明睛合劑聯合激光治療對糖尿病視網膜病變患者血漿VEGF的影響

魯　銘，朱　晶

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·臨床論著·

明睛合劑聯合激光治療對糖尿病視網膜病變患者血漿VEGF的影響

魯銘，朱晶

?METHODS：The 66 patients(118 eyes)with DR at Ⅲ～Ⅴ stage were randomly divided into two groups (treatment group and control group). The control group (33 patients with 56 eyes) was treated with argon laser, and the treatment group(33 patients with 62 eyes) was treated with mingjing decoction combining with argon laser, and a blank group(30 eyes) was set up. The levels of plasma VEGF were detected by enzyme linked immunosorbent assay (ELISA). The results of best corrected visual acuity and fundus fluorescein angiography(FFA) were analyzed, as well as detected glycosylated hemoglobin (HbA1c), blood coagulation function and the function of liver and kidney.

?RESULTS：Patients with DR had significantly risen plasma VEGF before treatment when compared with blank control group (P<0.05). After 3mo of combined treatment, the levels of plasma VEGF significantly reduced and HbA1c decreased in patients treated with mingjing decoction and argon laser, there were statistically significant difference compared to control group (P<0.05). In the treatment group, the best corrected visual acuity and FFA were significantly improved in patients treated with mingjing decoction combining with argon laser compared to patients treated with argon laser alone after 3mo of combined treatment.

?CONCLUSION：Mingjing decoction combining with argon laser for DR can effectively reduce the level of plasma VEGF, stabilize blood sugar levels, improve the function of retina, and delay DR progresses.

目的：觀察明睛合劑聯合氬激光光凝對糖尿病視網膜病變患者血漿血管內皮生長因子(VEGF)的影響，以探討中藥聯合激光治療糖尿病視網膜病變的療效及機制。

方法：選擇Ⅲ～Ⅴ期糖尿病視網膜病變患者66例118眼隨機分為治療組33例62眼和對照組33例56眼，治療組給予明睛合劑聯合氬激光治療，對照組僅給予氬激光光凝治療，同時設立空白對照組30眼。采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附試驗ELISA法定量檢測治療組及對照組治療前后血漿VEGF含量的變化，觀察治療前后最佳矯正視力、眼底及熒光素眼底血管造影的改變并同時行糖化血紅蛋白(HbA1c)、凝血功能及肝腎功能的檢測。

結果：治療前DR患者血漿VEGF水平較空白對照組明顯升高(P<0.05)，聯合治療3mo后治療組血漿VEGF水平顯著下降，同時血清HbA1c水平有所降低，與對照組相比差異有統計學意義(P<0.05)。聯合治療3mo后治療組最佳矯正視力及熒光素眼底血管造影的改善程度較對照組顯著好轉。

結論：明睛合劑聯合氬激光治療DR，可以有效降低DR患者血漿VEGF水平，穩定血糖水平，改善視網膜功能，從而延緩DR病情的發展。

明睛合劑；血管內皮生長因子；氬激光；糖尿病視網膜病變

引用：魯銘，朱晶.明睛合劑聯合激光治療對糖尿病視網膜病變患者血漿VEGF的影響.國際眼科雜志2016;16(7):1249-1252

0引言

糖尿病微血管病變是糖尿病發病率最高、后果最嚴重的并發癥，其中糖尿病視網膜病變(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病最常見的微血管并發癥之一，也是糖尿病致盲、致殘的重要原因，嚴重威脅著糖尿病患者的生活質量。研究發現DR的發生發展是多種生長因子與細胞因子共同參與調控的復雜病理過程[1]，其中血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)是目前已知的最重要的促血管生成因子，在新生血管形成中發揮重要的作用。我院運用自制明睛合劑聯合氬激光治療DR取得了滿意效果，本研究擬在前期研究的基礎上通過觀察中藥聯合氬激光治療后DR患者血漿中VEGF含量的變化，旨在探討其在DR治療中可能的作用機制。

