程序化脫機在呼吸機依賴患者中的應用效果

古春梅

（第三軍醫大學大坪醫院重癥醫學科，重慶400032）

程序化脫機在呼吸機依賴患者中的應用效果

古春梅

（第三軍醫大學大坪醫院重癥醫學科，重慶400032）

目的探討呼吸機依賴患者的程序化脫機的應用效果。方法選取該院2012年10月至2015年10月收治的48例產生呼吸機依賴的患者作為研究對象，將其隨機分為觀察組和對照組，各24例。對照組行常規經驗性脫機訓練方式，觀察組行程序化脫機訓練方式。結果觀察組總脫機成功率為95.8%（23/24），對照組總脫機成功率為83.3%（20/24），兩組比較，差異有統計學有意義（P＜0.05）。結論呼吸機依賴患者進行脫機時參照程序化的脫機方式可明顯提高脫機成功率。

通氣機，機械；呼吸，人工；效果分析

呼吸機是一種被應用在臨床治療過程中的醫療工具，廣泛地應用于嚴重多發傷、多器官功能衰竭、心肺疾病、慢性阻塞性肺疾病加重期、急性呼吸窘迫綜合征、肺大泡等累及呼吸功能的危重癥患者，為其他治療提供有力保障，以此提高治療效果。同時，呼吸機本身所提供的氧氣含量較高，人體在呼吸高濃度氧氣時可以有效緩解病痛，對肺部起到恢復和減壓作用。但利用呼吸機進行機械通氣作為一種呼吸支持療法并不能消除引發患者呼吸衰竭的病因，當患者自主呼吸能力恢復至適宜水平時應及時撤離呼吸機［1］。一般情況下，患者連續使用呼吸機超過2周，在脫離時就會無法進行自主呼吸，即出現呼吸機依賴（DVWR）現象。這對患者治療后的恢復有著極大的影響［2］。在脫機過程中有常規的經驗性脫機法和近年來提出的程序化脫機法。程序化脫機是臨床醫護人員為患者撤離呼吸機時采取的有計劃的脫機拔管方法，包括預測脫機的指標、自主呼吸試驗、氣管插管的拔管等，區別于以往的經驗性脫機的方法［3］。

1　資料與方法

1.1一般資料選取本院2012年10月至2015年10月收治的48例產生DVWR的患者作為研究對象，年齡20～65歲，其中20～40歲10例，＞40～65歲38例；使用呼吸機時間7～43 d。將所有患者隨機分為觀察組和對照組，各24例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法對照組采用常規經驗性脫機訓練，觀察組采用程序化脫機訓練，具體方法如下。

1.2.1脫機標準在患者接受呼吸機治療過程中，由于患者直接接受呼吸機的供氧且使用時間長，因此會導致患者肺部肌肉的收縮與擴張能力均下降，并且肺部肌肉出現小幅度萎縮，且此情況與使用呼吸機時間成正比。同時患者自身的病情越嚴重，其出現呼吸機依賴癥狀就越早，依賴情況就越嚴重。因此，在脫機前主管醫生、護士必須對患者的病情進行系統、全面評估。相關評價指標包括預測脫機指標中的氣道阻斷壓力、淺快呼吸指數、呼吸功能等。當滿足以下條件時可考慮為該患者行脫機訓練：（1）影響患者呼吸功能的疾病得到有效的救治；（2）處于后期的恢復階段呈平穩狀態，且無明顯反復趨勢；（3）各項營養指標正常，無營養供給低于機體需要量；（4）肺部自主呼吸功能基本恢復；（5）發生肺部感染的患者其感染被治愈或得到有效控制。在呼吸機停機檢查時，患者血液中氧分壓大于60 mm Hg（1 mm Hg= 0.133kPa），而二氧化碳分壓則為50～60 mm Hg［4］。具備上述條件的患者可以進行3 min自主呼吸試驗，當滿足以下條件可行脫機訓練：（1）淺快呼吸指數小于105；（2）呼吸頻率大于8次/分或小于35次/分；（3）自主呼吸潮氣量大于或等于4 mL/kg；（4）脈搏血氧飽和度大于90%；（5）心率小于140次/分或小于20%；（6）未發生心律失常［5］。

1.2.2脫機程序

1.2.2.1第1天（1）主管醫生、護士向患者及其家屬詳細解釋患者目前的病情，并向其解釋脫機的重要性和必要性，增加患者的視覺信息傳遞，消除其緊張、焦慮、恐懼，同時增加患者的社會支持系統，對家屬進行健康宣教，使家屬和患者一起戰勝疾病。（2）告知患者及家屬在脫機過程中可能遇到的問題及相關的解決辦法，強調一次脫機不成功不代表最終的治療效果，會實行第2次脫機訓練，并向患者及家屬介紹成功的病例。（3）醫生、護士一起根據患者病情制訂詳細的脫機訓練計劃，若患者清醒且在病情允許的情況下也可以參與制訂計劃，最終醫生護士制訂好脫機計劃后再次向患者及家屬解釋計劃的實施及需要其配合的相關事宜并征求其意見。（4）指導患者學會脫機時的呼吸方法。

