保護性肺通氣策略對婦科腹腔鏡手術患者肺順應性及氧合功能的影響

劉永峰，劉云勝

(重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院麻醉科　401520)

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·經(jīng)驗交流·

保護性肺通氣策略對婦科腹腔鏡手術患者肺順應性及氧合功能的影響

劉永峰，劉云勝△

(重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院麻醉科401520)

目的比較傳統(tǒng)全麻通氣策略與保護性肺通氣策略對婦科腔鏡手術患者肺順應性及氧合功能的影響。方法50例擬行婦科腔鏡手術的患者按隨機數(shù)字表法分為兩組，A組[潮氣量(VT)=10 mL/kg，呼吸頻率(F)=9～12次/分鐘，吸呼比(I∶E)=1∶2，呼氣末正壓(PEEP)=0 cm H2O]，B組：(VT=6 mL/kg，F(xiàn)=14～16次/分鐘，I∶E=1∶2，PEEP=5 cm H2O)，每組25例，觀察并記錄患者麻醉前(T1)、麻醉后手術開始前(T2)、氣腹建立后5 min(T3)、氣腹建立后1 h(T4)、拔管后10 min(T5)各時間點心率(HR)、血壓(BP)、血氧飽和度(SPO2)、呼吸次數(shù)(RR)；收集T2、T3、T4時間點平均氣道壓(Pmean)、氣道峰壓(Ppeak)，計算肺動態(tài)順應性(Cdyn)，采集T1、T4、T5時間點動脈血，計算pH值、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、肺泡動脈血氧分壓差P(A-a)O2、氧合指數(shù)(OI)、呼吸指數(shù)(RI)。結果兩組患者年齡、體質量、體質量指數(shù)、手術時間、術中液體出入量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組患者對應時間點血流動力學比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組T3、T4時間點Pmean、Ppeak高于T2，Cdyn低于T2(P<0.05)；B組患者T2、T3、T4時間點Pmean、Ppeak低于A組，Cdyn高于A組(P<0.05)；術前兩組患者各參數(shù)無差異；氣腹建立后1 h A組OI、RI值，B組pH、PaCO2、RI值較術前與術后有明顯變化；氣腹建立后1 h，B組pH、P(A-a)O2、RI值低于A組，PaCO2高于A組，拔管后10 min B組OI高于A組，RI低于A組(P<0.05)。結論保護性肺通氣策略可降低腹腔鏡手術中機械通氣時的Pmean、Ppeak，提高肺動態(tài)順應性，可以作為一種在婦科腔鏡手術中安全的通氣策略。

肺通氣；肺損傷；肺保護；全身麻醉

保護性肺通氣策略是針對呼吸機相關性肺損傷采取的通氣模式，大量實驗室和臨床數(shù)據(jù)證實存在肺損傷的情況下，高潮氣量通氣將導致肺部炎癥加重，并降低患者存活率[1]。因此，保護性肺通氣策略多被應用于重癥監(jiān)護室(ICU)。最新研究顯示，在全身麻醉的情況下也出現(xiàn)了上述類似現(xiàn)象，即高潮氣量通氣可導致肺正常的患者出現(xiàn)肺損傷[2]。腹腔鏡手術是未來微創(chuàng)術式的發(fā)展趨勢，但婦科腹腔鏡手術中特殊的垂頭仰臥位，與建立的人工CO2氣腹將對患者的生理功能造成明顯干擾。本研究擬比較在婦科腔鏡手術中采用保護性肺通氣策略對患者肺順應性及氧合功能的影響，現(xiàn)將結果報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料入選標準：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級，年齡18～60歲，身高149～178 cm，體質量40～80 kg，擬行腹腔鏡手術的患者(包括子宮肌瘤剔除術)。排除標準：有心、肺、腎等重要臟器疾病者，嚴重酸堿失衡或者電解質異常者，超長時間手術者(手術時間大于或等于4 h)。共入選50例，所有患者均簽署知情同意書并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。按隨機數(shù)字表法分為A組[潮氣量(VT)=10 mL/kg，呼吸頻率(F)=9～12次/分鐘，呼吸比(I∶E)=1∶2，呼氣末正壓(PEEP)=0 cm H2O]，B組(VT=6 mL/kg，F(xiàn)=14～16次/分鐘，I∶E=1∶2，PEEP=5 cm H2O)，每組25例。

