男性系統性硬化病21例臨床特點分析

李變變 張改連 張莉蕓 高文琴 許珂 楊艷麗 閆明 郭乾育 馬丹

030001太原，山西醫(yī)科大學研究生院（李變變）；山西醫(yī)科大學附屬大醫(yī)院風濕免疫科（張改連、張莉蕓、高文琴、許珂、楊艷麗、閆明、郭乾育、馬丹）

男性系統性硬化病21例臨床特點分析

李變變 張改連 張莉蕓 高文琴 許珂 楊艷麗 閆明 郭乾育 馬丹

030001太原，山西醫(yī)科大學研究生院（李變變）；山西醫(yī)科大學附屬大醫(yī)院風濕免疫科（張改連、張莉蕓、高文琴、許珂、楊艷麗、閆明、郭乾育、馬丹）

目的回顧性分析男性系統性硬化病（SSc）患者的臨床特點。方法收集2011年11月至2015年7月于山西醫(yī)科大學附屬大醫(yī)院住院及門診收治并確診的21例男性和56例女性SSc患者的臨床資料、實驗室檢查及甲襞微循環(huán)圖像。結果男性SSc患者病程［24（12～60）個月］明顯短于女性［48（25～120）個月］，且男女兩組患者SSc亞型分布差異有統計學意義（χ2=10.940，P=0.004），男性患者以彌漫性皮膚型為主，女性以局限性皮膚型為主。男性患者首發(fā)癥狀雷諾現象的比例顯著低于女性患者，而皮膚緊硬比例又顯著高于女性患者（均P＜0.05）。男性SSc患者心功能不全、腎臟受累發(fā)生比例及mRSS評分均高于女性，而女性患者雷諾現象表現更為突出，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。女性患者抗核抗體陽性率（96.3%）高于男性患者（72.2%，P＜0.05）。男女甲襞微循環(huán)圖像半定量分析顯示，女性患者巨型管襻更多見，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 男性SSc患者病程短，進展快，以彌漫性皮膚型居多，心臟及腎臟損害多見，皮膚緊硬程度高于女性SSc。

硬皮病，系統性；病例對照研究；性別因素

系統性硬化病（systemic sclerosis，SSc）是一種全身性結締組織病，以炎癥反應和血管病變?yōu)樘卣鳎芍缕つw及內臟器官纖維化。任何年齡均可發(fā)病，但男性少見。本文分析21例男性SSc患者臨床特點，并與56例女性SSc患者進行比較，以提高對男性SSc的認識。

一、資料與方法

1.資料來源：2011年11月至2015年7月于山西醫(yī)科大學附屬大醫(yī)院住院及門診收治并確診21例男性和56例女性SSc患者，均符合1980年美國風濕病學會（ACR）制定的SSc診斷標準［1］和2013年ACR和歐洲抗風濕病聯盟（EULAR）關于SSc分類標準［2］。收集患者的臨床資料、實驗室檢查及相關治療方案。

排除標準［2］：感染性疾病、腫瘤以及腎源性硬化性纖維化、局限性硬皮病、嗜酸性筋膜炎、水腫性硬化病、卟啉病、硬化性黏液性水腫、硬化萎縮性苔蘚、移植物抗宿主病、糖尿病性手關節(jié)病等可引起皮膚腫硬的疾病；有慢性感染病史或近期有嚴重感染病史；當前患有活動性肝炎或有肝炎病史者；HIV感染者；患有惡性腫瘤；有如淋巴瘤等淋巴增殖性疾病史者；曾有或現患充血性心力衰竭者；高血壓病、糖尿病、血脂異常等；有嚴重的進行性未控制的肝、腎、血液、胃腸道、內分泌、心、肺、神經和腦等疾病；診斷明確的其他風濕性疾病。

