，當(dāng)時是主要用于支付醫(yī)師服務(wù)費用的考評體系。自從1992年在美國實行并取得了一定成效之后，在各個國家都得到了應(yīng)用。RBRVS以資源消耗為基礎(chǔ)，以相對價值為尺度，主要根據(jù)醫(yī)護人員在為患者提供醫(yī)療服務(wù)的過程中所消耗的資源成本來客觀測定醫(yī)療費用。在充分研究了該理論之后，發(fā)現(xiàn)醫(yī)護人員提供醫(yī)療服務(wù)的成本主要包括工作量、開業(yè)成本以及接受專業(yè)教育培訓(xùn)成本這三個方面，費用高低也是由這三個方面決定的。主要就是把醫(yī)護人員的工作量、開業(yè)成本以及接受專業(yè)教育所需要的成本作為資源消耗的主要因素，以相對客觀的角度來計算出醫(yī)護人員應(yīng)該獲取的報酬。

二、在公立醫(yī)院薪酬分配改革中引入RBRVS的背景和原因

公立醫(yī)院本身具有強烈的公益性和社會性，不以營利為主要目的，在國家經(jīng)濟政策的大背景之下，我國公立醫(yī)院為了能夠長久穩(wěn)定的發(fā)展，一直以來實行的都是院科兩級薪酬分配核算模式。在該模式的實際應(yīng)用下，科室和醫(yī)護人員的薪酬分配掛鉤創(chuàng)造的收益，能夠一定程度上刺激醫(yī)護人員創(chuàng)收的積極性，院科兩級薪酬分配核算模式能極大的提升醫(yī)護人員的工作熱情，但與此同時也有一定隱患。會出現(xiàn)過度檢查、過度醫(yī)療的現(xiàn)象，為患者帶來更多的經(jīng)濟壓力，對樹立良好的醫(yī)院形象也有負(fù)面影響。不僅如此，這種分配模式也不能完全體現(xiàn)出醫(yī)護人員自身的勞動技術(shù)價值，不利于營造良好的工作氛圍。

公立醫(yī)院在薪酬改革的過程中做出了很多大膽的嘗試和創(chuàng)新，以工作量為獎金分配基礎(chǔ)就是其中之一，其中就包括了RBRVS模式，這是一種在國外較為流行的薪酬核算方法。傳統(tǒng)的收支結(jié)余法甚至讓醫(yī)護人員背上了創(chuàng)收的壓力，給患者帶來過大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，并且沒有考慮到成本控制以及其他相關(guān)因素。RBRVS就充分考慮了實際工作的差異性，根據(jù)醫(yī)護人員不同的工作量和工作性質(zhì)發(fā)放獎金和薪酬，充分尊重了醫(yī)護人員的地位，有助于提升其工作積極性。

三、RBRVS在績效獎金分配中的應(yīng)用

（一）對醫(yī)師的服務(wù)進行分層分類

可以把公立醫(yī)院醫(yī)師的醫(yī)療行為分成不同的服務(wù)項目，要遵循以下的原則：醫(yī)師親自操作、不包括藥品和醫(yī)用材料。比如某市的人民醫(yī)院就把醫(yī)療服務(wù)項目對應(yīng)的獎金基數(shù)進行了全面細(xì)致的分類，其中主要就包括：診查費、麻醉費、一級手術(shù)費、二級手術(shù)費、病理費等十八個小項目?？偟膩碚f，我國大部分公立醫(yī)院都可以把醫(yī)療服務(wù)項目分成兩個大類：判讀費和執(zhí)行費。其中判讀費包括以檢查報告進行的相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，而執(zhí)行費包括門診、查房等服務(wù)項目的獎金。

（二）每個服務(wù)項目分別計算獎金核算比例

根據(jù)哈佛大學(xué)學(xué)者的相關(guān)研究調(diào)查表明，醫(yī)療服務(wù)資源成本主要包括工作量、開業(yè)成本以及專業(yè)培訓(xùn)成本這三個方面。針對不同的方面，公立醫(yī)院需要制定不同的相對值，同時還需要結(jié)合實際情況，包括服務(wù)量以及服務(wù)費用，給出不同醫(yī)療服務(wù)項目的勞務(wù)費獎金。在制定相對值的過程中需要注意以下分配原則：醫(yī)護人員在提供醫(yī)療服務(wù)的過程中，根據(jù)技術(shù)難度、承擔(dān)責(zé)任的大小以及風(fēng)險，其勞務(wù)費獎金的分配率就高；提供醫(yī)療服務(wù)以及治療的時間長，分配比率就高；使用設(shè)備貴、涉及到的人員多，分配比率就低。

（三）根據(jù)公式計算應(yīng)得的工作量獎金額度

不同公立醫(yī)院在制定工作量獎金時，都需要根據(jù)實際情況進行調(diào)整，但總的來說都可以利用以下公式進行計算：獎金=各醫(yī)療行為服務(wù)項目投入所對應(yīng)的獎金數(shù)-可控成本。在這個公式中，可控成本包含三個方面：醫(yī)護人員的基本工資、不計價的醫(yī)療衛(wèi)生材料以及價值低的易消耗品。

