呼吸機相關性感染的預防

來源：重癥醫學

呼吸機相關性感染的預防

來源：重癥醫學

2009年，在美國估計有414萬名患者經急診入住ICU。入住ICU和需要機械通氣使得危重病患者易受多種增加患者發病率和死亡率的情況所影響。據報道VAP是ICU內第二常見的院內感染，但對于正在接受機械通氣的患者則是最常見的院內感染。VAP的預防是本文的重點。

呼吸機相關性肺炎

目前VAP被定義為接受氣管插管并開始機械通氣至少48小時后才發生的肺炎。最初48小時內發生的肺炎通常被認為是氣管插管前就存在的。大約一半的醫院獲得性肺炎被認為是VAP。也就是說，4天內發生的VAP，為早發型VAP，通常是由抗生素敏感的病原體感染引發。晚發型VAP，即于插管超過4天后才發生的肺炎，常常是由于多重耐藥菌引起。ICU使用的抗生素總量約50%是用來治療VAP的。估計機械通氣患者的VAP發生率在9%至27%，千日感染率波動于1.2‰至8.5‰。機械通氣的前5天預示著VAP發展的最高風險期，發生率約為3%，插管至發展為VAP平均時間為3.3天。從第5天至第10天，風險每天下降2%，此后每天下降1%。由于死亡率為可變的，早期的研究發現VAP的死亡率為33%至50%，但最近的研究提出VAP的死亡率預計為9%至13%。診斷標準的使用、初始經驗性治療、病原體的隔絕，以及合并癥都會對這些數字產生影響。VAP，除了發病率的增加、住院時間的延長和死亡率的增加之外，也會對醫療費用產生影響。

呼吸機相關性肺炎的發病機制

氣管內插管的存在破壞了自然的防御機制，使病原體容易接種到下呼吸道。氣管內插管和機械通氣促進病原體接種并帶來發生肺炎風險的方式有多種（見Box1）。（Box2）提供了幾個促進VAP發展的危險因素。重復插管會使VAP的發生率增加。由于危重病患者的細胞噬菌功能受損，導致宿主免疫以及功能性免疫抑制，最終也對VAP的發展產生影響。目前認為，T細胞、單核細胞的結合和中性粒細胞功能障礙可預測院內感染的發生。因此，炎癥、定植、VAP三者之間形成了一個潛在的惡性循環（圖1）。

診斷

由于缺乏公認的診斷金標準，VAP的診斷極具挑戰，所建議的診斷方法中還有沒有一種是具有足夠的敏感性和特異性的。僅僅按照臨床標準會使VAPs診斷遺漏約1/3。尸解研究顯示，當把VAP的臨床診斷與尸檢結果比較時，臨床標準的敏感性只有69%，特異性也只有75%。結合臨床癥狀和體征，影像學表現和微生物學檢測結果，提出了一項簡化的、容易計算的臨床評分系統——臨床肺部感染評分。由于缺乏客觀性，促使疾病預防控制中心召集了一個工作組。該工作組建議要對VAEs進行監督，而不是僅僅關注VAP（圖2）。

呼吸機相關性肺炎的預防

由于VAP對發病率、死亡率，以及醫療成本有著顯著的影響，醫學研究所和醫療保健改進研究所針對VAP的預防報道并實施了大量的預防措施。除了良好的手衛生外，還確定了一些其它可糾正的危險因素，包括：氣管內插管和口胃管的使用、重復插管、氣管切開術、仰臥位、胃部PH值調節劑、腸內營養，和避免使用受污染的設備和藥物（見Box3-5）。為了確保所有關鍵措施的執行實施是同質化的，把各種風險修正因素進行了集束化整合，如：呼吸機管理束、膿毒癥管理束、ICU護理標準管理束。然而，支持這些集束化的管理措施使用的證據還很有限。VAP預防的進一步指導方法稍后將討論。

風險修正1：如果可能，避免插管

VAP發展的關鍵風險因素是置入氣管內插管。因此，盡可能去避免這種至關重要的風險因素是可以消除VAP發生的可能的。無創正壓通氣

（NIPPV）應作為缺氧和高碳酸血癥呼吸衰竭患者的首選，尤其是由于慢性阻塞性肺疾病和心源性肺水腫時。有高質量級別的證據表明，在這些情況下，首選NIPPV，代替機械通氣，可降低VAP的風險、縮短機械通氣持續時間、住院時間和降低死亡率。最近，在缺氧性呼吸衰竭中，經鼻高流量濕化氧療顯示出相似的益處。但與此同時，延遲氣管插管也會增加傷害風險。因此，NIPPV或經鼻高流量濕化氧療的患者需嚴密監測，如果氧合無改善，則立即經予氣管插管。

風險修正2：氣管內插管和設備

在認為氣管插管很有必要的情況下，預防的重點則發生變化，主要是防止分泌物誤吸以及把呼吸、消化道定植菌感染的風險降至最低。當決定氣管插管時，首先考慮的是插管的途徑。由于經鼻氣管插管不僅增加鼻竇炎的發生風險，而且還因此增加了導致VAP的風險，因此優先考慮經口氣管插管。

