復(fù)合式小梁切除術(shù)治療閉角型與開(kāi)角型青光眼的對(duì)比研究

謝海娟

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·臨床報(bào)告·

復(fù)合式小梁切除術(shù)治療閉角型與開(kāi)角型青光眼的對(duì)比研究

謝海娟

Department of Ophthalmology, People’s Hospital of Baoji, Baoji 721000, Shaanxi Province, China

?METHODS: A total of 136 patients (136 eyes) with glaucoma from July 2014 to July 2015 were divided into angle-closure glaucoma (ACG) group with 72 cases (72 eyes) and open angle glaucoma (OAG) group with 64 cases (64 eyes). All the patients were given compound trabeculectomy. The intraocular pressure, shallow anterior chamber, functional follicular and complications were compared between two groups after operation.

?RESULTS: The intraocular pressure of all patients were significantly decreased at 1 and 3mo after surgery. The intraocular pressure of ACG group were significantly lower than that of OAG group (t=11.037, 12.660,P<0.05). The intraocular pressure control rate of ACG group (98.6%) was significantly higher than that of OAG group (89.1%) (χ2=5.580,P<0.05) at 3mo after surgery. The shallow anterior chamber total incidence of ACG group was 11.1%. It was significantly lower than OAG group (25.0%) (χ2=4.497,P<0.05). The functional follicular formation rate of ACG group was 62.5%. It was significantly higher than OAG group (43.5%) (χ2=4.035,P<0.05). There were no statistically significant on complications between two groups (5.6%vs7.8%,P=0.475).

?CONCLUSION: Compound trabeculectomy can reduce intraocular pressure of ACG and OAG patients safely. The results in ACG patients is better than that in OAG patients.

目的：比較研究復(fù)合式小梁切除術(shù)在閉角型青光眼(angle closure glaucoma，ACG)及開(kāi)角型青光眼(open angle glaucoma，OAG)中的治療效果。

方法：前瞻性研究。選擇2014-07/2015-07的136例136眼青光眼患者為研究對(duì)象，根據(jù)青光眼類(lèi)型分為ACG組72例72眼與OAG組64例64眼，均給予復(fù)合式小梁切除術(shù)，比較兩組患者術(shù)后眼壓、淺前房、功能性濾泡以及并發(fā)癥情況。

結(jié)果：術(shù)后1、3mo，兩組眼壓均明顯下降，ACG 組患者眼壓明顯低于OAG組(t=11.037、12.660,P<0.05)；術(shù)后3mo時(shí)，ACG組患者眼壓控制率98.6%明顯高于OAG組89.1%(χ2=5.580,P<0.05)；ACG組淺前房總發(fā)生率11.1%明顯低于OAG組25.0%(χ2=4.497，P<0.05)；ACG組功能性濾泡形成率62.5%明顯高于OAG組43.5%(χ2=4.035，P<0.05)；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(5.6%vs7.8%，P=0.475>0.05)。

結(jié)論：復(fù)合式小梁切除術(shù)有助于降低ACG、OAG型青光眼患者眼壓，安全性高，且ACG型青光眼的治療效果優(yōu)于OAG型青光眼。

閉角型青光眼；開(kāi)角型青光眼；復(fù)合式小梁切除術(shù)；眼壓

引用：謝海娟.復(fù)合式小梁切除術(shù)治療閉角型與開(kāi)角型青光眼的對(duì)比研究.國(guó)際眼科雜志2016;16(7):1353-1355

