比伐蘆定在急性ST段抬高型心肌梗死直接PCI中的應用觀察

穆曉光+朱永彪+陳心濤+李春生+郭赫立+張曉毅+張米娟

【摘要】 目的 比較急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）行直接經皮冠狀動脈介入治療（PCI）圍術期靜脈應用比伐蘆定和普通肝素的安全性和有效性。方法 60例STEMI患者， 隨機分為比伐蘆定組（30例）和普通肝素組（30例）， 比伐蘆定組采用比伐蘆定靜脈注射， 普通肝素組采用普通肝素。比較兩組抗凝效果、PCI成功率、安全性（支架內血栓、出血不良反應發生率）。結果 比伐蘆定組和普通肝素組術中活化凝血時間（ACT）達標分別為29例（96.7%）和28例（93.3%）， PCI 成功率分別為28例（93.3%）和27例（90.0%）， 兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）；總出血發生率分別為1例（3.3%）和8例（26.7%）， 兩組比較差異具有統計學意義（P<0.05）。30 d內支架內血栓發生分別為0例和1例（3.3%）， 兩組比較差異無統計學意義 （P>0.05）。結論 比伐蘆定在STEMI患者行直接PCI術中的抗凝效果與普通肝素相當， 降低了出血發生率， 不增加支架內血栓的發生率。

【關鍵詞】 比伐蘆定；急性ST段抬高型心肌梗死；經皮冠狀動脈介入治療

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.25.117

急性心肌梗死的治療， 早期、快速和完全開通梗死相關動脈是改善患者預后是關鍵。首先縮短自發病至首次醫療接觸（FMC）的時間， 緊接著縮短自FMC至梗死相關動脈的時間， 此過程中直接PCI顯得尤為重要。抗栓治療在圍術期更是必須， 但抗栓藥物面對出血與血栓， 需要權衡利弊。比伐蘆定相對于普通肝素可降低出血發生率， 為研究急性支架內血栓發生率， 本院應用比伐蘆定在STEMI行直接PCI中取得良好效果， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2015年8月～2016年5月同意行直接PCI的急性心肌梗死患者60例， 包括發病12 h以內持續ST段抬高或新發生左束支傳導阻滯的STEMI。將患者隨機分為比伐蘆定組（30例）和普通肝素組（30例）。比伐蘆定組男19例，

女11例；年齡28～76歲， 平均年齡（62.0±10.1）歲， 其中高血壓16例， 糖尿病15例， 高脂血癥20例， 吸煙18例；普通肝素組男17例， 女13例， 年齡24～75歲， 平均年齡（60.0±10.6）歲， 其中高血壓15例， 糖尿病16例， 高脂血癥21例， 吸煙18例；排除標準：術前48 h內使用過抗凝藥物， 包括普通肝素、低分子肝素、華法林。活動性出血、近期有出血事件或有出血傾向， 包括3個月內消化道出血， 6個月內腦出血；嚴重粒細胞和血小板缺乏不宜行PCI者；心源性休克；嚴重高血壓>180/110 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa） ， 主動脈夾層；肝腎功能異常者。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 兩組患者進入導管室前均給予負荷劑量替格瑞洛180 mg， 水溶性阿司匹林300 mg， 根據病情選用血管緊張素轉化酶抑制劑、β受體阻滯劑、他汀類藥物等常規治療。在導管室中比伐蘆定組：冠狀動脈造影術前靜脈給予比伐蘆定注射液（商品名：泰加寧， 深圳信立泰藥業股份有限公司）靜脈注射負荷劑量0.75 mg/kg， 然后以1.75 mg/（kg·h）， 持續靜脈泵入至PCI術后4 h。之后根據病情以0.2 mg/（kg·h）靜脈泵入（≤20 h）。首次給藥5 min后監測ACT， 若ACT<225 s， 則增加比伐蘆定0.30 mg/kg靜脈注射。普通肝素組：在冠狀動脈造影術前經動脈鞘管給予普通肝素100 U/kg， 首次給藥5 min后監測ACT， 若ACT<225 s， 再追加肝素3000 U， 若手術時間>1 h， 則追加肝素1000 U/h。

