通腑理肺湯結腸透析聯合纖維支氣管鏡肺泡灌洗對肺炎合并膿毒癥患者HMGB-1、IL-10水平影響*

陳　立，李　蘭△，韓　悅，呂　波，李慧俠，鄒素昭

(貴州省中醫院/貴陽中醫學院第一附屬醫院：1.重癥醫學科;2.產科,貴陽 550001)

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論著·臨床研究

通腑理肺湯結腸透析聯合纖維支氣管鏡肺泡灌洗對肺炎合并膿毒癥患者HMGB-1、IL-10水平影響*

陳立1，李蘭1△，韓悅2，呂波1，李慧俠1，鄒素昭1

(貴州省中醫院/貴陽中醫學院第一附屬醫院：1.重癥醫學科;2.產科,貴陽 550001)

目的探討通腑理肺湯結腸透析聯合纖維支氣管鏡肺泡灌洗對肺炎合并膿毒癥患者高遷移率蛋白(HMGB-1)、白細胞介素(IL)-10水平的影響。方法將90例患者分為治療組A、治療組B、對照組，每組30例。治療組A在常規治療基礎上給予通腑理肺湯結腸透析聯合纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療，治療組B在常規治療基礎上給予溫水結腸透析聯合纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療，對照組在常規治療基礎上給予溫水結腸透析治療。于治療前，治療后1周末、2周末留取肺泡灌洗液檢測HMGB-1、IL-10水平。結果HMGB-1水平：3組患者治療前差異無統計學意義(P>0.05);治療后1周末，治療組A明顯低于治療組B及對照組； 治療后2周末，治療組A、治療組B水平均低于對照組，且治療組A降低最為明顯，差異有統計學意義(P<0.05)。IL-10水平：3組患者治療前差異無統計學意義(P>0.05);治療后1周末、2周末3組患者均有不同程度升高，治療組A、治療組B均高于對照組，且治療組A水平升高最為明顯，差異有統計學意義(P<0.05)。結論通腑理肺湯結腸透析聯合纖維支氣管鏡肺泡灌洗能顯著降低患者HMGB-1水平，提高IL-10水平，調節患者促炎/抗炎因子的平衡，減輕炎癥反應和組織損傷，改善患者預后。

膿毒癥；白細胞介素10；肺泡灌洗；高遷移率蛋白；通腑理肺湯；結腸透析

膿毒癥(sepsis)是指由感染引起的全身炎癥反應綜合征，而細胞因子在炎癥反應發生、發展中起到重要作用，研究認為促炎因子與抗炎因子間比例失調會引起全身炎癥反應[1]。高遷移率蛋白(HMGB-1)為新近發現的細胞因子之一，一般作為晚期炎癥介質在膿毒癥的發病過程中起重要作用[2]；白細胞介素-10(IL-10) 是抗炎因子，通過抑制促炎因子的分泌發揮抗炎效應[3]。本院在治療膿毒癥患者的過程中給予通腑理肺湯結腸透析聯合纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療，顯示出較好的臨床療效，尤其在肺、胃腸功能保護方面作用尤為突出，然而作用機制尚不清楚，本研究通過監測患者灌洗液中HMGB-1、IL-10的水平，探討上述方法對膿毒癥患者HMGB-1、IL-10水平的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇本院重癥醫學科收治的符合標準的90例因肺炎致膿毒癥患者，其中原有慢性阻塞性肺疾病因感染加重者69例，普外科、骨科、肛腸科等術后并發肺部感染12例，產科剖宮產、子宮切除術后并發肺部感染5例，其他4例。將所有患者按隨機數字表法分為治療組A、治療組B、對照組，每組30例。西醫診斷標準：肺炎的診斷標準參照由中華醫學會呼吸病學分會制定的社區獲得性肺炎和醫院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)，膿毒癥的診斷參照國際膿毒癥定義會議關于膿毒癥診斷的新標準[4-5]。中醫診斷標準：參照中華急診醫學雜志2007年刊出的《膿毒癥的定義、診斷標準、中醫證候診斷要點及說明(草案)》[6]。納入標準：(1)符合中西醫診斷標準；(2)簽字同意試驗者；(3)不符合排除標準中任意一項者。排除標準：(1)肺外其他組織、器官等部位感染所致的膿毒癥患者；(2)整個診療過程少于2周；(3)拒絕試驗或因病情因素不能依從者；(4)嚴重膿毒癥伴有休克者；(5)虛證不耐受攻下者。

1.2方法3組患者入院后均給予常規治療，主要包括呼吸機支持、抗感染、霧化吸痰、維持內環境穩定，并給予相應器官功能支持等。治療組A在上述治療的前提下給予科室協定處方通腑理肺湯 (大黃50 g，芒硝20 g，連翹30 g，黃芩30 g，杏仁30 g，白芨25 g，三七10 g，厚樸15 g，由深圳華潤三九醫藥貿易有限公司生產)結腸透析[7]。藥物煎至800 mL，以此為結腸透析用液，給藥方式選擇結腸透析機注入，每天1次。大黃的劑量根據患者腹瀉、便秘等情況酌情調整，治療過程中予纖維支氣管鏡局部肺泡灌洗，每2天1次；治療組B予滅菌溫水800 mL結腸透析，每天1次，同樣每2天給予局部肺泡灌洗1次；對照組僅給予上述同樣劑量的滅菌溫水結腸透析，每天1次。共治療2周。