1.2麻醉方法所有患者術前禁食12 h，禁水8 h。入室后建立靜脈通道，同時監(jiān)測心電圖(ECG)、血壓(BP)、血氧飽和度(SPO2)以及呼吸次數(shù)(RR)。麻醉誘導為咪達唑侖0.1 mg/kg,依托咪酯0.3 mg/kg，順式阿曲庫銨0.6 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，氣管插管后，采用Darger Fabius Tiro麻醉機行各自通氣方式，吸入氧濃度(FiO2)：1.0。通過自動氣腹機以1～2 L/min的速度向腹腔內(nèi)充入CO2，維持氣腹壓11～13 mm Hg以下。麻醉維持為靶控輸注(TCI)丙泊酚2.5～3.0 μg/mL，TCI瑞芬太尼3.0～4.0 ng/mL，順式阿曲庫銨0.3 mg·kg-1·h-1。術中若血壓收縮壓低于90 mm Hg或低于基礎值20%，給予麻黃素5 mg靜脈注射；若心率低于50次/分鐘，給予阿托品0.5 mg靜脈注射。術畢給予帕瑞昔布鈉40 mg靜脈注射以緩解術后疼痛，清醒拔管后送回病房。

表1　　兩組患者一般情況比較

1.3觀察指標記錄患者麻醉前(T1)、麻醉后手術開始前(T2)、氣腹建立后5 min(T3)、氣腹建立后1 h(T4)、拔管后10 min(T5)各時間點心率(HR)、BP、SPO2、RR、平均動脈壓(MAP)；收集T2、T3、T4時間點平均氣道壓(Pmean)、氣道峰壓(Ppeak)，計算肺動態(tài)順應性(Cdyn)，采集T1、T4、T5時間點動脈血，計算pH值、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、肺泡動脈血氧分壓差P(A-a)O2、氧合指數(shù)(OI)、呼吸指數(shù)(RI)等。Cdyn=VT/(Ppeak-PEEP)；P(A-a)O2= P(A-a)O2=(PiO2-PaCO2/0.8)-PaO2,PiO2=FiO2×(大氣壓-47)；OI=PaO2/FiO2；RI=P(A-a)O2/PaO2。

2　結　　果

2.1一般情況比較兩組患者年齡、體質量、體質量指數(shù)、手術時間、術中液體出入量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2血流動力學指標比較兩組患者對應時間點血流動力學比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3肺順應性指標比較兩組T3、T4時間點Pmean、Ppeak高于T2，Cdyn低于T2(P<0.05)；B組患者T2、T3、T4時間點Pmean、Ppeak低于A組，Cdyn高于A組(P<0.05)。見表3。

2.4肺氧合指標比較術前兩組患者各參數(shù)無差異；氣腹建立后1 h A組OI、RI值，B組pH、PaCO2、RI值較術前與術后有明顯變化；氣腹建立后1 h，B組pH、P(A-a)O2、RI值低于A組，PaCO2高于A組；拔管后10 min B組OI、RI與A組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

2.5術后轉歸B組1例患者術中出現(xiàn)皮下氣腫，呼口氣末CO2最高時為57 mm Hg，嚴密觀察后未做特殊處理，術后順利拔管送回病房。其余患者術后隨訪24 h無麻醉相關并發(fā)癥。

