CBL教學法在泌尿外科住院醫師培訓中的應用與效果評價

成功+黃源+秦超+華立新

【摘 要】目的：了解以案例為基礎的教學法（case-based learning，CBL）在泌尿外科住院醫師規范培訓中的應用效果。方法：回顧分析2013年9月至2015年12月于南京醫科大學第一附屬醫院泌尿外科住院醫師規范化培訓學員79 人教學效果，其中2014年9月以前學員33人，2014年9月以后學員46人，2014年以后學員為CBL教學組。通過三基理論測試、實踐技能考核進行教學效果評估。結果：理論成績CBL組均分92.7顯著高于傳統組79.6（P<0.001）；技能操作CBL組均分76.2顯著高于傳統組67.6（P<0.001）。結論：CBL教學在泌尿外科住院醫師規范培訓中的應用效果是值得肯定的，且極大提高了學員的學習興趣及學習能力。

【關鍵詞】以病例為基礎的教學法；住院醫師規范化培訓；泌尿外科

【Abstract】Objective To examine the effect of case-based learning（CBL）method on the course of urology resident standardizing training. Methods We enrolled 79 residents who had studied in The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University.The included doctors were assigned into CBL group（n=46）and traditional group（n=33）.The teaching effects of two groups were compared by test results.Results Doctors in CBL group got higher theory scores and skills scores than traditional group. Conclusion The CBL teaching method can improve efficiency teaching laparoscopic technique for trainee urologists，and help them develop study interests and ability.

【Key words】CBL；Resident standardizing training；Urology

0 背景

醫學教育包括學校教育、畢業后教育以及繼續教育3 個階段，其中住院醫師規范培訓是醫學終生教育承前啟后的重要階段。自1993 年2 月衛生部下發“關于實施《臨床住院醫師規范化培訓試行辦法》的通知”至今，住院醫師規范化培訓已在全國許多城市普遍開展起來[1]。其目的是通過系統規范化學習，使學員充分掌握理論知識的基礎上夯實臨床技能，完成從學生到醫師的過渡，為基層輸送更多可用的醫學人才[2]。案例為基礎的教學（case based learning，CBL）是一種以病例為核心，以問題為基礎、以學生為主體、以教師為主導的討論式教學方法，是解決問題為基礎的教學（problem-based learning，PBL）的改良，符合臨床醫學教育的特點[3]。為使住院醫師們更好的掌握泌尿外科基礎理論知識與臨床技能，本研究初步探討了CBL教學法在泌尿外科住院醫師培訓中的應用與效果評價。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧分析2013年9月至2015年12月于南京醫科大學第一附屬醫院泌尿外科住院醫師規范化培訓學員79 人教學效果。其中2014年9月以前學員33人，2014年9月以后學員46人，2014年以后學員為CBL教學組。

1.2 教學方案實施

2014年9月以前本中心對住院醫師的培訓主要包括傳統的教學查房、專題講座及手術演示等方式。

2014年9月起本中心對住院醫師培訓除傳統方案外引入了CBL教學法，CBL教學法主要程序及步驟如下。

第一，預習階段：小組討論前，帶教老師通過PPT，手術錄像等方式將臨床真實案例進行生動詳細的展示。由培訓學員進行課前準備，復習書本知識，對病例基本知識有一定了解的基礎上進一步查閱文獻，找出病例中遇到的難點和疑惑點，留待學習時討論。同時帶教老師將典型病例中涉及的解剖、病理生理及診療相關知識進行準備。

第二，分小組討論。在CBL實施過程中，討論是最為關鍵環節，帶教老師作為整個討論過程的指引者把握討論的進程及方向：第一步，由住院醫師對病例進行特點總結，并結合書本對病例的基礎知識，診療思路進行展示，帶教老師進行評價與補充；第二步，由住院醫師進行病例相關文獻回顧，匯報該病例的最新研究進展。帶教老師根據臨床實際，對與診治最密切相關的內容加以補充。第三步，住院醫師結合自己對病例的理解提出問題，相互討論，帶教老師參與其中，并對討論結果進行整理，對尚未有合理回答的問題進行再分配，學員討論會后各自查閱文獻，并在下次分組討論時交流匯總。

第三，歸納總結，帶教老師對典型病例的診治進行總結分析，梳理病例相關的解剖、病理生理學及診療相關知識，并對學員提出的代表性問題進行歸納及解答，消滅知識漏洞。

1.3 教學效果評價

教學效果通過出科考核成績進行評價比較，出科成績分為理論考核與技能考核兩部分，理論考核試題為泌尿外科三基試題卷，總分100。技能考核包括泌尿外科疾病模擬診療與泌尿外科專科操作兩部分，由帶教老師扮演SP病人進行模擬診療并監考專科操作，專科操作包括：后腹腔手術輔助、膀胱鏡檢查、包皮環切術、膀胱造瘺術、導尿術等。技能考核成績總分100。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計軟件分析評估數據，主觀評價資料用率表示，采用χ2檢驗；客觀考試成績以（x±s）表示，采用t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 入組情況

本研究共納入研究對象79人，傳統教學組33人，CBL組46人，兩組學員均為碩士研究生畢業進入住院醫師培訓，學歷背景及臨床工作經驗無顯著差異。

2.2 理論知識和操作技能的考核

CBL組學員三基理論考核及操作技能考核均高于傳統。理論成績CBL組均分92.7顯著高于LBL組79.6（P<0.001）；技能操作PBL組均分76.2顯著高于LBL組67.6（P<0.001）。見表1。

