婦科手術：術前評估和準備

來源：中國婦產科網

婦科手術：術前評估和準備

來源：中國婦產科網

婦科手術的術前評估和術前準備能夠解決影響手術和術后恢復的潛在問題。術者在術前應回顧患者的病史及體格檢查、識別生理缺陷、搜集手術有關信息、改善病理生理狀態，而且告知患者手術過程和術后恢復問題。

許多術后問題可以在術前發現、消除或者將風險降到最低。在術前評估階段，系統地解決這些問題可以縮短住院時間，減少術后并發癥，提高患者滿意度。伴有嚴重生理問題的患者，在與其認真地討論病情后，術者還應再三考慮手術的風險性及必要性。比如，合并有癥狀性充血性心力衰竭的子宮脫垂患者，更適合使用子宮托，而不是經陰子宮切除術或骶棘韌帶懸吊術。本文主要針對擇期手術。緊急情況下需要加快術前評估過程以提供合適的醫療。

知情同意和患者的期望術前談話應包括關于可替代治療選擇(包括期待治療)、手術風險和利益。有些手術，尤其是像盆腔臟器脫垂修復等，效果差異大并且影響生活質量的手術，應詳細了解患者的期待和手術目的。術后恢復的持續時間和需求也應該在談話內容內。術前談話中的先期指導可以增強患者對術后情況及處理的接受和順從性，有助于縮短住院時間。

術者應該確定患者明白理解術前談話的內容和手術目的。術前談話應該記錄在病程中和手術同意書上。

知情同意過程中可能會遇到無行為能力的患者、青少年患者和拒絕輸血患者，這些情況將依據規范區別對待。

術前評估：術前評估應該發現術中和術后可能出現的問題。術者應該根據有關信息來進行術前準備和計劃圍手術期處理，以避免和控制并發癥的發生。

病史：術前病史除包括健康狀況、手術史、藥物治療情況、過敏史等基本要素外，還應該包括以下有關要素：

● 進行手術時的身體生理狀況

● 增加圍手術期并發癥風險的身體生理狀況和危險因素

● 血栓栓塞的個人或家族史或危險因素

● 麻醉相關并發癥的個人或家族史

合并癥 可疑患有合并癥的患者術前應該確診，并對術中及圍手術期處理進行相關科室的醫學咨詢。這些問題將在以下文獻中進行詳細討論。

體格檢查：術前，術者應該進行系統完整的婦科檢查。必要時，麻醉誘導后婦科檢查需再次重復進行。

與手術有關的其它體格檢查也應該進行。比如，懷疑為惡性腫瘤的話，可疑淋巴結轉移的位置應進行術前檢查。另外，體格檢查可用來評估患者對手術和麻醉的耐受力。

實驗室檢驗：患者術前的進一步檢查根據其手術和合并癥而進行。既往體健患者的術前應常規輔助檢查。

妊娠試驗 對于育齡期婦女，術前應進行妊娠試驗。這也同樣適用于對性生活、避孕和絕經與否不確定的患者。如果試驗陽性，會損傷胎兒或導致流產的手術應被取消或延期。若手術對妊娠無影響，那么手術決策因人而異，并且對孕期做好防護和監測。

一項前瞻性研究對所有計劃進行門診手術的育齡期患者(有月經，沒有子宮切除史或輸卵管結扎史)進行了妊娠試驗，以此說明妊娠的發生率。試驗發現在2056名患者中有7名妊娠患者(發生率0.3%)，包括2名計劃進行輔助生殖術的患者。所有妊娠患者取消或者延遲了手術。

生殖道感染的檢測 總的來說，生殖道感染的術前篩查并不是必要的;有感染癥狀或者危險因素的患者應該進行檢測，并進行常規婦科護理治療。特殊類型的感染對特別手術有很重要的臨床意義，包括：

● 細菌性陰道病可以使子宮切除術后陰道殘端感染的風險性增加。癥狀明顯或者分泌物證實細菌性感染的患者在子宮切除術前應該進行評估和治療。

● 宮頸部沙眼衣原體或淋球菌感染會使剖宮產術后的子宮內膜異位癥的發生率增加。這些感染通過術前普遍使用預防性抗生素來治療，而不是先篩查再治療的方式。

其他檢查：其他檢查(比如，盆腔成像)應根據手術需要進行。如果沒有臨床指征，常規盆腔成像不需要進行。

術前準備

術前準備解決術前在病房和手術室出現的問題。

【失血的準備】

糾正貧血：婦科手術前貧血狀態的糾正。

自體輸血：如果預期會大量失血，術前準備使用自體輸血是必要的。

預防錯誤的病人、手術部位和手術方式：安全、高質量的手術室護理從核實患者、手術部位和手術方式開始。

戒煙：術前評估階段為宣傳戒煙的好處提供了時機。近期吸煙的患者會使術后發生肺部并發癥的風險增加，盡管沒有基礎慢性肺部疾病的話，風險增加率很小。

穿孔飾品和臍首飾：嘴巴和鼻子上的珠寶(比如，舌環和鼻環)會影響全麻下插管。如果術中有電切，身體任何部位的金屬環都會引起電流短路灼傷身體。建議術前摘除金屬首飾，以防發生并發癥及丟失飾品。