1.2.1結腸透析設備采用本院新購進的Js-308F結腸透析機，使用方法嚴格按照說明書執行，結腸透析方法參照既往研究方法執行[8]。

1.2.2纖維支氣管鏡肺泡灌洗常規纖維支氣管鏡氣道檢查后對彌漫性間質性肺疾病通常選擇右肺中葉(B4 或B5)、左肺舌葉，局限性肺病變則在相應支氣管肺段進行肺泡灌洗。首先對擬在要灌洗肺段經活檢孔注2%利多卡因局部噴霧麻醉，將纖維支氣管鏡嵌入欲灌洗肺段開口處，按每次20 mL灌注量，分3次注入37 ℃生理鹽水，回收肺泡灌洗液，用雙層無菌紗布過濾，記量。收集到的肺泡灌洗液于-70 ℃冰箱中凍存，待測。分別于治療前，治療后1周末、2周末進行纖維支氣管鏡肺泡灌洗時留取肺泡灌洗液。

1.3HMGB-1、IL-10水平測定HMGB-l、IL-10均采用ELISA法測定，試劑盒購自云南杰美科技有限公司。嚴格按說明書操作步驟進行質控和測定，所有操作由本院檢驗科專人負責。

2　結　　果

2.13組患者HMGB-1水平比較治療前3組HMGB-1水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后1周末，治療組A明顯低于治療組B及對照組；治療后2周末，治療組A、治療組B水平均低于對照組，且治療組A降低最為明顯，差異有統計學意義(P<0.05)。見表 1。

表1　　3組HMGB-1水平比較

2.23組患者IL-10水平比較治療前3組IL-10水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后1周末、2周末3組患者IL-10水平均有不同程度升高，治療組A、治療組B均高于對照組，且治療組A水平升高最為明顯，差異有統計學意義(P<0.05)。見表 2。

表2　　3組IL-10水平比較

3　討　　論

膿毒癥(sepsis)是由感染引起的全身炎癥反應綜合征，是臨床急危重癥患者的嚴重并發癥之一，對合并有肺炎的患者，病情進展更快，病死率極高[9]，是危重癥患者主要死亡原因?，F代研究認為，膿毒癥的發生、發展與復雜的全身炎癥反應、腸道細菌/內毒素移位、免疫功能障礙、凝血功能異常、組織損傷及宿主對不同感染病原微生物與其毒素的異常反應等多個方面有關，是機體多系統、多器官病理生理改變的結果，其中炎癥反應起到關鍵的作用。研究認為HMGB-l是重要的炎性介質，出現在炎癥反應的晚期，通過與其他的炎性介質之間相互作用，使機體的炎癥反應不斷放大，最終發展成為難以控制的炎癥反應過程[10]。一般生理情況下，HMGB-1儲存于正常細胞的細胞核內，當人體受到應急損傷時，機體釋放大量炎癥介質，這些炎癥介質包括脂多糖、腫瘤壞死因子和IL-1等，作用于機體的單核/巨噬細胞系統，在炎癥部位產生HMGB-l并分泌到細胞外。研究證實，機體在急性炎癥反應時也伴隨抗炎反應的發生，IL-10是抗炎反應介質中最為重要的一種，促炎介質與抗炎介質之間的失衡將出現急性炎癥反應綜合征，IL-10可以抑制炎癥介質IL-6、腫瘤壞死因子α(TNF-α)等的生成，阻礙促炎因子的作用[11]，從而抑制過度的炎癥反應，保護機體。

中醫學認為肺主宣發肅降，與大腸相表里，胃腸正常生理功能與肺氣肅降功能是相互作用的，現代研究認為腸功能衰竭致胃腸道細菌、毒素的移位是嚴重膿毒癥的主要因素，這與中醫學認為“腑以通為用”是相通的。胃腸道是排出濁邪的主要渠道，若胃腸功能障礙，傳導失司，則大量毒邪聚集在腸道之中，損傷腸道，成為毒邪入侵的新途徑。有研究顯示應用通里攻下法治療膿毒癥，結果發揮巨大作用，在總結既往通里攻下法研究的基礎上，逐漸的在臨床工作中積累經驗，調整藥物種類、配伍及劑量等，最終制訂出本科的協定方通腑理肺湯。本方從祖國醫學的理、法、方、藥理論出發，組方精當，配伍嚴謹，方中大黃、芒硝起到了通腑瀉下的作用，使濁邪從大腸而走；連翹、黃芩、杏仁起到了開宣肺氣的作用，清肺熱，使得肺氣得升，腑氣得降；厚樸行中焦之氣，起到消積、導滯之功；白及、三七活血、止血，起到化瘀而不傷正，止血而不留瘀之功，全方具有健胃理氣、通腑導滯、開宣肺氣之功。通過結腸透析機給藥，直接作用于大腸，達到通腑瀉濁的目的，使藥物能夠更好的快速吸收，能收到更好的臨床療效。同時有研究證實炎性因子對機體組織的損傷主要取決于局部組織中的水平，因此對患者進行纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療，直接清除組織中的炎性因子，作用更明顯。

