多排螺旋CT冠狀動脈血管造影在經皮冠狀動脈介入術后隨訪中的應用價值

李外瓊，謝永芳，董路兵，秦韶曦

(1.云南省曲靖市第二人民醫院心內科　655000；2.云南省大理白族自治州人民醫院心內科　671000)

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·經驗交流·

多排螺旋CT冠狀動脈血管造影在經皮冠狀動脈介入術后隨訪中的應用價值

李外瓊1，謝永芳2，董路兵1，秦韶曦1

(1.云南省曲靖市第二人民醫院心內科655000；2.云南省大理白族自治州人民醫院心內科671000)

目的評估多排螺旋CT冠狀動脈血管造影(CTA)在經皮冠狀動脈介入(PCI)術后隨訪中的效果。方法回顧性分析PCI術后復查的68例符合要求的患者資料，共計103枚支架。通過CTA檢查診斷患者支架內再狹窄(ISR)，并用冠狀動脈造影(CAG)進行驗證，比較分析CTA診斷的靈敏度、特異度、符合率等指標。結果95枚可評估支架中，12枚被CTA正確診斷為ISR，前降支(LAD)、回旋支(LCX)和右冠狀動脈(RCA)分別為5、3、4枚，漏診1枚；CTA的靈敏度為92.31%，特異度為92.68%，陽性預測值66.67%，陰性預測值為98.70%，與CAG的符合率為92.63%。結論CTA檢查可作為PCI術后患者的復查首選方法。

多排螺旋CT冠狀動脈血管造影；經皮冠狀動脈介入；再狹窄

經皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)是治療冠心病的有效方法之一。隨著PCI技術的逐步成熟和手術器械的改良，其治療地位逐漸提高，適應證不斷擴大，甚至在心臟左主干的治療上可作為冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypass grafting，CABG)的替代療法。和正常冠狀動脈一樣，介入治療置入支架的血管有一定程度的再狹窄率，即支架內再狹窄(in stent restenosis,ISR)，這是影響PCI治療長期預后的主要因素，因此患者術后隨訪非常重要。而多排螺旋CT冠狀動脈血管造影(coronary CT angiography，CTA)是檢查冠狀動脈狹窄程度的首選無創的檢查方法，因而在患者術后隨訪中應用廣泛[1]。然而CTA是基于解剖形態意義上的狹窄，其是否可以作為判斷心肌缺血的指征[2]，尚存爭議。本文通過對CTA檢查的準確性進行分析，評估其在術后隨訪中的價值。

1　資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2011年2月至2015年2月云南省大理白族自治州人民醫院PCI術后復查的68例符合要求的患者資料，男38例，女30例，年齡32～82歲，平均(52.0±3.9)歲。68例患者共置入支架103枚，其中左主干(LM)6枚，前降支(LAD)52枚，回旋支(LCX)17枚，右冠狀動脈(RCA)28枚。入選標準：(1)患者均于術后10～14個月接受CTA和冠狀動脈造影(CAG)檢查，且二者間隔不超過3個月；(2)1年內未行血管再通術且無明顯胸部不適主訴。排除標準：(1)臨床情況不穩定者，包括急性冠狀動脈綜合征、心源性休克、血壓不穩定(收縮壓小于100 mm Hg)、嚴重心肺功能不全者；(2)患者只行CTA或者CAG一種檢查，或者兩種檢查間隔超過3個月；(3)在入選期間曾行PCI或者CABG等治療的患者；(4)硝酸甘油、阿司匹林或氯吡格雷過敏的患者；(5)嚴重心瓣膜病變的患者；(6)左心室內血栓形成或左室室壁瘤形成的患者；(7)房顫或房撲的患者；(8)嚴重腎功能不全(肌酐清除率小于60 mL/min)或有造影禁忌證的患者；(9)研究者認為不能入選的其他任何原因。入選患者均完全自愿，并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1檢查方法CTA檢查采用美國GE公司64排能譜CT，患者心率檢查前控制在少于70次/分鐘。對于心率較快的患者，掃描前30 min口服倍他樂克25～100 mg。鼓勵患者練習呼吸屛氣，掃描前舌下含服硝酸甘油0.5 mg。應用相關軟件處理最大密度投影(MIP)，容積重建(VR)，多平面重建(MPR)，曲面重建(CURVE)和三維后處理，多相位重構進行使用軟件血管探針和表面重建。以CAG為金標準驗證CTA檢測的準確性，CAG應用西門子血管造影機，常規橈動脈穿刺插入6 F導管，然后依次行左、右冠狀動脈造影，常規多體位造影。分析LM、LAD、LCX和RCA冠狀動脈支架情況。