1對象和方法

1.1對象選擇2013-01/12就診于武漢市中西醫結合醫院眼科門診及同時期住院患者中經確診屬于Ⅲ～Ⅴ期DR患者66例118眼，其中男35例，女31例，年齡32～75(平均58.0)歲，隨訪3～15mo。同時搜集并記錄患者的臨床資料有性別、民族、年齡、視力、眼壓、眼底檢查、眼底彩照、眼底熒光血管造影檢查(FFA)。將66例患者采用隨機數字表法分為兩組(治療組和對照組)，對照組33例56眼，治療組33例62眼，同時設立空白對照組(健康正常者30眼)。經統計學處理，治療組、對照組在性別、年齡、病程、視力、治療前全身情況等方面比較無統計學差異(P>0.05)。所有患者均知情同意，愿意定期隨訪，并完善相關眼科檢查以監測病情變化。納入標準：(1)2型糖尿病診斷明確(參照世界衛生組織1999年糖尿病診斷標準)，經眼科常規檢查、FFA及前置鏡眼底檢查確診為Ⅲ～Ⅴ期DR患者；(2)能配合并完成國際標準視力表檢查、OCT、FFA及采血檢查；(3)中醫辨證屬氣陰兩虛、絡脈瘀阻證；(4)治療和隨訪過程中血糖控制穩定，空腹血糖<8mmol/L。排除標準：(1)合并心腦血管、肝腎及造血系統等原發疾病、精神異常者；(2)糖尿病合并其他嚴重并發癥(如糖尿病腎病、糖尿病酮癥等)；(3)有內眼手術史或曾行眼內抗VEGF治療者；(4)全身或眼內應用糖皮質激素者；(5)嚴重的肝腎功能異常或全身疾病者及有過敏史者；(6)使用類似功能中藥的患者，或已出現DR增殖期改變(大量玻璃體積血或增殖膜形成暫不能行激光治療)，或已行激光光凝及眼部手術者。

1.2方法

1.2.1治療方法治療組和對照組患者治療期間均同時監測血糖，常規降糖治療，給予氬激光全視網膜光凝治療，激光參數選擇：光斑大小200～500μm，曝光時間0.1～0.2s，能量180～300mW，光斑反應強度Ⅱ～Ⅲ級(以視網膜出現白色反應斑為度)，每周進行1次光凝治療，共3～4次。伴有黃斑水腫的先行黃斑部格子樣光凝或局灶光凝，光斑大小100～200μm，曝光時間0.1～0.15s，能量50～100mW。治療組行第一次氬激光治療前2wk及治療后3mo加服自制明睛合劑。自制明睛合劑藥物組成：生黃芪20g，麥冬10g，生地15g，黃精15g，枸杞10g，丹參10g，三七粉5g，旱蓮草12g，山藥15g，澤瀉10g，當歸6g。水煎服，每日1劑，分2次早晚服用，1mo為1個療程，連續治療3個療程(根據病癥可在此方基礎上隨癥加減)。

表1　兩組治療前后HbA1c對比，%)

1.2.2隨訪時間及觀察指標激光術后第1wk，1、3mo復診，以后不定期隨診，記錄激光術后并發癥及用藥后不良反應的發生情況，術后隨訪3～15(平均8.9)mo。治療前及聯合用藥后3mo復查時采集所有患者空腹靜脈血標本4mL(含EDTA管收集)，充分混勻后3000r/min離心20min提取血漿樣本(1h內采樣)，存儲于-20℃冰箱內4wk內檢測。采用雙抗體夾心ELISA法檢測，試劑盒購自美國R&D公司，由本院檢驗科按說明書進行操作。同時采血行糖化血紅蛋白(HbA1c)、凝血功能及肝腎功能的檢測。記錄全視網膜光凝術前、術后1、3mo患者視力、眼壓、OCT、熒光造影上新生血管、微血管瘤、無灌注區，視力以最佳矯正視力(BCVA)表示，轉換為LogMAR視力以便進行統計學分析。以激光術后3mo隨訪時的觀察指標進行療效判定。