本研究結果顯示，3組患者治療后HMGB-1水平均有不同程度降低，同時IL-10抗炎介質水平升高，這與既往多數研究炎癥 “瀑布效應”發生的同時伴有抗炎反應增強的理論相一致。同時通腑理肺湯結腸透析聯合纖維支氣管鏡肺泡灌洗組變化最為明顯，能夠更有效地清除組織內炎性因子，減輕組織損傷，改善患者預后，其可能機制與通腑理肺湯結腸透析能改善患者的胃腸功能、防治胃腸功能障礙，阻止腸源性感染與多器官功能障礙之間的惡性循環，抑制過度的炎癥反應，促使促炎、抗炎因子達到平衡，減輕全身炎癥反應及纖維支氣管鏡肺泡灌洗能減輕患者肺部炎性有關。在本研究中在常規治療基礎上，對照組HMGB-1水平較治療前也有明顯下降，考慮這可能一方面來源于臨床常規治療的臨床療效，一方面也可能與患者應用溫水結腸透析有關，也就是說雖然溫水結腸透析在效果上不及通腑理肺湯結腸透析，但通過中醫的通腑瀉濁理論，結合現代醫學的腸道細菌/內毒素移位學說，可能結腸透析本身就具有較好的清除體內炎性因子的作用，但配合中藥組方透析效果更佳，但本研究缺少空白對照，因此上述作用還無從定論。

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The influence of colon dialysis and fiberoptic bronchoscopy alveolar lavage for the HMGB-1，IL-10 levels of patients with pneumonia complicated sepsis*

ChenLi1，LiLan1△，HanYue2,LYuBo1,LiHuixia1,ZouSuzhao1

(1.DepartmentofIntensiveCareUnit;2.DepartmentofObstetricsandGynecology，GuizhouProvincialHospitalofTraditionalChineseMedicine/theFirstHospitalAffiliatedtoTraditionalChineseMedicineCollegeofGuiyang,Guiyang,Guizhou550001,China)

ObjectiveTo explore the influence of colon dialysis and fiberoptic bronchoscopy alveolar lavage for the HMGB-1,IL-10 levels of patients with pneumonia complicated sepsis.MethodsTotally 90 patients were randomly divided into treatment group A， treatment group B，control group，30 cases in each group.Treatment group A were given Tong Fu Li Fei Soup colon dialysis combined fiberoptic bronchoscopy alveolar lavage on the basis of conventional treatment;Treatment group B were given the amount of warm water colon dialysis combined fiberoptic bronchoscopy alveolar lavage on the basis of conventional treatment;The control group were given the amount of warm water colon dialysis on the basis of conventional treatment.We collected the HMGB-10,IL-10 levels before the treatment,one weekend and the second weekend，SPSS17.0 was used for statistical analysis.ResultsHMGB-1:There were no statistical difference on the HMGB-1 level of the three groups before the treatment(P>0.05).Treatment group A was significantly lower than the treatment group B and control group on one weekend;After two weeks,treatment group A and group B were lower than control group，and the treatment group A was significantly lowest in the three groups(P<0.05).IL-10:There were no statistical difference on the IL-10 level of the three groups before the treatment(P>0.05).The level of IL-10 in three groups were different higher after one week and two weeks′ treatment,treatment group A and group B were higher than control group，and the treatment group A was significantly highest in three groups(P<0.05).ConclusionTong Fu Li Fei Soup colon dialysis combined fiberoptic bronchoscopy alveolar lavage can significantly alleviate the HMGB-1 level，increase the IL-10 level,regulate the balance of pro-inflammatory/anti-inflammatory factors,reduce inflammation reactions and tissue damage，improve the prognosis of the patients.

sepsis;interleukin-10;alveolar lavage;HMGB-1;Tong Fu Li Fei Soup;colon dialysis

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.25.009

貴州省中醫藥管理局項目(QZYY2013-36)；貴州省衛生廳科學技術基金項目(gzwkj2012-1-030)；貴州省科技計劃項目(黔科合中藥字[2012]LKZ7057號)；貴州省科技合作計劃項目(黔科合LH字[2015]7291號)。

陳立(1983-)，主治醫師，碩士，主要從事急性危重病的中西醫結合研究。

，E-mail:yunlanglee@163.com。

R563.1

A

1671-8348(2016)25-3485-03

2016-03-18

2016-05-12)