表2　　兩組患者HR、MAP比較

表3　　兩組患者呼吸力學指標比較±s)

a：P<0.05，與A組相比；b：P<0.05，與T2相比。

表4　　兩組患者肺氧合指標比較

a：P<0.05,與A組相比;b：P<0.05,與T1相比;c：P<0.05,與T4相比。

3　討　　論

腹腔鏡手術是未來微創(chuàng)術式的發(fā)展趨勢，但婦科腹腔鏡手術中特殊的垂頭仰臥位(Trendlenburg體位，T位)，與建立的人工CO2氣腹將對患者的生理功能造成明顯干擾。膈肌上抬、肺殘氣量減少、肺膨脹受限是氣道壓增加的主要原因[3]；其次腹膜吸收CO2造成PaCO2升高，患者可能出現(xiàn)不同程度高碳酸血癥。本研究也發(fā)現(xiàn)建立氣腹后，兩組患者肺順應性下降，氣道壓力、RI、PaCO2上升。傳統(tǒng)機械通氣將潮氣量設置為8～12 mL/kg，以維持正常的PaO2及PaCO2；然而已有研究表明，大VT導致的高Ppeak、高Pmean是機械通氣性肺損傷的重要因素[4-5]。近年來通過對肺保護性通氣策略(lung protective ventilation strategy，LPVS)的研究，擴大了其運用的領域[6]。該通氣方式不僅適用于急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)與急性肺損傷(ALI)等肺功能受損的危重患者，在肺功能正常的患者中，也觀察到一定的肺保護作用[7]。但目前尚少見到關于LPVS對婦科腹腔鏡手術患者肺順應性及氧合影響的報道。

LPVS的內(nèi)容大致包括以下4點：(1)設置小VT 6 mL/kg；(2)使用PEEP；(3)容許性高碳酸血癥；(4)肺復張策略。采用小VT通氣可有效降低氣道壓力，使氣流分布更加均勻；為避免小VT通氣出現(xiàn)的肺泡不張，需加用3～5 cm PEEP；若患者沒有嚴重心腦疾病，可允許存在一定程度高碳酸血癥(PaCO235～70 mm Hg，pH 7.20～7.25)。在本研究中，A、B兩組采用不同呼吸參數(shù)完成手術麻醉操作，術中血流動力學相比無差異，術后均未發(fā)生麻醉相關并發(fā)癥，說明兩種通氣方式均可適用于婦科腹腔鏡手術。但本研究發(fā)現(xiàn)，采用小VT之后，B組術中氣道壓力、肺動態(tài)順應性與A組相比有明顯改變，表現(xiàn)出更佳的肺順應性。這與Salman等[8]的研究一致。

術中A組PaCO2維持平穩(wěn)，B組則出現(xiàn)了明顯的高碳酸血癥，pH值最低在7.20以上。在各時間點其余的肺氧合指標上，B組明顯優(yōu)于A組。傳統(tǒng)通氣對PaO2及PaCO2更為關注，但有報道認為高碳酸血癥對肺的缺血-再灌注損傷有保護作用，稱為“治療性高碳酸血癥”[9]。Takeshita等[10]認為，高CO2減少細胞內(nèi)黏附分子-1和白細胞介素-8的表達，抑制了中性粒細胞對人肺動脈內(nèi)皮細胞的黏附和乳酸脫氫酶的釋放，減輕了肺炎性反應造成的組織損傷。同時研究表明，健康人體對高碳酸血癥的耐受程度很高。有報道患者應用PHC后出現(xiàn)瞳孔固定、擴大，對光反應消失及蛛網(wǎng)膜下腔出血，但痊愈后未留下任何神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。個別患者PaCO2>150 mm Hg、甚至達200 mm Hg時也能很好耐受。氣腹期間，用腦氧飽和度監(jiān)測儀連續(xù)監(jiān)測腦血氧飽和度，觀察到PaCO2在20～100 mm Hg范圍內(nèi)，增加腦的氧供。Morisaki等[11]認為胸科手術麻醉中PaCO2在100 mm Hg左右不會引起嚴重后果。以上說明本研究一定程度的PaCO2升高對婦科腹腔鏡手術患者術后蘇醒無不良影響，手術過程中能較好耐受高碳酸血癥。同時，由于機械通氣吸入氧濃度足夠，在低通氣的情況下，也未發(fā)生低PaO2。