1.2.2評價方法CTA圖像結果由2名心內科副高級以上職稱醫師分別評價(如結果有分歧，由另外2名正高級醫師評價，意見統一為止)。CAG閱片由2名影像科副高級以上醫生進行(以意見一致時為準)。判斷前，醫師均不知曉患者的具體病歷。支架再狹窄采用美國心臟協會(AHA)的評估方式，將管徑直徑狹窄小于50%及未再狹窄的情況定義為陰性結果；而將超過這個狹窄程度的定義為陽性結果。

1.3統計學處理采用統計學軟件SPSS18.0進行統計學分析，計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2　結　　果

2.1CTA診斷ISR情況本組患者共103枚支架，其中8枚因為CTA圖像質量較差無法評估而予以排除，剩余95枚可作為評估對象。如表1所示，經CAG檢查13枚支架最終被診斷為ISR，其中12枚被CTA正確檢查出，漏診1枚。6枚被CTA誤診為ISR。

表1　　CTA與CAG診斷ISR結果[n(%)]

2.2不同部位支架CTA診斷符合率18枚被CTA檢查診斷為ISR的支架中，經CAG檢查證實的正確診斷LAD、LCX和RCA分別為5、3、4枚，最終CTA誤診RCA陽性4枚，漏診1枚。見表2。

表2　　CTA與CAG診斷不同部位支架情況(n)

2.3CTA檢查診斷ISR的價值如表3所示，各部位靈敏度、特異度、陽性預測值及陰性預測值比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。而檢測中發現，血管的直徑與再狹窄的發生也有關系，直徑小于3 mm的支架再狹窄4枚，占30.77%(4/13)，明顯低于直徑大于3 mm的支架再狹窄9枚(69.23%)，差異具有統計學意義(P<0.05)。評估過程中發現同一材質的支架直徑越大，偽影越少，越有利于評估。

表3　　CTA檢查診斷ISR的價值(%)

*：P<0.05，與LCX比較；#：P<0.05，與LAD比較。

3　討　　論

冠狀動脈支架置入術被越來越多地應用于臨床，它能很好地解決冠狀動脈粥樣硬化的問題，但是支架置入術后是否發生ISR是醫務工作者一直面臨的一個難題，它的發生往往難以避免，且很大程度上影響到手術遠期療效，并使患者因此再次遭受病痛折磨甚至手術。Fischman等[3]和Holmes等[4]認為，無論是金屬裸支架(20%～30%)還是藥物洗脫支架(5%～10%)ISR發生率仍不容小視。那么如何評估患者術后是否發生ISR，對于那些術后再次發生胸痛的患者非常重要。一直以來，CAG是冠狀動脈支架置入術后診斷ISR的常規檢查方法，被認為是評定的金標準。但是CAG是一種有創的、復雜的檢查，而且價格昂貴，且可能發生嚴重并發癥，其推廣應用在臨床上受到很大限制。臨床醫學研究人員一直在探索其他無創的簡單的可替代CAG的檢查方法。目前可以用來評價支架置入術后ISR的無創檢查首推各種影像學檢查，例如磁共振血管成像(MRA)，電子束計算機X線斷層掃描(EBCT)和MSC等[5]。相較于CAG，多排CT在診斷ISR上毫不遜色，其最大的優點便是無創，基于形態學的診斷更是CT檢查的強項。此外，CT檢查的成本更是明顯低于CAG。但是由于金屬支架出現的大量偽影，會影響評估結果的準確性，尤其是直徑越小的支架偽影越多。Daemen等[6]研究認為冠狀動脈支架置入術后早期支架內易形成血栓，尤其是第1個月，30 d后血栓的發生率會減小到每年0.2%～0.6%。而Levine等[7]的研究進一步發現ISR多發生于術后10～12個月，且約一半的ISR患者無明顯心絞痛癥狀，說明ISR本身具有較好的隱藏性，在術后1年左右對患者需要通過特殊方式進行術后監測隨訪，ISR才能得到及時診斷和治療。