2結果

2.1治療后兩組患者視力比較激光術后3mo隨訪時，治療組、對照組視力均較術前提高，治療組平均LogMAR最佳矯正視力提高到0.48±0.26，與術前比較差異有統計學意義(t=5.69，P=0.021)。其中，11眼提高4行或以上，占18.6%；37眼視力提高2行或以上，占62.7%，視力提高不明顯或穩定者10眼，占16.9%，術后視力下降1眼(黃斑水腫)，失訪2例3眼。治療組視力改善程度(提高2行及以上)較對照組明顯好轉，兩組差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2治療后兩組患者FFA比較激光術后3mo隨訪時，結果顯示治療組、對照組視網膜平均循環時間、黃斑水腫程度、視網膜毛細血管無灌注區、血管滲漏現象均較治療前好轉，治療組FFA改善程度與對照組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3兩組治療前后HbA1c水平比較治療組、對照組治療前血清HbA1c水平無明顯差異(P>0.05),具有可比性；對照組在治療前后血清HbA1c水平比較無統計學差異(P>0.05)；治療組聯合治療3mo后患者的血清HbA1c水平有所下降，與治療前相比差異有統計學意義(P<0.05) ，表明自制明睛合劑可較好的控制DR患者的血糖水平。兩組治療前后HbA1c水平對比，見表1。

2.4兩組治療前后血漿VEGF水平比較治療前患者血漿VEGF對照組為286.5±54.3μg/mL，治療組為275.8±49.1μg/mL，均較空白對照組明顯升高。激光術后3mo，治療組血漿VEGF水平顯著下降，與治療前相比差異有統計學意義(P<0.05) ，而對照組在治療3mo后血漿VEGF水平略有下降，但與治療前相比無統計學意義。治療3mo后治療組、對照組間比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.5失訪及不良反應兩組治療前后患者凝血功能及肝腎功能檢查均未見明顯異常。治療過程中治療組失訪2例3眼，其中1例1眼患者因玻璃體積血未完成激光光凝退出治療(后行玻璃體切除術)，對照組失訪1例2眼，余未出現明顯不良反應。

3討論

流行病學調查顯示，國際糖尿病聯合會統計目前全球約有3.66億糖尿病患者,其中有30%～31.6% 糖尿病患者發展為不同程度的DR，0.9%～1.3%進展為增殖期糖尿病視網膜病變(proliferative diabetic retinopathy，PDR)[2]。DR是糖尿病最常見和最嚴重的微血管并發癥之一，病變早期主要是視網膜毛細血管微循環的改變，表現為眼底微血管瘤、出血、滲出、水腫，隨著病程的進展血-視網膜屏障逐漸被破壞，廣泛的視網膜缺血缺氧可出現新生血管及纖維增生等增殖性改變，造成玻璃體反復出血、牽拉視網膜脫離而失明。糖尿病患者血流動力學及糖、脂代謝紊亂是導致微血管病變的主要病因[3]，但其具體機制尚不清楚，目前尚無徹底根治和預防的方法。臨床上對于高危NPDR和PDR，視網膜光凝術是最有效和最重要的方法之一[4], 激光治療的目的是有效地預防和抑制新生血管的發生發展，以延緩DR病程的進展，但其同時也破壞了視網膜的正常結構，常造成視野缺損、暗適應損傷、黃斑水腫加重等副作用，且有“治標不治本”之嫌，僅能控制病情的進展而不能解決糖脂代謝紊亂所致的視網膜微血管病變的問題，有研究發現激光治療后仍有12% DR患者有中度的視力喪失[5]。

