甲潑尼龍沖擊聯合曲安奈德眶周注射治療彌漫型眼眶炎性假瘤

郭惠宇，邢健強，王丹陽

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·臨床報告·

甲潑尼龍沖擊聯合曲安奈德眶周注射治療彌漫型眼眶炎性假瘤

郭惠宇，邢健強，王丹陽

?METHODS: Diffuse-type orbital inflammatory pseudotumor in 15 cases (19 eyes) were treated. Intravenous implosive methylprednisolone therapy (0.5g/d) was used in the first 3d, and 0.5g once a week in the following 3wk, ended by 0.25g once a week in the last 6wk, which meant the total dose was 4.5g and the whole course lasted for 10wk. At the same time, peri-orbital injection of triamcinolone acetonide (40mg) was performed once in every 3wk, totally 2-4 times.

?RESULTS: Eight eyes from 7 cases were completely cured, 11 eyes from 8 cases were partly cured. No recurrence and severe complications were observed in the treatment duration.

?CONCLUSION: Intravenous methylprednisolone combined with peri-orbital injection of triamcinolone acetonide is effective, safe and feasible in treatment of diffuse type orbital pseudotumor with less complications.

目的：觀察甲潑尼龍沖擊聯合曲安奈德眶周注射治療彌漫型眼眶假瘤的療效。

方法：選擇彌漫型眼眶炎性假瘤15例19眼，應用甲潑尼龍靜脈沖擊治療，給予甲潑尼龍琥珀酸鈉0.5g加入250mL生理鹽水中靜脈滴注, 1次/d×3d，再以0.5g 1次/wk×3wk，隨后以0.25g 1次/wk×6wk，總療程10wk，甲潑尼龍總劑量4.5g。同時，從第1次靜脈滴注甲潑尼龍沖擊治療開始，應用曲安奈德注射液40mg/mL行第1次患眼眶周注射,每3wk 1次，共2～4次。

結果：完全治愈7例8眼,部分治愈8例11眼,無效0例。在治療觀察中無復發加重表現。

結論：甲潑尼龍沖擊聯合曲安奈德眶周注射治療彌漫型眼眶假瘤方法可行、療效明顯、副作用少。

眼眶炎性假瘤；甲潑尼龍；曲安奈德

引用：郭惠宇，邢健強，王丹陽.甲潑尼龍沖擊聯合曲安奈德眶周注射治療彌漫型眼眶炎性假瘤.國際眼科雜志2016;16(7):1380-1382

0引言

眼眶炎性假瘤是一種常見眼眶病，多累及成年人，兒童少見，無性別差異,無明顯種族多發傾向，多為單眼發病。炎性假瘤常累及眼眶多種組織，根據侵及部位不同有多種分型。炎性假瘤發病原因至今尚不明確，目前多數學者認為是自身免疫性疾病學說。眼眶炎性假瘤的CT表現分類各異[1-6]：大多認為分為：(1)肌炎型；(2)淚腺炎型；(3)鞏膜周圍炎和視神經炎型；(4)彌漫型；(5)腫塊型等。除了腫塊型常主張手術治療之外[6]，糖皮質激素是治療的首選療法，臨床上彌漫型是眼眶假瘤的最嚴重的類型，我們應用甲潑尼龍沖擊聯合曲安奈德眶周注射治療，取得較好的效果，報告如下。

1對象和方法

1.1對象選取2013-01/2015-01間收治的眼眶炎性假瘤患者15例19眼，其中男6例8眼，女9例11眼，年齡20～58(平均41)歲。右眼10例，左眼9例。單眼發病11例，雙眼發病4例。發病時間5～21d,均為初次發病。納入標準：根據臨床表現及CT或MRI影像檢查，其中(1)彌漫性軟組織炎癥(19眼)：眼瞼及眶周軟組織明顯紅腫，結膜充血水腫，結膜靜脈擴張；(2)占位性病變(15眼)：眼球突出，眼球活動受限，但眶緣未捫及腫塊；(3)眶壓增高，視力下降(16眼)。CT或MRI影像：眼瞼增厚，眼環增厚，淚腺腫大不等，至少有1條眼外肌增粗，球后彌漫性軟組織影，正常結構模糊不清或消失，部分呈“鑄型”樣改變。排除腫塊型，依據眶緣可捫及腫塊，CT或MRI影像顯示邊界較為清楚、形態規則或不規則的軟組織腫塊。排除高血壓、糖尿病、慢性胃病、結核、真菌感染、精神病、肝功能異常及電解質紊亂等禁用或慎用糖皮質激素的疾病。所有治療方案，經醫院醫學倫理委員會同意，并在治療前給患者簽署大劑量糖皮質激素治療同意書。