當機械通氣支持很可能需要超過48-72小時，應予以考慮使用帶有聲門下分泌物吸引裝置的氣管插管。吸引可間斷性或持續性進行。Meta-分析表明，使用帶有聲門下分泌物吸引裝置的氣管插管大約可減少55%VAP的發生率。可減少平均機械通氣使用日1.1天，以及減少ICU住院天數1.5天，但住院總天數和死亡率并無變化。使用抗生素對這一策略的影響尚不明確。盡管識別需要實施機械通氣超過48-72小時的氣管插管患者仍具有一定的困難，但是根據以上研究發現其存在降低成本的趨勢，故認為其獲益還是大于風險的。所有院內緊急氣管插管和術前氣管插管患者，都應該被認為是具有需要延長機械通氣時間的高風險患者。然而，如果重新插管僅僅是為了放置一個帶聲門下吸引裝置的氣管內導管，由于更換插管的過程同樣可帶來反復插管和誤吸的所有風險，因此不鼓勵推薦。

氣管內插管氣囊使用的材料和形狀可能也對VAP的風險構成影響。常用的圓柱形聚氯乙烯氣囊在氣管內會發生褶皺，為口咽部分泌物通過氣囊周圍漏入下呼吸道提供通道，增加VAP的風險。另一種圓錐形的聚氨酯氣囊，被認為是可以有效減少分泌物滲漏的，可以聯合使用持續聲門下吸引引流分泌物。在隨后的研究中，這些新導管最初設計的優點（用途）并沒有得到證實。

長時間放置氣管內插管可導致生物被膜的形成和病原體的定植。為減少生物被膜形成，已經對涂覆銀、磺胺嘧啶銀，以及磺胺嘧啶銀加氯已定的抗菌涂層氣管內插管進行了嘗試。研究表明鍍銀的氣管內導管是最好的。一項大型、多中心、隨機試驗，納入了2003例氣管插管大于24小時的患者，結果表明使用鍍銀氣管內插管與較低的VAP發生率相關。然而，對其它有意義的臨床結果并無改善，同時死亡率也呈增加趨勢，從而減少了鍍銀氣管插管的使用。

氣管內插管的氣囊壓力對VAP的發生率也有影響。在氣囊壓力低于20cmH2O時，VAP的發展是呈增加趨勢的。自動化氣囊壓力控制可降低VAP發生率，但證據不足，因為在一項研究中表明可減少VAP發生，但在另一項研究中并沒有被證實，兩項研究均沒有發現對以患者為中心的預后有影響。

無需更換呼吸機回路，除非存在看得到的污染或運行不當。在任何固定的時間更換回路，對VAP的發生沒有影響，反而增加了醫療成本。與開放的氣管內吸引系統比較，使用封閉的吸引系統雖然可有效地維持PEEP，但對VAP、機械通氣持續時間、住院時間或死亡率，以及不確定的成本分析并沒有影響。危重病人需要機械通氣、早期與晚期氣管切開，對重要的臨床預后也無顯著的影響，包括VAP。

風險修正3：減少鎮靜

有證據支持避免使用鎮靜劑，尤其是避免使用大劑量苯二氮卓類鎮靜劑，可減少呼吸機通氣時間，從而降低VAP的發生率。管理躁動的其它策略，如：安慰、使用鎮痛劑鎮痛、丙泊酚、右美托咪定，和/或抗精神病藥，都應優先考慮應用，而不是以苯二氮卓類為中心的鎮靜方案。對于沒有禁忌的患者，應該考慮進行每日鎮靜中斷或自發覺醒試驗（SATs）。這已被證明可以減少平均機械通氣持續時間2—4天，減少鎮靜劑的使用量。

風險修正4：只要有可能就盡早拔管

根據VAP的定義，其根本起因是氣管插管，所以迅速安全地拔除氣管插管是我們的目標。為了能盡早拔管，一旦判斷患者有可能，就應該啟動每日自主呼吸試驗、連同減少鎮靜劑用量的方案和自發覺醒試驗。要在減少鎮靜劑使用劑量的前提下進行自主呼吸試驗和自發覺醒試驗，以確保患者處于最佳的精神狀態來進行自主呼吸，這已被證明是有助于提高自主呼吸試驗的通過的，并可以使拔管時間提早達4天。