表1 男性與女性系統性硬化病患者首發(fā)癥狀比較［例（%）］

2.SSc亞型定義［3］：①局限性皮膚型SSc：皮膚增厚限于肘（膝）的遠端，但可累及面部、頸部；②彌漫性皮膚型SSc：除面部、肢體遠端外，皮膚增厚還累及肢體近端和軀干；③無皮膚硬化的SSc：無皮膚增厚的表現，但有雷諾現象、SSc特征性的內臟表現和血清學異常。

3.患者臨床表現及實驗室指標異常的定義：心臟、腎臟、胃腸道、肺臟及血液系統受累的定義參照文獻［4］；肺動脈高壓：采用2004年美國胸科醫(yī)師學會診治指南［5］的診斷標準。

4.甲襞微循環(huán)（nailfold videocapillaros?copy，NVC）檢測：

（1）檢查方法：室溫20～25℃下安靜休息10～20 min，坐位，采用ZL103型微循環(huán)檢測儀（徐州眾聯醫(yī)療器械有限公司）觀察受試者雙手的示指、中指、環(huán)指、小指的甲褶微血管。在200倍立體顯微鏡下，每個手指從左至右取4張圖像（以指甲根部4等分，每部分取一張圖像）進行分析。根據定性［6?7］和半定量分析法［8］對圖像進行分析。

（2）NVC定性分析：根據上述檢查圖像對NVC進行分期［6?7］：①早期NVC：有少量增粗的管襻和出血，微血管數無減少，血管排列相對整齊；②活動期NVC：增粗的管襻和出血明顯增多，微血管數中等程度減少，血管排列紊亂；③晚期NVC：幾乎無增粗的管襻和出血，微血管數明顯減少，并有大片無血管區(qū)，出現分支血管/叢狀血管等血管，血管排列紊亂。

（3）NVC半定量評分［8］：①毛細血管密度：毛細血管襻數量/mm ＞9個為0分，7～9個為1分，4～6個為2分，1～3個為3分；②不規(guī)則擴大的毛細血管：毛細血管管腔＞20 μm；③巨大毛細血管：毛細血管管腔＞50 μm；④微出血：毛細血管附近出現點狀或斑片狀含鐵血黃素沉積；⑤毛細血管分支：毛細血管襻非正常的發(fā)夾形，出現至少1個分支；⑥毛細血管排列失規(guī)則：毛細血管失去正常極性，非平行指向肢體遠端。對于②～⑥觀察指標，均與在1 mm線性長度內觀察到的所有毛細血管襻相比，0分：未觀察到毛細血管改變；1分：改變＜33%；2分：改變33%～66%；3分：改變 ＞66%。由至少2名經過專業(yè)培訓的NVC檢查者分析檢查結果，他們不知曉患者病情。

5.皮膚纖維化：按照修訂的Rodnan皮膚評分方法（modified Rodnan skin scores，mRSS）［9］進行皮膚纖維化范圍和硬度的評價。

6.統計學方法：采用GraphPad Prism6.0軟件進行統計分析。計量資料符合正態(tài)分布以±s表示，采用t檢驗分析；計量資料不符合正態(tài)分布則采用M（P25～P75）表示，采用秩和檢驗分析。計數資料采用χ2檢驗分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

二、結果

1.一般資料：SSc患者年齡及發(fā)病年齡男性分別為（52.095± 14.262）歲、（48.402± 15.301）歲，女性分別為（51.143±12.187）歲、（43.442±13.302）歲，男女患者年齡間差異均無統計學意義（t=0.291、1.398，均P＞ 0.05）。男性SSc患者病程［24（12～60）個月］明顯短于女性SSc患者［48（25～120）個月］，差異有統計學意義（W=626.000，P=0.026）。男性局限性皮膚型SSc 2例，彌漫性皮膚型17例，無皮膚硬化的SSc 2例；而女性分別為24例、22例和10例（有肺間質纖維化及抗CENP?B或Scl?70抗體陽性），男女性患者SSc亞型分布差異有統計學意義（χ2=10.940，P=0.004），男性患者以彌漫性皮膚型為主，女性以局限性皮膚型為主。