0引言

青光眼是臨床中常見(jiàn)的由持續(xù)性高眼壓導(dǎo)致的視神經(jīng)萎縮和特征性視野缺損，其引起的視神經(jīng)損傷是不可逆的，是一種終身性眼部疾病，對(duì)患者視力危害巨大，嚴(yán)重的甚至導(dǎo)致失明[1]。目前，對(duì)于青光眼治療的最有效的辦法是利用手術(shù)來(lái)降低眼壓，常用的為小梁切除手術(shù)，但傳統(tǒng)的小梁切除手術(shù)在術(shù)后會(huì)出現(xiàn)淺前房、脈絡(luò)膜脫離、濾過(guò)泡粘連等一系列并發(fā)癥，影響了術(shù)后的恢復(fù)以及手術(shù)的成功率[2]。近幾年來(lái)，隨著醫(yī)療手段的進(jìn)步以及對(duì)青光眼認(rèn)識(shí)水平的深入，復(fù)合式小梁手術(shù)由于其具有術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少以及成功率高等特點(diǎn)，逐漸開(kāi)始取代傳統(tǒng)的小梁切除術(shù)[3]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者多從不同手術(shù)方式進(jìn)行比較研究，本文采用前瞻性研究的方法，比較復(fù)合式小梁切除術(shù)在閉角性青光眼(angle-closure glaucoma，ACG)、開(kāi)角型青光眼(open angle glaucoma，OAG)中的應(yīng)用效果。

表1兩組患者一般資料比較

組別例數(shù)性別(男/女)年齡(x±s，歲)患眼(左/右)眼壓(x±s，mmHg)關(guān)閉象限ACG組7234/3844．54±13．2632/4041．67±9．531/2～3/4OAG組6431/3345．26±11．2729/3542．13±9．871/2～3/4　　　　　　　　t/χ20．0200．3390．0100．276P0．8960．5470．9240．615

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象選擇2014-07/2015-07青光眼患者136例136眼為研究對(duì)象，均符合青光眼診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，所有患者均進(jìn)行復(fù)合式小梁切除術(shù)治療，報(bào)請(qǐng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，告知研究事項(xiàng)，且均簽署知情同意書(shū)。男65例，女71例；年齡21～66歲；右眼75眼，左眼61眼。根據(jù)青光眼類(lèi)型分為ACG組與OAG組，兩組患者性別、年齡、眼數(shù)、術(shù)前眼壓、房角關(guān)閉象限等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法所有患者術(shù)前均給予降眼壓藥物治療，包括靜脈滴注200g/L甘露醇、口服醋氮酰胺，局部應(yīng)用10g/L毛果蕓香堿滴眼液、10g/L布林佐胺滴眼液、2g/L酒石酸溴莫尼滴眼液等。兩組患者均進(jìn)行復(fù)合式小梁切除手術(shù)治療：手術(shù)開(kāi)始前5min使用丙美卡因進(jìn)行表面麻醉，手術(shù)顯微鏡下開(kāi)始小梁切除手術(shù)，首先做以穹隆部為基底的結(jié)膜瓣，再做以角膜緣為基底之四邊形鞏膜瓣；將在0.2mg/mL絲裂霉素C浸泡過(guò)的棉片置于鞏膜瓣下1～5min不等，然后大量生理鹽水進(jìn)行反復(fù)沖洗；沖洗完成后在顳側(cè)角膜緣15°行前房穿刺，緩慢放出少量房水，再切除條狀小梁組織，對(duì)鞏膜瓣兩頂端進(jìn)行調(diào)節(jié)縫線(xiàn)縫合，在其打結(jié)前重建前房，調(diào)整縫線(xiàn)的松緊程度至房水濾出，調(diào)節(jié)縫線(xiàn)進(jìn)行結(jié)扎，結(jié)膜傷口間斷縫合，術(shù)眼涂妥布霉素地塞米松眼膏，加壓包扎，術(shù)畢。術(shù)后局部給予抗生素與糖皮質(zhì)激素滴眼液治療。