1.2方法激素沖擊治療：給予甲潑尼龍琥珀酸鈉0.5g加入250mL生理鹽水中靜脈滴注, 1次/d×3d，再以0.5g 1次/wk×3wk，隨后以0.25g 1次/wk×6wk，總療程10wk，甲潑尼龍總劑量4.5g。

激素眶周注射治療：從第1次靜脈滴注甲潑尼龍沖擊治療開始，行第1次眶周注射，應用曲安奈德注射液40mg/mL。給予患眼采用曲安奈德顳下或顳上象限眶周注射(雙眼者先注射1眼，次日注射第2眼),每次給予曲安奈德40mg, 以后每3wk 1次，共2～4次。治療期間定期查血壓、血糖和血電解質, 常規服用胃黏膜保護劑、補鉀補鈣。伴有角膜病變者局部加用抗生素滴眼液和眼膏, 同時觀察眼壓變化。觀察療程結束后3mo以上的療效。

療效標準[7]:(1)完全治愈: 所有癥狀和體征消失如眼眶疼痛、復視、眼球突出、眼球運動功能、視力等。(2)部分治愈: 患者癥狀和體征部分消失,仍殘留有部分眼球突出或眼球運動受限等。(3)無效: 治療后患者的癥狀與體征沒有改變。(4)復發:首次治療后患者的癥狀與體征部分或全部消失,后又出現一次新的發作如眼紅眼痛、復視又出現或加重、眼球突出加重等。

2結果

全部療程中完成沖擊治療12次，時間10wk，眶周注射4次，共11例14眼。沖擊治療9次，眶周注射3次共2例3眼。沖擊治療6次，眶周注射2次2例2眼。全部病例隨訪3mo～2a(平均11mo)。隨訪結果示完全治愈7例8眼,部分治愈8例11眼,無效0例,治愈率為42%,部分治愈率為58%,總有效率為100%。在治療觀察中無復發加重表現。典型病例治療前后對比見圖1，2。未發現明顯的Cushing綜合征；全部患者血壓血糖穩定；無胃腸反應中斷治療者；1例出現血鉀偏低，經補鉀治療好轉，繼續治療；治療前平均眼壓(非接觸法)17.21±4.1mmHg，治療后18.1±3.7mmHg；未出現眶周注射致出血和損傷眼球等并發癥。

3討論

眼眶炎性假瘤發病率約占眼眶病的5%～7.6% ,居第3位。炎性假瘤可根據病程、組織學類型或解剖部位分類。按病程可分為急性、亞急性、慢性和復發性四期；按病理可分為淋巴細胞浸潤型、硬化型、混合型；按解剖部位分類可分為肌炎型、淚腺炎型、腫塊型、彌漫型和視神經炎型。炎性假瘤的治療多從降低免疫反應、減少炎性細胞浸潤和消除局部腫塊方面入手，包括藥物治療、放射治療、手術治療及生物治療等[8]。應用糖皮質激素是目前公認的治療眼眶炎性假瘤的首選方法[9]。當糖皮質激素治療有效時，患者病情迅速好轉，癥狀在 1wk內消失。糖皮質激素對彌漫性非纖維化型和急性肌炎型療效明顯，對孤立的腫塊型或纖維硬化型療效差[10]。隨著現代醫學及藥物的發展，一些新的方法和藥物也用于臨床，現在對于復發或癥狀明顯的炎性假瘤常給予沖擊療法或局部注射糖皮質激素。由于口服激素顯效差、時間長、副作用多，文獻上多推薦甲潑尼龍沖擊治療，效果明顯、避免每日給藥，副作用少。