臍首飾，如臍環，是婦女常見的飾品。病人在術前一天把飾品摘除，然后徹底清洗肚臍。一個可替代方案是暫時摘除首飾并用非金屬墊代替(比如無菌塑料縫合線或細管)。術后，大多數臍首飾可以在腹腔鏡臍切口皮膚愈合后換上(2天或以上)。皮膚和首飾都應該在換上之前經過消毒。抗生素不是必要的，藥膏也應該避免應用。

手術部位感染的預防：預防手術部位感染最重要的因素是術前有效抗生素的及時應用和小心細致的手術操作。

當手術從生殖道進入(如子宮切除術)或者從陰道進入有可能污染腹腔(如人工流產或者可疑生殖道感染的子宮輸卵管造影術)時，術前應該給予抗生素來預防感染。

手術部位感染的預防不僅僅包括抗生素，還有備皮、去毛、無菌洞巾、外科手衛生和外科技術。

陰道準備 ：如果手術有陰道切口或經陰侵入，建議進行無菌陰道準備。沒有高質量的證據來證明，僅僅進行陰道準備或者再加上抗生素會對手術部位感染的預防有幫助。但是，在盆腔炎性疾病中，上行性感染的風險是一定存在的，而且陰道準備的風險受藥劑不良反應的限制，患者對陰道準備所用藥劑的敏感性也是無法識別的。

碘伏溶液常被用來進行陰道準備。一些術者除了用碘伏溶液外還用凝膠，但是關于這種做法的研究數據是有沖突的：在用碘伏溶液進行陰道擦洗后的30分鐘內，細菌計數恢復到基線水平;但是，碘伏凝膠至少需要3個小時才能降低細菌數。一些隨機試驗對比分析了在僅用碘伏溶液與碘伏溶液、凝膠共用的情況下是否能降低術后感染發病率，卻得到了不一致的結果。一項試驗發現聯合使用碘伏溶液和凝膠能降低術后盆腔膿腫的風險。

氯己定是對碘伏過敏患者常用的外科消毒溶液。但是，氯己定陰道沖洗因為安全問題一直備受爭議。葡糖糖酸氯己定(洗必泰)的廠家商標注明，生殖區域的使用有引起刺激、致敏、廣泛過敏反應的報道，曾有一例發生陰道脫皮。但是，一些研究對超過700名婦女進行洗必泰陰道沖洗，未報道有明顯不良反應。一項隨機試驗 (n=50) 對比了氯己定(4%與4%異丙醇)與碘伏在進行經陰子宮切除術前陰道準備的效果，兩組均沒有陰道刺激或術后感染的病例。

ACOG表明，高濃度酒精的葡糖糖酸氯己定溶液(如70%)是陰道準備的禁忌，然而低濃度酒精溶液(如4%葡糖糖酸氯己定與4%酒精)是既安全又有效的陰道準備劑，它可以作為碘過敏患者的替代選擇或者根據術者習慣應用。但一些醫院認證組織不允許陰道內使用氯已定。由于一些機構禁止使用氯己定進行陰道準備，所以有些術者用無菌生理鹽水代替。在臨床實踐中，如果用生理鹽水進行陰道準備而且進入腹腔手術，預防性使用抗生素，并在手術結束時徹底灌洗手術視野。如果術前不預防性使用抗生素，那么，手術部位感染的風險必須與艱難梭菌感染和抗生素耐藥性的風險相權衡。

血栓預防：靜脈血栓栓塞(VTE，如深靜脈血栓形成[DVT] 或肺栓塞)的風險在術中和術后顯著增加。

血栓預防旨在減少DVT和肺栓塞的發生。預防方法、劑量及時間的決定取決于患者形成血栓風險及圍手術期出血的衡量情況。

最受推崇的圍手術期血栓預防的指導方針由美國胸科醫師協會(ACCP)制訂出版。根據ACCP的指導方針，手術患者被分為幾種風險類別。血栓預防的方法根據該分類進行指導。婦科手術患者中，一些因素會使血栓栓塞的風險增加，包括妊娠、使用激素類避孕藥或絕經后激素替代治療和婦科惡性腫瘤。這些因素都包含在風險分類里。

ACCP(美國胸科醫師協會)的指導原則與ACOG(美國婦產科醫師協會)的指導原則稍微有所差異 。兩者均規定小手術持續時間小于30分鐘，但是ACCP在開腹手術和腹腔鏡手術規定上有所差別，明確規定所有腹腔鏡手術為小手術(不管手術時間和手術復雜性)。ACOG根據手術時間、患者年齡(?40歲，40—60歲和?60歲)和個體VTE風險因素(這些數據要么不循證，要么是25年以上的舊數據)對病人進行風險分類。