1.2.2觀察指標(biāo)(1)術(shù)前、術(shù)后1、3mo，采用Goldmann眼壓計(jì)測(cè)定眼壓，統(tǒng)計(jì)眼壓控制率。完全控制：在最后一次隨訪(fǎng)時(shí)眼壓在不使用任何降眼壓藥物的情況下，眼壓≤21mmHg。(2)觀察患者術(shù)后有無(wú)前房形成，并根據(jù)Spaeth 分級(jí)法對(duì)其深度進(jìn)行分級(jí)，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)。(3)觀察患者術(shù)后有無(wú)濾過(guò)泡，并根據(jù)其形態(tài)分成四種類(lèi)型，Ⅰ、Ⅱ型為功能性泡,分別呈現(xiàn)微囊狀泡和平坦的彌散狀泡，Ⅲ、Ⅳ型為非功能性泡，分別為瘢痕泡以及包裹囊狀泡。(4)觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。包括前房出血、脈絡(luò)膜脫離、惡性青光眼等。

表2　兩組患者手術(shù)前后的眼壓比較±s,mmHg)

注：aP<0.05vs術(shù)前。

2結(jié)果

2.1眼壓手術(shù)前ACG組與OAG組患者的眼壓比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1、3mo，兩組眼壓均明顯下降，ACG 組患者眼壓明顯低于OAG組(P<0.01)，見(jiàn)表2；術(shù)后3mo時(shí)，ACG組患者眼壓控制率98.6%，明顯高于OAG組89.1%(χ2=5.580，P=0.016)。

2.2淺前房形成ACG組Ⅰ級(jí)淺前房6眼，Ⅱ級(jí)淺前房2眼，淺前房總發(fā)生率11.1%，明顯低于OAG組25.0%(χ2=4.497，P=0.034)，見(jiàn)表3。

2.3功能性濾泡形成ACG組術(shù)后Ⅰ型27眼，Ⅱ型18眼，功能性濾泡形成率62.5%，明顯高于對(duì)照組45.3%(χ2=4.035，P=0.045)，見(jiàn)表4。

2.4并發(fā)癥ACG組患者出現(xiàn)1例前房出血，1例發(fā)生脈絡(luò)膜脫離，2例出現(xiàn)惡性青光眼；OAG組患者出現(xiàn)3例前房出血，1例脈絡(luò)膜脫離，1例惡性青光眼。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(5.6%vs7.8%，P=0.475)。

3討論

目前，青光眼是我國(guó)主要的慢性不可逆性致盲眼科疾病，發(fā)病原因較為復(fù)雜，對(duì)人們的健康以及生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重的威脅[5]。目前，傳統(tǒng)的小梁切除手術(shù)是治療各種類(lèi)型青光眼的主要措施，其主要是通過(guò)手術(shù)將房水通過(guò)淺層鞏膜引流到結(jié)膜下進(jìn)行吸收，這樣可以降低眼壓，從而達(dá)到較好的治療效果[6]。但臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，該方法在手術(shù)過(guò)程中鞏膜瓣縫合線(xiàn)的松緊程度難以控制，容易引起手術(shù)后淺前房形成及低眼壓等一系列并發(fā)癥的發(fā)生[6]。相關(guān)研究報(bào)道，傳統(tǒng)的小梁切除手術(shù)治療青光眼的并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)20%以上[7]。因此，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，復(fù)合式小梁切除術(shù)出現(xiàn)并逐漸取代傳統(tǒng)小梁切除術(shù)得到了廣泛的應(yīng)用。

青光眼的病理特征為患者眼球內(nèi)壓發(fā)生持續(xù)性或間斷性的升高，當(dāng)其超過(guò)眼球的承受極限后引起眼球組織的損傷，導(dǎo)致視神經(jīng)萎縮，視力不同程度下降[8]。青光眼主要包括兩種類(lèi)型，一種是ACG，一種是OAG。ACG的發(fā)生主要是因?yàn)榛颊哐蹆?nèi)房角出現(xiàn)突然性的狹窄或者關(guān)閉，阻礙了房水的排除，房水的積累導(dǎo)致眼內(nèi)壓出現(xiàn)急劇升高，引起青光眼；OAG在發(fā)生前大都沒(méi)有明顯的癥狀，患者的前房角開(kāi)放，但房水流出的阻力增大，在早期就會(huì)造成視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層的缺損，而到了晚期就會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的視神經(jīng)萎縮[9]。本文研究中，ACG組、OAG患者眼壓完全控制率分別為98.6%、89.1%，提示復(fù)合式小梁切除術(shù)對(duì)ACG、OAG青光眼均具有一定的療效，但ACG術(shù)后1、3mo眼壓明顯低于OAG組，眼壓完全控制率明顯高于OAG組，可能與ACG、OAG發(fā)病機(jī)制、結(jié)構(gòu)差異有關(guān)。