圖1病例1治療前后比較A,B:治療前MRI像; C:治療前; D:治療后。

圖2病例2治療前后比較A:治療前CT像; B:治療后CT像; C:治療前; D:治療后。

眼眶炎性假瘤與甲狀腺相關性眼病同屬于免疫機制紊亂疾病，在炎癥的控制上其治療方法也類同。我們采用在抗甲狀腺相關免疫治療上常用的甲潑尼龍沖擊療法進行調整，文獻上報告的治療方法有日沖擊法[11-15]和周沖擊法[12-18]，日沖擊法的特點大致為，治療開始的前3d，應用500～1000mg的甲潑尼龍靜脈滴注，以后改口服潑尼松，逐漸減量至3mo；或中間間隔1mo后，再同量沖擊3d等。周沖擊法為目前推薦應用的療法[13-15,17-18]，即前6wk，每周1次0.5g,后6wk每周1次0.25g。在臨床觀察中我們體會到，應用日沖擊的方法，在抗炎的前期，強烈的抗免疫作用能十分有效地控制炎癥，但隨后藥量驟減或變成月間隔，出現較長的用藥間斷期，容易出現病情的反復，常會導致不規則用藥。而周沖擊療法，每周規則用藥，由于用藥間隔期短，能在治療周期中保持較強的抗炎作用，并逐漸遞減，保證足夠療程，患者依從性好，有利于觀察病情變化，但在治療的前期，僅1周1次的用量，不足于快速控制炎癥。因而，結合日沖擊和周沖擊的優缺點，將日沖擊的前3d量進行前期沖擊，以后按周沖擊法每周用藥，療程總長10wk，用藥總量仍為4.5g，控制總劑量不超8g的安全用量[12-13,18]。彌漫性炎癥型是眼眶假瘤中最嚴重的類型，多組織的炎癥呈現出復雜的臨床表現，嚴重地破壞各組織的功能，常常療效差、并容易復發，是臨床上提倡免疫治療的指證。本文應用的激素沖擊法選擇性地治療彌漫性炎癥型眼眶假瘤總有效率100%，觀察期間未見復發表現，也未發現常見應用激素的副作用，血壓血糖穩定，眼壓未見明顯升高，病情逐漸好轉，臨床上較易于觀察病情變化和針對副作用的處理，充分體現出日沖擊和周沖擊結合療法的有效性和合理性。

曲安奈德是一種非水溶性、人工合成的含氟長效糖皮質激素,該藥難溶于水，其特性使其在局部用藥時吸收緩慢,作用可持續2～3wk甚至更長時間,其效力是可的松的20～30倍。國內外學者也多用于治療甲狀腺相關性眼病和眼眶炎性假瘤并取得較好療效[19-23]。曲安奈德由于作用強大、緩慢、持久的特點在局部長期持續發揮作用,有效地控制了炎癥,降低自身免疫反應,減輕眶內肌肉和軟組織的肥大和水腫,發揮其獨特的療效。但對彌漫性眼眶炎癥的重癥患者，因藥量有限，作用也有限，單獨使用不足于控制重癥病情，仍需大劑量糖皮質激素的靜脈沖擊，故我們選用眶周注射曲安奈德僅作為沖擊治療的補充，利用其局部作用濃度高、直接作用強、吸收緩慢、持效時間長的特點，加強局部抗炎作用和控制病情，防止復發。經臨床觀察，每次眶周注射曲安奈德后局部表現都會明顯好轉，未見病情加重和復發。

綜上所述，本文參照治療甲狀腺相關眼病的方法應用甲潑尼龍沖擊聯合曲安奈德眶周注射治療彌漫性炎癥型眼眶假瘤，并且嘗試應用日沖擊和周沖擊相結合的治療方法，療效明顯、副作用少。但由于病例較少，觀察時間較短，缺少對照分析，仍待繼續進行臨床研究。

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Clinical observation of methylprednisolone combined with peri-orbital injection of triamcinolone acetonide for diffuse-type orbital inflammatory pseudotumor

Hui-Yu Guo, Jian-Qiang Xing, Dan-Yang Wang

s:National Natural Science Foundation of Hainan Province(No.20168334); National Natural Science Foundation of Hainan Province(No.814367)

Jian-Qiang Xing. Eye Hospital of Hainan Province, Hainan Provincial Key Laboratory of Ophthalmology, Haikou 570311, Hainan Province, China. j_qxing@163.com

2016-03-25Accepted：2016-06-12

?AIM: To observe the effect of intravenous methylprednisolone combined with peri-orbital injection of triamcinolone acetonide for diffuse-type orbital inflammatory pseudotumor.

orbital inflammatory pseudotumor; methylprednisolone; triamcinolone acetonide

海南省自然科學基金項目(No.20168334)；海南省自然科學基金項目(No.814367)

(570311)中國海南省?？谑?，海南省眼科醫院 海南省眼科重點實驗室

郭惠宇，副主任醫師，眼科副主任，研究方向：眼腫瘤、眼眶病、眼整形。

邢健強，主任醫師，副院長，研究方向：眼腫瘤、眼眶病、眼整形.j_qxing@163.com

2016-03-25

2016-06-12

Eye Hospital of Hainan Province, Hainan Provincial Key Laboratory of Ophthalmology, Haikou 570311, Hainan Province, China

Guo HY, Xing JQ, Wang DY. Clinical observation of methylprednisolone combined with peri-orbital injection of triamcinolone acetonide for diffuse-type orbital inflammatory pseudotumor.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(7):1380-1382

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.7.48