關于腹腔鏡手術，有人認為腹壁組織的創傷比開腹手術要小，但是凝血系統的激活與其相似。此外，腹腔鏡手術時間比開腹手術要長，而且氣腹和頭高腳低位有利于靜脈淤血，可能引起血栓形成。但是，與開腹手術相比，腹腔鏡手術患者術后恢復活動得快。

沒有高質量的研究來解決婦科腹腔鏡手術血栓預防的問題。一項回顧性研究對1000余名行子宮切除術的患者進行了研究，發現進行血栓預防的人數比例根據手術方式不同有所差異(分別是腹腔鏡22%，經腹38%，經陰47%)，而三者VTE發生率無明顯差異(0.3%，0.2%,0.2%)。另一個回顧性研究對800余名因良性或惡性疾病進行腹腔鏡手術的患者進行了研究，發現VTE發生率隨手術復雜性的增加而增加：低發生率(診斷性腹腔鏡探查;沒有VTE發生)，中發生率(卵巢囊腫剝除術、輸卵管卵巢切除術、輸卵管結扎術、子宮切除術;0.5%)和高發生率(根治性子宮切除術、淋巴結切除術、脾切除術、小腸結腸切除術;2.8%)。有趣的是，惡性疾病與VTE風險的增加并不是顯著相關，但這可能是因為僅有6例發生VTE，需要進一步研究。

大劑量的糖皮質激素：大劑量糖皮質激素的應用成為了對需糖皮質激素治療患者的圍手術期常見處理。但是，這并不是對所有近期使用糖皮質激素的患者來說是必需的。近期主張根據患者平素糖皮質激素攝入量、手術類型及時間來決定糖皮質激素的圍手術期使用。

腸道準備：腸道準備不再是婦科手術前的慣例。腸道準備常見于有可能損傷腸道的手術前準備(如重度內異癥、婦科惡性腫瘤分期術)。

心內膜炎預防：美國心臟協會 (AHA) 指南并沒有把婦科手術分為心內膜感染的高危因素，因此不推薦術前常規預防性使用抗生素，即使是處于心臟高風險狀態的患者。

可疑惡性疾病：如果可疑為惡性疾病，手術應由能進行腫瘤分期術的經驗醫師，尤其是婦科腫瘤醫師進行。

老年患者：年齡超過65歲的老年女性從1990年的3200萬增至2010年的4000萬，預計2050年將達7500萬人。因此，婦科醫師必須加強處理老年患者的能力。在美國，75歲以上的女性平均還有12.4年的生存期望。在這十幾年中，老年女性是生理正常和生活獨立的。

僅僅是年齡并不是手術的禁忌癥。手術的決策必須根據健康狀況和患者意愿，家庭成員和其它照顧人的意見。術前應該進行相應科室的會診咨詢來解決合并癥。

肥胖：肥胖患者的術前準備應包括增加圍手術期風險的疾病評估(如阻塞性睡眠呼吸暫停、心臟病)和相關的手術計劃(如手術切口選擇、特殊設備需求)。

骨外科疾病和身體殘疾：婦科患者應問及骨骼問題(如慢性后背痛、近期臀部或膝部手術)，因為這些問題會影響手術體位。身體殘疾的患者可能需要術前調整準備，包括替代的體位和器械。另外，活動受限是血栓形成的危險因素。就此問題，手術計劃應包括與患者家屬、進行運送管理的手術室工作人員溝通。如有需要，應該進行血栓預防方面的專業咨詢。

總結推薦

● 婦科手術的術前評估和術前準備能夠解決那些影響手術和術后恢復的潛在問題。

● 知情同意階段應包括患者對可替代治療方案(包括期待治療)、手術的風險和利益的全面咨詢。患者對手術的期望、目標及對術后恢復階段的預期時間和要求都應在考慮內。

● 術前評估應該包括現病史、手術史、藥物治療史、過敏史等，還有手術的指征和手術麻醉并發癥的危險因素。體格檢查需認真進行。

● 對患者的合并癥和圍手術期的藥物治療應該進行專業醫學咨詢。

● 對所有育齡期患者均應在術前進行妊娠試驗。

● 生殖道感染的術前篩查通常沒有必要。例外的是細菌性陰道病;有細菌感染的癥狀或婦科檢查分泌物符合細菌感染表現的患者應該在子宮切除術前進行評估和治療。

● 使用大劑量糖皮質激素并不是對所有近期糖皮質激素治療患者來說是必需的。近期主張根據患者平素糖皮質激素攝入量、手術類型及時間來決定糖皮質激素的圍手術期使用。

● 腸道準備并不是婦科手術前必需的。

● 如果手術經生殖道進行(如子宮切除術)或經陰進行有可能污染腹腔(如人工流產、有感染風險的子宮輸卵管造影)，那么術前應使用抗生素以預防手術部位的感染。

● 如果手術有陰道切口或者使用經陰器械，建議進行陰道無菌準備(Grade 2C)。

● 根據手術和患者情況進行風險分類，并以此為指導進行血栓預防。