2.首發(fā)癥狀（表1）：男性與女性SSc患者最常見的首發(fā)癥狀均為雷諾現象，但男性患者首發(fā)癥狀雷諾現象的比例顯著低于女性患者。

3.臨床表現（表2）：男性SSc患者常見的臨床表現中以皮膚緊硬發(fā)生比例最高，其次為肺臟受累、心臟受累、雷諾現象、指端潰瘍等，腎臟受累3例，1例為腎危象，2例為慢性腎功能不全。女性SSc患者臨床表現以肺臟受累發(fā)生率最高，其次為雷諾現象、皮膚緊硬、消化道受累、指端潰瘍等。男性SSc患者心功能不全、腎臟受累發(fā)生率較女性高（均P＜0.05），mRSS評分男性［M（P25～P75）為8（4～ 16）］，顯著高于女性［5（1 ～ 10）］，W=2012.000，P=0.048。

表2 男性與女性系統性硬化病患者臨床表現比較［例（%）］

4.實驗室檢查：檢查疾病早期診斷特異性抗體顯示，女性患者ANA抗體陽性率［96.3%（52/54）］顯著高于男性［72.2%（13/18）］，差異有統計學意義（χ2=8.914，P＜0.05）；而抗Scl?70抗體［21.8%（12/55）］、抗CENP?B抗體陽性率［30.8%（16/52）］與男性患者［分別為6.3%（1/16）和12.5%（1/8）］差異無統計學意義（χ2=1.102、0.417，均P＞ 0.05）。

5.NVC定性及半定量分析：9例男性SSc患者NVC定性評估結果顯示，正常NVC 1例，早期NVC 3例，活動期NVC 4例，晚期NVC 1例；33例女性SSc患者中，正常NVC 1例，早期NVC 7例，活動期NVC 18例，晚期NVC 7例，兩組NVC定性結果差異無統計學意義（χ2=1.923，P=0.5886）。男女兩組NVC半定量評估結果顯示，僅巨型管襻評分存在差異（P＜0.05）。見表3。

表3 男性與女性系統性硬化病患者甲襞微循環(huán)半定量分析比較［M（P25～P75）］

三、討論

本研究共納入77例SSc患者，其中男21例，女56例，男女比例為1∶2.7。男性較女性病程短，且以彌漫性皮膚型為主，而女性以局限性皮膚型居多。Elhai等［10］也發(fā)現，男性患彌漫性皮膚型SSc的風險高于女性。

1980年ACR制定的SSc診斷標準以皮膚硬化為主，診斷相對滯后。2013年ACR/EULAR關于SSc分類標準則強調雷諾現象、NVC及自身抗體異常，利于早期診斷。本研究發(fā)現，男性SSc患者以皮膚緊硬為首發(fā)癥狀的比例高于女性，而雷諾現象比例低于女性，故男性SSc患者容易被漏診，診斷相對延遲。SSc常見血管病變表現為雷諾現象、指端潰瘍、肺動脈高壓及NVC異常等。本研究尚未發(fā)現兩性在指端潰瘍及肺動脈高壓方面的差異。Sunderk?tter等［11］和 Yalcinkaya等［12］認為，男性外周血管受累較女性嚴重，且男性是指端潰瘍發(fā)生的危險因素。本研究與國外結果存在一定差異，推測可能與人種、環(huán)境因素及樣本量有關。進一步分析反映微循環(huán)嚴重度的NVC結果發(fā)現，男女SSc患者均可出現NVC異常，兩組在NVC正常、早期、活動期、晚期分布差異無統計學意義，這與國外研究相符［13?14］。本研究中NVC半定量評分結果顯示，巨型管襻更多見于女性SSc患者。由于巨型管襻是機體針對微血管破壞和管襻減少作出的代償性應答［15］，我們推測微血管受損后男性機體代償能力低于女性，但要證實這一觀點還需大樣本研究。此外，男性SSc患者ANA陽性率顯著低于女性，提示男性SSc患者更容易被漏診。