本研究觀察在婦科腹腔鏡手術中使用LPVS對患者肺順應性及氧合功能的影響，結果顯示，A組拔管后PaO2，P(A-a)O2均比B組有明顯改善，提示A組通氣模式比B組更有利于提高患者動脈氧合，能夠積極改善術后的低氧血癥，促進患者呼吸功能恢復。然而，本研究也發(fā)現(xiàn)LPVS可降低腹腔鏡手術中機械通氣時的Pmean、Ppeak，雖使PaCO2會有一定程度的升高，但對循環(huán)系統(tǒng)干擾不明顯，不會增加麻醉后并發(fā)癥，且較低的Pmean、Ppeak理論上更有利于全麻術中的肺保護，避免高氣道壓造成的肺損傷。因此，小潮氣量聯(lián)合低水平PEEP既不會造成CO2蓄積，也不會增加氣壓傷的風險[12]。

綜上所述，保護性肺通氣策略可降低腹腔鏡手術中機械通氣時的Pmean、Ppeak，雖使PaCO2會有一定程度的升高，但對循環(huán)系統(tǒng)干擾不明顯，不會增加麻醉后并發(fā)癥，表現(xiàn)出更佳的肺順應性，可以作為一種在婦科腔鏡手術中安全的通氣策略，為一種安全有效的通氣模式，至于其對患者術后長時間的肺功能影響，有待下一步研究確定。

[1]Müller-Redetzky HC,Felten M,Hellwig K,et al.Increasing the inspiratory time and I:E ratio during mechanical ventilation aggravates ventilator-induced lung injury in mice[J].Crit Care,2015,19(1):23.

[2]Menendez C,Martinez-Caro L,Moreno L,et al.Pulmonary vascular dysfunction induced by high tidal volume mechanical ventilation[J].Crit Care Med,2013,41(8):e149-e155.

[3]羅偉，沈伯雄．腹腔鏡手術圍麻醉期低氧合指數(shù)的危險因素[J]．臨床麻醉學雜志，2009,25(4)：351-353．

[4]Bicer C,Esmaoglu A,Akin A,et al.Dexmedetomidine and meperidine prevent postanaesthetic shivering[J].Eur J Anaesthesiol,2006,23(2):149-153.

[5]吳周全，劉平，李立．不同潮氣量和手術持續(xù)時間對機械通氣性肺損傷的影響[J]．齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2010,31(7)：1047-1048．

[6]Futier E,Jaber S.Lung-protective ventilation in abdominal surgery[J].Curr Opin Crit Care,2014,20(4):426-430.

[7]Petrucci N,De Feo C.Lung protective ventilation strategy for the acute respiratory distress syndrome [J].Cochrane Database Syst Rev,2013(2):CD003844.

[8]Salman D,Finney SJ,Griffiths MJ.Strategies to reduce ventilator-associated lung injury (VALI)[J].Burns,2013,39(2):200-211.

[9]Ryu J,Haddad G,Carlo WA.Clinical effectiveness and safety of permissive hypercapnia[J].Clin Perinatol,2012,39(3):603-612.

[10]Takeshita K,Suzuki Y,Nishio K,et al.Hypercapnic acidosis attenuates endotoxin-induced nuclear factor-[kappa]B activation[J].Am J Respir Cell Mol Biol,2003,29(1):124-132.

[11]Morisaki H,Serita R,Innami Y,et al.Permissive hypercapnia during thoracic anaesthesia[J].Acta Anaesthesiol Scand,1999,43(8):845-849.

[12]紀瑞華，石學銀．小潮氣量通氣在急性呼吸窘迫綜合征治療中的應用[J]．臨床麻醉學雜志，2009，25(4)：361-362．

劉永峰(1980-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事臨床麻醉學研究。

，E-mail:364009507@qq.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.25.030

R614.2

B

1671-8348(2016)25-3548-03

2016-02-18

2016-04-21)