風險修正5：早期活動

在ICU住院期間，早期啟動物理治療和其它調理身體的舉措可導致迅速拔管，減少住院時間，增加轉歸至獨立功能的可能性，并產生成本效益。

風險修正6：床頭抬高和患者體位

床頭抬高30-45°是所有預防VAP的集束化管理措施的一部分。在三項隨機對照試驗中，僅有1項報道抬高床頭降低了VAP的發生率。此研究的限定條件為，干預組和對照組床頭抬高的角度差異盡可能小。針對這些研究進行的meta-分析顯示，45°角的半臥位對減少VAP的診斷具有重要的臨床意義。然而，在床頭抬高只有15°-30°時，則無明顯差異。這一預防策略還是很容易執行的，它的風險極低甚至沒有風險，也不增加成本，還可以帶來益處。出于這一原因，此措施被認為是VAP預防的護理標準。電動床的使用，可提供連續的橫向旋轉和振蕩，可顯著地降低VAP的發生率。但是，對呼吸機使用時間和死亡率并無顯著影響。同樣的，meta-分析表明，與仰臥位比較，俯臥位對VAP的風險并無顯著影響。

風險修正7：選擇性口咽去污染

選擇性口咽去污對預防VAP的作用也已進行了研究，但仍存有爭議。一些研究顯示，局部應用抗生素來進行選擇性口咽去污，降低死亡率達14%；來自荷蘭的一項隨機研究，聯合局部、口服、腸外抗生素的應用對口咽和消化道進行去污，降低死亡率達17%。由于對耐藥菌的恐懼和缺乏長期的研究導致人們對這一措施缺乏了研究熱情。

風險修正8：口腔護理

已有研究表明，應用氯已定進行口腔護理對心臟術后患者預防術后呼吸道感染有獨特的獲益。研究表明，對非心臟術后患者也可降低肺炎的發生，但對機械通氣時間，以及住院時間或死亡率并無影響。一項小規模隨機對照研究表明，機械刷牙可降低VAP發生率，但對其它試驗進行meta-分析并未顯示有明顯的影響。

風險修正9：預防性益生菌

機械通氣患者應用益生菌與降低VAP發生率相關；但對死亡率無顯著影響，對住院時間有不同的影響結果。因此，目前尚無充分的數據來支持我們強烈推薦常規應用益生菌作為VAP的預防措施。

風險修正10：胃腸道

應激性潰瘍的預防可用到危重患者的治療中來；但不推薦用于VAP的預防。對降低死亡率沒有益處，對VAP的發病率或住院時間也無影響。在接受腸內營養的患者中，實際上應激性潰瘍的預防可能增加死亡率和VAP的風險。關于腸內營養，人們一直擔心高胃殘余量可能會導致嘔吐或誤吸。出于這個原因，許多ICU病房定期評估胃殘余量。Reignier和同事在一隨機對照試驗中，比較了胃殘余量的測定與胃反流/嘔吐的檢測是否一致，觀測表明二者對VAP發生率、機械通氣持續時間、住院時間或死亡率影響并無臨床顯著性差異。在入住ICU48小時內就實施腸外營養與院內感染風險的增加是相關的。因此，不作鼓勵推薦的，尤其是在試圖預防呼吸機相關性感染方面。

呼吸機相關性氣管支氣管炎

VAT是一個演變而來的概念。VAT和VAP的診斷標準有所重疊。

主要區別是，VAT發生在VAP開始之前，和胸部X線片新發的持續性滲出病灶無關。因此，提出了一個問題，針對VAT是否可通過霧化或腸外應用抗生素，從而預防VAP呢？從獲得的數據分析表明，VAT的發生概率大約為11.5%。腸道去污染不能預防VAT。VAT的抗生素治療可能并不能對死亡率產生影響，但是否存在降低VAP發生的可能性，還需要大型的、設計更精良的研究來證實。

其他觀點

護士與患者的比例和醫療服務人員疲勞都可能影響VAP的發生率。護士與患者比例的重要性早已被認識。基于證據表明，工作量超出了現有護士與患者比例的強度時，與VAP和其它不良預后的增加是密切相關的。VAP預防方案的實施包括口腔護理、患者的體位，需要醫療服務人員在床旁花更多的時間。有建議表明，醫療服務人員也可通過工作時接觸床旁污染的工作服、約束帶、手機和其他物品等影響感染率。尚缺乏重要的數據或試驗來排除這些建議。

在VAP的發生方面，缺乏VAE（呼吸機相關性事件）預防策略的數據。VAE的預防，以及潛在的VAE預防策略，如采用小潮氣量通氣、限制性液體復蘇和限制性輸注血制品，都有利于VAP的預防。相似地，再次喚起對負壓呼吸機（讀到老鐵肺呼吸機時）的興趣，想必可能沒有氣管插管和潛在的降低呼吸機相關性并發癥的問題。

總結

經氣管插管接受呼吸機通氣的患者中發生VAE的風險大約是30%—50%。迄今為止，認為最常見的問題就是菌群的改變和隨后發生的感染。VAE可導致VAT和/或VAP。預防VAP最理想的方式是避免進行氣管插管和應用呼吸機通氣。一旦患者接受了氣管插管，并應用呼吸機通氣，此時降低其VAT和VAP發生的風險因素修正措施有：抬高床頭、口腔護理、優化鎮靜、早期活動和盡早拔管。此外，還包括洗手、聲門下吸引、和深靜脈血栓的預防，最好是把這些措施當做呼吸機集束化管理一部分。