1. 3 觀察指標 ①抗凝療效：以導管室測定的ACT為衡量標準， 要求術中ACT 225～300 s；②PCI成功率：冠狀動脈造影證實靶病變殘余狹窄<20%， 且術后24 h內無嚴重的冠狀動脈事件（全因死亡、再梗死、冠狀動脈穿孔、緊急冠狀動脈旁路移植術）；③PCI術后30 d內無主要不良心臟事件（全因死亡、再梗死、靶血管血運重建及卒中）生存率。

1. 4 安全性評價指標 ①參照GUSTO出血分級標準：a.嚴重或威脅生命出血：顱內出血或血流動力學受損且需要干預的出血； b.中度出血：需要輸血， 但不導致血流動力學受損的出血；c.輕微出血：不符合嚴重和中度出血標準的出血；②30 d內按照2007年5月學術研究聯盟（academic research consortium， ARC）定義的支架內血栓[1]。

1. 5 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件進行數據統計分析。計量資料以均數± 標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2 檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

比伐蘆定組與普通肝素組ACT、PCI成功率及支架內血栓發生率比較， 差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組總體出血發生率比較， 比伐蘆定組（3.3%）低于普通肝素組（26.7%）， 差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

本組研究結果顯示：比伐蘆定與普通肝素相比， 抗凝療效相當， 總體出血發生率顯著低于普通肝素， 差異有統計學意義（P<0.05） ；同時不增加支架內血栓發生率， 比較差異無統計學意義（P>0.05）。比伐蘆定是凝血酶直接抑制劑， 能與游離血栓中的凝血酶特異性的結合， 而且結合的過程是可控可逆的；它的血濃度與ACT呈正相關。一旦終止給藥， 凝血酶很快恢復止血活性。這種可控的逆轉性及25 min的半衰期， 不激活血小板， 抑制凝血酶對血小板的激活， 避免產生血小板減少癥， 在臨床應用中具有實際意義。本研究也證實比伐蘆定降低出血發生率， 不增加早期支架內血栓。從相關研究報道的部分比伐蘆定組患者急性支架內血栓的低發生率是一致的。而有學者研究報道的卻是急性支架內血栓發生率是增加的[2]。原來前兩個臨床研究在PCI開始后都以術中劑量接受了3～4 h的比伐蘆定持續靜脈應用， 而后者研究中比伐蘆定應用時間短。因為從相關報道研究中發現， PCI術后急性支架血栓主要發生在入選頭4 h內[3]。再加上P2Y12抑制劑起效延遲， 過早停用抗凝藥比伐蘆定會導致抗栓治療的空窗期。從而引發支架內血栓形成。所以說不是比伐蘆定的問題， 而是比伐蘆定應用時間不足導致的問題；直接PCI術結束后， 將術中靜脈泵入劑量維持4 h左右。急性心肌梗死發生時凝血酶比正常時更快更多， 尤其是前400～600 s是凝血酶生成的高峰。所以， 圍術期及早進行抗凝、抗血小板一系列抗栓治療顯得尤為重要。

總之， 比伐蘆定在急性STEMI患者急診PCI術中的應用是安全有效的， 關鍵是延時注射應用。

參考文獻

[1] 金辰. 冠狀動脈支架內血栓的成因和防治. 心血管病學進展， 2013， 34（5）：617.

[2] 吳佳緯， 馬禮坤， 楊喆， 等. 比伐蘆定在急性ST段抬高型心肌梗死患者急診經皮冠狀動脈介入治療術中應用的觀察. 中國循環雜志， 2015， 30（8）：739.

[3] Han Y， Guo J， Zheng Y， et al. Bivalirudin vs heparin with or without tirofiban during primary percutaneous coronary intervention in acute myocardial infarction： the BRIGHT randomized clinical trial. Jama the Journal of the American Medical Association， 2015， 313（13）：1336-1346.

[收稿日期：2016-06-06]