本研究結果提示CTA可以較好地判斷ISR情況，尤其適合于排除病變。本文研究結果顯示CTA診斷ISR的靈敏度、特異度分別為92.31%和92.68%，提示CTA對診斷ISR有很好的可行性和較高的評價能力。CTA對于ISR定性篩查靈敏度較高，對于患者術后1年左右復查，CTA可作為首選的檢查方法。鄒佳妮等[8]對58例冠狀動脈支架植入術后患者隨訪中得出320排動態容積CT掃描能夠清晰顯示冠狀動脈ISR情況及非支架血管病變性質的結論，與本文結果相似。CTA是基于解剖形態學上的改變，對于其發生改變并不意味著心功能發生改變，因而臨床上又提出了功能性狹窄這一概念，一旦發生功能性狹窄，患者通常就會有較嚴重的臨床癥狀，是必須進行處理的一類狹窄。因此，CTA也不是在任何情況下都可以替代CAG進行檢查，例如對狹窄程度的判斷。對這類功能性狹窄通常將檢測血流儲備分數(fractional flowe reserve,FFR)作為診斷的金標準，但是此類檢查由于有創、患者耐受性差、操作復雜等因素備受限制。用CTA進行初步篩查可以讓很多患者免于其他檢查，結果比較可靠，必要時可以輔助其他檢查方式。李運健等[9]以CAG為金標準探討雙低冠狀動脈CT血管造影術(CCTA)在PCI術后隨訪中的應用，通過對128例患者的研究得出，CCTA具有圖像清晰、碘攝入量少、輻射劑量低等優勢，因此對于普通CTA檢查圖像欠清晰者可以行CCTA檢查。但是由于鈣化會影響CCTA對于冠狀動脈狹窄的正確判斷，因此2010年冠狀動脈CT血管造影專家共識建議CCTA治療時盡量選擇鈣化傾向低的患者[10-11]。

本次研究由于樣本量不大，未進行多中心隨機對照研究，數據可靠性尚有待更多數據輔證。另外CTA用于定性篩查較好，而在定量篩查上還比較欠缺，建議今后可對數據進行深入分析整理，尋求更有代表意義的指標。

總之，CTA在評價冠狀動脈ISR方面具有很好的可行性及評價能力，可清晰顯示冠狀動脈支架腔內情況，明確有無ISR及其狹窄程度，可作為支架術后隨訪的首選方法。

[1]石秋林，屈正，楊桂林，等．冠狀動脈CTA在支架術后隨訪中的應用[J]．中國心血管病研究，2015，13(2)：138-140．

[2]王玉科，侯陽．基于冠狀動脈CTA圖像評價冠狀動脈功能性狹窄的研究進展[J]．中國醫學影像技術，2015，31(5)：788-792．

[3]Fischman DL，Leon MB，Bairn DS，et al．A randomized comparison of coronary-stent placement and balloon angioplasty in the treatment of coronary artery disease[J]．Stent Restenosis Study Investigators[J]．N En J Med，1994，331(8)：496-501．

[4]Holmes DR Jr，Leon MB，Moses JW，et al．Analysis of 1-year clinica1 outcomes in the SIRIUS trial：a randomized trial of a sirolimus-eluting stent versus a standard stent in patients at high risk for coronary restenosis[J]．Circulation，2004，109(5)：634-640．

[5]黃賢勝，曹振東，李春華，等．64層螺旋CT在評價冠狀動脈支架內再狹窄的價值[J]．中國臨床醫學影像雜志，2009，20(2)：125-127．

[6]Daemen J,Wenaweser P,Tsuchida K,et al.Early and late coronary stent thrombosis of sirolimus-eluting and paclitaxel-eluting stents in routine clinical practice:data from a large two-institutional cohort study[J].Lancet,2007,369(9562):667-678.

[7]Levine GN,Bates ER,Blankershio JC,et al.2011 ACCF/AHA/SCAI guideling for percutaneous couonary intervention.A report of the American College of Aardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines and the society for cardiovascular angiography and interventions[J].J Am Coll Cardiol,2011，58(24):e44-122.

[8]鄒佳妮，樊光輝，陳信堅，等．320排動態容積CT在PCI術后隨訪中的價值[J]．華南國防醫學雜志，2011，25(6)：509-511．

[9]李運健，姚立正，李艷，等．雙低冠狀動脈CTA在經皮冠狀動脈介入治療(PCI)術后隨訪中的初步研究[J]．中國CT和MRI雜志，2015，13(11)：33-36．

[10]鄭園園，楚坤義，張輝，等．冠狀動脈鈣化斑塊性質對 CTCA、CAG 評價冠狀動脈狹窄程度的影響[J]．山東醫藥，2014，54(41)：38-39．

[11]劉斌，趙世華．2010年冠狀動脈CT血管造影專家共識解讀[J]．心血管病學進展，2011，32(1)：39-42．

李外瓊(1976-)，主治醫師，本科，主要從事心內科工作。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.25.031

R541.4

B

1671-8348(2016)25-3551-03

2016-03-10

2016-05-11)