DR在中醫學屬“消渴內障”范疇，為虛實夾雜、本虛標實的癥候特點，DR患者發展至增殖前期或增殖期，多已氣陰兩虛[6]，故本研究以益氣養陰，活血寧絡，補腎明目為治則，益氣養陰是固本，活血寧絡是治標，為標本兼治的治法。方中黃芪、山藥為君藥，滋補脾陰，固攝精微；麥冬養陰潤燥，枸杞補肝益腎，黃精補氣健脾，旱蓮草養陰止血，四者相輔相成共助君藥益氣養陰之力；佐以三七活血化瘀，丹參養經通絡，配生地涼血明目，澤瀉利水滲濕；使以當歸補血和血，川芎引藥上行，助君藥益氣養陰。但對于已進入增殖前期和增殖期的患者，單獨使用中藥并不能減少視網膜毛細血管的無灌注區，也無法抑制新生血管的形成，因此我們采用中藥聯合氬激光治療DR，在激光術后病情穩定后有效地改善視網膜微循環，促進視網膜及玻璃體出血吸收，可有效改善患者糖、脂代謝異常以及血液的高粘狀態，改善視網膜微循環進而提高組織缺血缺氧耐力，減輕視網膜的光損傷使視網膜功能得以提高，對改善患者的視力預后有重要意義，本研究通過觀察治療前后血漿VEGF的變化進一步探討中藥聯合激光治療與延緩DR的發展及療效間的關系。VEGF被認為是目前已知的對血管內皮細胞(vascular endothelial cell，VEC)最具特異性的有絲分裂原，有很強的促VEC分裂、增生、遷移和增強血管通透性的作用，近來研究發現VEGF可能參與了糖尿病微血管病變的病理生理學過程[7]。正常情況下人體內多種細胞均可合成并分泌VEGF并始終保持在較低水平，用以維持視網膜血管的正常生物學活性，而高血糖狀態時組織低氧、氧化應激及多種細胞因子均可刺激組織細胞產生VEGF，過度表達的VEGF將激活一系列信號傳導途徑，通過改變內皮細胞的結構和功能破壞VEC的緊密連接，增加血管通透性，誘導細胞增殖，促進血-視網膜屏障的破壞及新生血管形成。Lip等[8]研究證實DR患者玻璃體內VEGF的水平與新生血管的發展呈正相關，血漿VEGF水平也明顯升高，且PDR患者的VEGF水平高于NPDR患者，這些結果均提示血漿VEGF水平與DR嚴重程度呈正相關，表明血漿VEGF的水平可能是觀察DR病情是否進展的一個潛在指標。但也有研究發現PDR患者玻璃體中VEGF的高表達源自缺血缺氧的視網膜組織，葡萄糖與蛋白質形成晚期糖基化終末產物(AGEs)增加VEGF的基因轉錄和mRNA表達，而血漿中VEGF的升高可能是由于患者在長期高血糖及內分泌代謝紊亂的狀態下活化的血小板釋放凝血因子所致[9]。Mohamed等[10]曾報道PDR患者激光治療3mo后血漿VEGF水平較治療前明顯降低，與本研究結果相一致，本研究發現治療組治療3mo后DR患者的血漿VEGF水平明顯降低，與治療前比較差異有顯著性意義(P<0.05),且與對照組組間比較有統計學差異(P<0.05)，而對照組治療前后血漿VEGF變化無顯著性差異(P>0.05)，提示聯合治療中在激光光凝控制DR患者病情后，中藥可能通過抑制VEGF的釋放，阻止了血-視網膜屏障的破壞，增強視網膜對抗氧化應激的能力，從而延緩DR的發生發展。血清糖化血紅蛋白(HbA1c)是評價糖尿病患者過去3mo血糖控制情況的最常用的臨床指標。UKPDS研究顯示，2型糖尿病患者HbA1c每減少1%，視網膜病變的發生風險可減少20%[11]，也有研究發現HbA1c水平在7%～7.5%時，DR的發病率最低[12]，HbA1c正常化是一個以防止DR進展的有效措施，Zehetner等[13]研究發現糖尿病患者HbA1c與血漿VEGF水平呈正相關關系，我們研究中也發現治療組患者治療3mo后HbA1c有所降低，與治療前比較有統計學差異(P<0.05) ，而對照組治療前后無明顯變化，自制明睛合劑中含有五味具有降血糖作用的中藥，可有效降低HbA1c，保持血糖平穩，且方中丹參、枸杞、當歸等活血化瘀藥物可有效降低全血粘度，改善微循環，對全身癥候有明顯改善作用。本研究認為，自制明睛合劑聯合氬激光治療DR對患者血漿VEGF的表達有明顯的抑制作用，可以有效改善糖、脂代謝以及血液的高粘狀態，減少血-視網膜屏障的破壞,延緩病程，增強視網膜對抗氧化應激的能力，減少視網膜的光損害,改善視功能，標本兼顧，可能為DR的預防和治療提供一條新思路和理論依據。