表3　兩組患者在手術(shù)后淺前房形成情況比較　眼(%)

表4　兩組患者在手術(shù)后濾過(guò)泡形成情況比較　眼(%)

復(fù)合式小梁切除術(shù)是傳統(tǒng)小梁切除術(shù)的改良，在手術(shù)中聯(lián)合了鞏膜瓣可調(diào)整縫線(xiàn)和抑制鞏膜傷口愈合的抗代謝藥物絲裂霉素等，這對(duì)功能性過(guò)濾泡的形成是十分有利的[10]。首先，可調(diào)整縫線(xiàn)的使用可以保持術(shù)后正常的功能性濾過(guò)，減少了淺前房以及低眼壓的產(chǎn)生，促進(jìn)了術(shù)后眼部功能的恢復(fù)；其次，代謝藥物絲裂霉素具有破壞DNA結(jié)構(gòu)以及功能的作用，能夠?qū)Τ衫w維細(xì)胞的增殖產(chǎn)生過(guò)一定的抑制作用，防止濾過(guò)道的阻塞和功能性濾過(guò)泡消失引起的眼壓不良控制[11-12]。王靜等[13]研究發(fā)現(xiàn)，利用復(fù)合式小梁切除術(shù)治療青光眼的手術(shù)成功率可以達(dá)到90%，而使用傳統(tǒng)小梁切除術(shù)的成功率僅為65.2%。其次，本研究對(duì)淺前房以及濾泡研究發(fā)現(xiàn)，ACG組淺前房明顯的低于OAG組，而功能性濾泡形成率明顯的高于OAG組，提示復(fù)合式小梁切除術(shù)治療ACG青光眼具有更好的效果。相關(guān)研究表明，由于ACG患者多存在前房淺、眼軸短等原因，手術(shù)難度相對(duì)較大，行小梁切除術(shù)有發(fā)生惡性青光眼的可能[14]。本文研究中，兩組術(shù)后并發(fā)癥均較低，且無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示復(fù)合式小梁切除術(shù)治療青光眼安全性值得肯定。

綜上所述，復(fù)合式小梁切除術(shù)有助于降低ACG以及OAG術(shù)后眼壓，安全性高，且ACG的治療效果要優(yōu)于OAG。本文研究的局限性在于樣本對(duì)象來(lái)源于同一家醫(yī)院，樣本數(shù)量相對(duì)較少，且缺乏對(duì)閉角型青光眼分型(急性閉角型青光眼、慢性閉角型青光眼)治療效果的分析，可能會(huì)影響到結(jié)論的準(zhǔn)確性，有待于今后擴(kuò)大樣本展開(kāi)前瞻性研究去證實(shí)。

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Comparison of compound trabeculectomy for angle-closure and open angle glaucoma

Hai-Juan Xie

Hai-Juan Xie. Department of Ophthalmology, People’s Hospital of Baoji, Baoji 721000, Shaanxi Province, China.276459744@qq.com

2015-12-08Accepted：2016-06-12

?AIM: To compared therapeutic effect of compound trabeculectomy in treatment of angle-closure and open angle glaucoma.

angle-closure glaucoma; open angle glaucoma; compound trabeculectomy; intraocular pressure

(721000)中國(guó)陜西省寶雞市人民醫(yī)院眼科

謝海娟，畢業(yè)于西安交通大學(xué)，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)，研究方向：白內(nèi)障、青光眼。

謝海娟. 276459744@qq.com

2015-12-08

2016-06-12

Xie HJ. Comparison of compound trabeculectomy for angle-closure and open angle glaucoma.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(7):1353-1355

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.7.39