四、RBRVS的實用效果以及優(yōu)勢分析

（一）改變了獎金分配系數(shù)模式

利用工作量來發(fā)放薪酬獎金，充分考慮到了不同科室在醫(yī)療服務(wù)資源上的實際消耗情況，同時也符合國家最近頒布的薪酬分配制度的相關(guān)要求。對于醫(yī)護人員來說，這種獎金分配模式更具有合理性，不再是以醫(yī)護人員所能夠為醫(yī)院創(chuàng)造的收入為基礎(chǔ)，而是考慮到了醫(yī)護人員在為患者提供醫(yī)療服務(wù)過程中的勞動力消耗，該模式更具有公平性，能夠營造良好的工作氛圍，提升醫(yī)護人員工作積極性，在工作人員心中產(chǎn)生積極地心理暗示，多勞多得。

（二）獎金收入與藥品收入脫鉤

傳統(tǒng)獎金分配模式中還包括藥品收入，這使得很多醫(yī)師在為患者提供醫(yī)療服務(wù)的過程中，同時還會向患者推薦更多藥物，有損醫(yī)院和醫(yī)生形象，也為患者帶來更多經(jīng)濟壓力。而在RBRVS薪酬分配的模式下，藥物收入與獎金分配之間沒有聯(lián)系，從源頭上杜絕了很多不良現(xiàn)象的出現(xiàn)。與此同時，對優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)也有著促進作用，能夠提升醫(yī)院整體績效水平，也便于相關(guān)人員實現(xiàn)更精細(xì)化的財務(wù)管理。

（三）體現(xiàn)了績效管理的差異性

在傳統(tǒng)的薪酬分配體系中，對于同一科室、不同崗位的醫(yī)護人員，所實行的考核制度完全一致，體現(xiàn)不出不同崗位工作人員的差異性，會讓付出更多的醫(yī)護人員心理不平衡，導(dǎo)致工作沒有積極性。而在RBRVS體系下，同一科室不同崗位的醫(yī)護人員在薪酬分配上也會有所差異，不同的醫(yī)療服務(wù)行為所能夠獲取的獎金基數(shù)也不盡相同，充分尊重了醫(yī)護人員之間的差異性。

（四）能夠控制成本

RBRVS系統(tǒng)能為公立醫(yī)院控制成本，主要表現(xiàn)在這幾個方面：（1）一般來說，傳統(tǒng)薪酬分配制度和“完全成本”的聯(lián)系較為密切，但是醫(yī)院在成本分類上也存在不同的分類情況，很多科室不能自主控制成本，把這些成本列入到獎金分配中進行成本扣除沒有太大意義；（2）科室的可控成本能夠直接從醫(yī)生的獎金中扣除，便于醫(yī)院更好的成本管理。

五、可能存在的問題以及優(yōu)化方法

（一）在我國RBRVS的應(yīng)用比較困難

RBRVS的本質(zhì)在于，每一個單位工作量的價值，也就是醫(yī)師通過提供醫(yī)療服務(wù)所能夠獲取的收入取決于資源的付出，也一定程度上體現(xiàn)了醫(yī)師工作的復(fù)雜程度。醫(yī)療服務(wù)的難度越高、所需要的技術(shù)水平要求越高，則相應(yīng)的費用、開業(yè)成本、專業(yè)培訓(xùn)成本也就也高。但是就目前我國在開業(yè)成本管理和專業(yè)培訓(xùn)成本管理上仍然存在較大問題，利用RBRVS系統(tǒng)實現(xiàn)全面的薪酬分配有一定難度。

（二）無法體現(xiàn)不同醫(yī)師在同一服務(wù)項目上的差異性

目前，我國部分公立醫(yī)院已經(jīng)將RBRVS系統(tǒng)應(yīng)用到薪酬分配制度中，在獎金分配比例的設(shè)置上也具有一致性，從而沒有充分體現(xiàn)出不同醫(yī)生在處理同一問題時在能力、水平上的差別。根據(jù)外國學(xué)者的相關(guān)研究表明，醫(yī)生的勞動主要包括由四個方面組成：（1）提供醫(yī)療服務(wù)的持續(xù)時間；（2）腦力勞動和判斷；（3）專業(yè)醫(yī)療技能以及體力勞動；（4）處理問題時所承擔(dān)的心理壓力。在處理不同病癥時，醫(yī)生所需要投入的勞動成本不同，危重病人需要耗費更多的時間和精力，這就體現(xiàn)出了現(xiàn)有獎金分配依據(jù)的不合理性。因此公立醫(yī)院想要實現(xiàn)更為科學(xué)的薪酬分配制度，可以設(shè)置患者疑難系數(shù)，能夠有效解決這一問題，同時也能鞭策和鼓勵醫(yī)護人員朝著提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)水平的方向發(fā)展。

結(jié)語：RBRVS在國外很多醫(yī)院都得到了充分應(yīng)用，但是我國公立醫(yī)院想要實行該模式，需要充分考慮到實際情況，做到因地制宜，要學(xué)會該模式中的核心思想，也就是工作量為薪酬核算基礎(chǔ)，充分尊重不同科室、不同醫(yī)護人員的差異性，使醫(yī)護人員充分認(rèn)識到自身的價值和作用所在，充分體現(xiàn)按勞分配的基本原則。這是一種基于傳統(tǒng)薪酬分配模式上的創(chuàng)新，旨在提升醫(yī)療服務(wù)水平，創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)，為推動我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展打下堅實基礎(chǔ)。