表2　兩組治療前后血漿VEGF對比，μg/mL)

1 Zakareia FA, Alderees AA, Al Regaiy KA,etal. Correlation of electroretinography b-wave absolute latency, plasma levels of human basic fibroblast growth factor, vascular endothelial growth factor, soluble fatty acid synthase, and adrenomedullin in diabetic retinopathy.JDiabetesComplications2010；24(3):179-185

2 Scanlon PH, Aldington SJ, Stratton IM. Epidemiological issues in diabetic retinopathy.MiddleEastAfrJOphthalmol2013；20(4):293-300

3 Chistiakov DA.Diabetic retinopathy: pathogenic mechanisms and current treatments.DiabetesMetabSyndr2011；5(3):165-172

4 Shah CP, Chen C.Review of therapeutic advances in diabetic retinopathy.TherAdvEndocrinolMetab2011；2(1):39-53

5 Castillejos-Rios D, Devenyi R, Moffat K，etal. Dye yellowvsargon green laser in panretinal photocoagulation for proliferative diabetic retinopathy: a comparison of minimum power requirements.CanJOphthalmol1992；27(5):243-244

6 趙立軍,浦聲波,白麗君.糖尿病視網膜病變中醫論治現狀.世界中西醫結合雜志2011；6(9):826-828

7 Gupta N，Mansoor S，Sharma A，etal.Diabetic Retinopathy and VEGF.OpenOphthalmolJ2013；7(2): 4-10

8 Lip PL，Chatterjee S，Caine GJ，etal.Plasma vascular endothelial growth factor, angiopoietin-2, and soluble angiopoietin receptor tie-2 in diabetic retinopathy: effects of laser photocoagulation and angiotensin receptor blockade.BrJOphthalmol2004；88(12):1543-1546

9 Gunsilius E，Petzer A，Stockhammer G，etal.Thrombocytes are the major source for soluble vascular endothelial growth factor in peripheral blood.Oncology2000；58(2):169-174

10 Mohamed TA, Mohamed SE.Effect of pan-retinal laser photocoagulation on plasma VEGF, endothelin-1 and nitric oxide in PDR.IntJOphthalmol2010；3(1):19-22

11 UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33).Lancet1998；352(9131):837-853

12 Rohlfing CL，Wiedmeyer HM，Little RR，etal. Defining the relationship between plasma glucose and HbA(1c): analysis of glucose profiles and HbA(1c) in the Diabetes Control and Complications Trial.DiabetesCare2002；25(2):275-278

13 Zehetner C，Kirchmair R，Kralinger M，etal.Correlation of vascular endothelial growth factor plasma levels and glycemic control in patients with diabetic retinopathy.ActaOphthalmol2013；91(6):470-473

Effect of Mingjing decoction with argon laser on plasma VEGF in patients with diabetic retinopathy

Ming Lu, Jing Zhu

Project of Health and Family Planning Commission in Wuhan(No.WZ14Z15)

Jing Zhu. Department of Ophthalmology, Wuhan Integrated TCM & Western Medicine Hospital, Wuhan 430022，Hubei Province, China. anitta777@163.com

2016-03-02Accepted：2016-06-07

?AIM：To investigate the effect and mechanism of Mingjing decoction combining with argon laser on the levels of plasma vascular endothelial growth factor(VEGF) in patients with diabetic retinopathy(DR).

Mingjing decoction；vascular endothelial growth factor；argon laser；diabetic retinopathy

武漢市衛計委基金項目(No.WZ14Z15)

(430022)中國湖北省武漢市中西醫結合醫院眼科

魯銘，畢業于武漢大學醫學院，副主任醫師，研究方向：白內障、糖尿病視網膜病變中西醫結合治療。

朱晶，主治醫師，研究方向：眼底病、糖尿病視網膜病變發病機制及治療的研究.anitta777@163.com

2016-03-02

2016-06-07

Lu M, Zhu J. Effect of Mingjing decoction with argon laser on plasma VEGF in patients with diabetic retinopathy.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(7):1249-1252

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.7.11

Department of Ophthalmology,Wuhan Integrated TCM & Western Medicine Hospital, Wuhan 430022，Hubei Province, China