3 討論

住院醫師培訓是每個住院醫師發展的必經階段，良好的培訓將為其今后醫務工作生涯奠定重要基礎。處于輪轉階段的住院醫師與醫學院實習生及進修生相比有一定的特殊性：首先，經過歷數年正規醫學院基礎理論學習，對理論知識已經有了一定了解；但專業知識精度和廣度不夠，特別是理論聯系實際的能力欠缺；其次，學員在研究生階段已有一定的專業方向，對輪轉各個專科的知識掌握差別較大。這一時期各學員的主要任務是是將理論與實踐相結合、增加專業知識精度和廣度、提高專業知識理解和應用程度。培訓結果與上級醫師的指導方案緊密相關[4]。傳統的住院醫師培訓模式多來源于醫學院實習生帶教的經驗，沒有考慮培訓人員的特殊性，強調以學科為基礎，以教師為中心，以講授為主，雖然可系統全面地傳授理論知識，但不能調動學員的學習及獨立思考的積極性，教學效果有限[5]。

CBL 教學法起源于20世紀20 年代，最初在商業管理的教學中取得成效，頗具成效。20世紀80 年代開始受到教育培訓領域的廣泛重視，隨后在醫學、法學和管理等教育培訓中推廣[6]。近年來CBL教學在國內多個中心多個學科的醫學教育中取得了一定的成效[3，7，8]。其主要過程是教師精選出案例材料，學生自行準備后分小組討論和小組集中討論，最后由教師或小組代表總結。對于住院醫師的培訓，CBL教學迎合了學員的發展階段：首先，CBL教學法使學員直接面對臨床實際問題，實際問題與書本知識不同程度的差異激發了學員的學習興趣，學習的主動性大大提高。其次，CBL 教學法營造了一個活躍的討論氛圍，鼓勵學員獨立思考，使住院醫師能夠積極地暢所欲言，討論過程中年輕的學員相互比較，良性競爭，進一步提高了學習效果。最后，科研能力的培養對于一個合格醫師顯得越來越重要，學生為了備課，需要查閱大量的資料和文獻，在增長相關知識的同時，提高了自學能力，對于科研能力的提高有很大的幫助。

泌尿外科同其他學科相比，有其自身的特殊性。疾病范圍涉及腹腔、后腹腔、皮下等多個解剖層次，跨越內分泌、泌尿、生殖三個系統，包含腹腔鏡、自然腔道鏡、激光等多個技術。因此，泌尿外科的教學經驗對其他學科有和高的借鑒價值。本研究以在泌尿外科進行一階段輪轉的住院醫師為研究對象， 比較應用CBL 教學和傳統教學學員的學習效果。研究結果顯示應用CBL 教學法的住院醫師在理論知識與實踐技能兩方面均優于應用傳統教學法的學員。

CBL教學方案的核心在于病例的提出，教師選擇的案例應具有代表性與典型性。住院醫師在泌尿外科培訓時間有限，如何讓學員在有限的時間里更好掌握相關知識。就需要帶教老師合理選擇病例，在保證基礎典型病例的同時根據學員培訓專業進行針對性的拔高。例如針對普外科方向培訓學員，拔高案例可針對腹腔手術。

分組討論是CBL教學的關鍵環節，討論中帶教老師要調動學員的積極性，鼓勵學員說出自身的想法。受制于研究生階段專業影響，每個學員對泌尿外科的了解程度相差很大，部分學員覺得自己對問題理解不足，常常羞于發表自身觀點，提出自己的疑問，就需要帶教老師積極引導，鼓勵學員。同時，在討論過程中也會陷入高于深入的境地，對于時間有限的住院醫師，過于深入的探究并不利于他們全面掌握泌尿外科的知識，討論過程中帶教老師必須合理把握討論的廣度與深度重視實踐是與課堂教學的最大區別，對于剛剛研究生畢業的住院醫師來說，最為缺乏的就是實踐技能，教學中加入本科室的實踐操作培訓會進一步增加學員的學習興趣和學習效能，如讓住院醫師配合完成手術，在上級醫師指導下完成膀胱鏡檢查等。在實踐過程中直觀體會泌尿外科疾病診療過程。

除了改善教學效果， CBL的實施提高了學員的自學能力。學員在解決問題的過程中獨立查閱資料、利用身邊的信息資源進行自主學習，克服了對老師的依賴，在解決問題的過程中將新知識主動消化并加以靈活運用。學習方式的掌握使得學員受益不僅局限于腔鏡能力提高，更對未來進一步發展大有裨益。

當然，目前CBL教學也存在一定的問題，其中，最關鍵的問題就是時間和精力的占用。當下住院醫師培訓多集中在規模較大的醫院，帶教老師與受訓學員工作時間均要負擔巨大的臨床工作量。由于CBL的引入，老師與學員在工作之余都要花費大量的時間和精力進行文獻查閱、思考及討論。繁重的臨床工作使得學員無暇在工作中認真思考，常常只是機械式的完成上級交代的任務，一定程度上影響了培訓效果。

總之，本次針對泌尿外科住院醫師的臨床培訓實踐表明，CBL 教學法可明顯提高培訓效果，值得進一步推廣。

【參考文獻】

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[責任編輯：湯靜]