嚴重的內臟受累是SSc死亡的主要原因，早期發(fā)現內臟受累并積極治療，可延緩病情進展，提高SSc患者的生存率。本研究顯示，男性SSc患者心功能不全發(fā)生率明顯高于女性，而心律失常發(fā)生率則無明顯差別。Elhai等［10］隨訪4 499例SSc患者平均4.9年，發(fā)現男性是新發(fā)心功能衰竭的預測因素。林松柏和謝洪智［16］研究也顯示，心臟傳導系統障礙多見于男性SSc患者。系統性硬化癥腎臟受累的主要類型包括硬皮病腎危象、慢性腎疾病和炎癥性腎損害［17］，其中腎危象屬于風濕免疫性疾病的急癥之一，需要早期診斷和積極治療。腎危象的危險因素包括皮膚進展迅速、皮膚緊硬程度高及彌漫型SSc等［17］。本研究顯示，男性SSc患者病情進展快，皮膚緊硬程度高于女性，腎臟受累比例也高于女性，提示男性SSc患者腎臟損害風險高于女性，故在臨床工作中需密切監(jiān)測男性血壓、尿常規(guī)及腎功能變化。

綜上，男性SSc患者發(fā)病年齡與女性SSc患者相似，但病程短，進展快，以彌漫型居多，多累及心臟及腎臟，且皮膚緊硬程度高于女性。提示應重視性別在疾病管理和治療方案制定中的意義，對于男性SSc患者應早期診斷并積極治療。

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Clinical analysis of 21 male patients with systemic sclerosis

Li Bianbian,Zhang Gailian,Zhang Liyun,Gao Wenqin,Xu Ke,Yang Yanli,Yan Ming,Guo Qianyu,Ma Dan
Graduate School of Shanxi Medical University,Taiyuan 030001,China（Li BB）;Department of Rheumatology,Shanxi DaYi Hospital,Taiyuan 030032,China（Zhang GL,Zhang LY,Gao WQ,Xu K,Yang YL,Yan M,Guo QY,Ma D）
< class="emphasis_italic">Corresponding author:Zhang Gailian,Email:zgl1118@163.com

Zhang Gailian,Email:zgl1118@163.com

ObjectiveTo retrospectively analyze clinical features of male patients with systemic sclerosis（SSc）.MethodsClinical data,laboratory findings and nailfold videocapillaroscopic（NVC）images were collected from 21 male and 56 female patients with SSc who visited Shanxi Dayi Hospital between November 2011 and July 2015.ResultsMale patients with SSc had significantly shorter disease duration than female patients（M［P25,P75］:24［12,60］monthsvs.48［25,120］months,P＜ 0.05）.There was a significant difference in subtype distribution of SSc between male and female patients（χ2=10.940,P=0.004）,and most male patients suffered from diffuse cutaneous SSc（dcSSc）,while most female patients suffered from limited cutaneous SSc（lcSSc）.Raynaud′s phenomenon occurred less frequently as initial symptoms in male patients than in female patients,while the prevalence of skin hardening,cardiac dysfunction and renal involvement was higher in male patients than in female patients（allP＜0.05）.Male patients also had higher modified Rodnan skin scores（mRSS）than female patients,while Raynaud′s phenomenon occurred more frequently in female patients（bothP＜ 0.05）.In addition,the positive rate of antinuclear antibodies was significantly higher in female patients than in male patients（96.3%vs.72.2%,P＜ 0.05）.Semiquantitative analysis of NVC images showed that giant vascular loops were more common in female patients than in male patients（P＜ 0.05）.ConclusionCompared with female patients with SSc,male patients seem to have shorter disease duration,more rapid disease progression,higher prevalence of cardiac dysfunction,renal involvement and skin hardening,and are more likely to suffer from dcSSc.

Scleroderma,systemic;Case?control studies;Sex factors

張改連，Email：zgl1118@163.com

10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2016.12.011

2016?03?25）

（本文編輯：周良佳 顏艷）