1.2.2.2第2天（1）開始執行脫機訓練，護士做好相關的準備工作，由醫生、護士一起陪同患者完成第1次的脫機訓練。（2）從最初的5 min開始，脫機時間滿5min后無論患者主訴是否適應都應使用呼吸機，以免患者呼吸疲勞影響下一次脫機；DVWR的患者由于擔心不能順利撤機，在撤機過程中，即使不適也要堅持停機，對于該類患者，應向其講明循序漸進撤機的重要性，否則如造成呼吸機會使撤機更加困難［6］。（3）由于患者在治療過程中長時間借助呼吸機輔助呼吸，其肺部承受的壓力減小，而人體對這種低壓力的環境會形成一種依賴［7］；在脫機過程中患者主訴可能和生命體征不相符，此時就需要醫生、護士的心理干預，醫護人員應面對面對患者進行相關操作，并加以鼓勵，讓患者覺得自己恢復良好，增加其治療的信心［8］。

1.2.2.3第3天根據前1天的脫機情況，若無嚴重的病情變化則嚴格執行制訂的脫機計劃。患者適應脫機后在其過程中積極主動參與其中，并自行調節自身進行配合。讓患者及家屬知曉脫機不能一蹴而就。

1.2.3脫機過程的護理（1）在脫機過程中，DVWR患者存在很大的心理障礙。有不少患者由于治療時間長，病情不斷加重，對治療徹底失去信心，在脫機中不配合，甚至放棄治療［9］。因此，在脫機過程中要不斷地鼓勵患者，讓患者有足夠的安全感。（2）經常給予患者被動的四肢運動，鼓勵其主動舉起雙臂做前、后、上、下的運動，在鍛煉呼吸肌的同時喚起患者對自主能力的渴望，并鼓勵患者完成力所能及的事情［10］。指導患者進行縮唇呼吸或腹式呼吸，對無禁忌證的患者床頭抬高30°～45°。（3）在脫機過程中護理人員要嚴密監測患者的生命體征，觀察患者的面色、甲床顏色等，注意各項指標的變化情況，及時配合醫生處理各種病情變化。呼吸機需隨時處于備用狀態。

1.3統計學處理應用SPSS13.0統計軟件進行數據分析，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

觀察組總脫機成功率為95.8%，對照組總脫機成功率為83.3%，兩組比較，差異有統計學有意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組患者脫機效果比較［n（%）］

3　討論

隨著機械通氣理論和技術的不斷進步和完善，呼吸機的應用更為廣泛。有研究表明，監護室DVWR的發生率達15%［11］。DVWR增加了患者使用呼吸機的頻率，延長了呼吸機的使用時間，且DVWR會抑制患者的自主咳嗽和排痰能力，增加了肺部感染的概率，增加患者的病死率及呼吸機相關性肺炎等并發癥的發生率，從而導致廢用綜合征的發生、負性情緒的增加等。但是，從機械通氣撤離至自主呼吸的恢復是一門臨床藝術，撤機成功與否常常取決于患者的基礎狀況和臨床醫護人員的判斷和決策［12］。不同患者因年齡、病情、承受能力及社會背景的不同需要根據其自身情況制訂詳細的脫機訓練計劃。在DVWR患者的脫機準備階段對脫機計劃的選擇就顯得尤為重要。近年來，程序化脫機越來越受到廣大醫護人員的重視，并被廣泛地應用于發生DVWR患者的脫機訓練中。DVWR患者脫機時機的把握、采用何種最具針對性的方法能夠更有效地實現DVWR患者的脫機計劃等問題一直是臨床醫護人員的研究重點和熱點。近年來，大量的臨床研究資料顯示，應用程序化脫機方案，重視呼吸生理學參數評估在撤機中的應用，可以較為及時、準確地撤離呼吸機，從而取代了長期以來臨床采用的憑個人經驗來判斷、指導脫機的方法，大大提高了機械通氣患者脫機拔管的成功率，有效減少了機械通氣所引起的相關并發癥，縮短了患者的住院時間，減少了住院費用［3］。DVWR患者由于前期病情較重，使用呼吸機時間相對較長，對呼吸機的撤離在生理和心理上都需要一個適應的過程。在此過程中醫生、護士根據患者的各項指標全面評估后為其制訂個體化、針對性的脫機計劃顯得尤其重要。因此，對DVWR的患者進行程序化脫機訓練能夠有效提高患者的脫機成功率，使患者盡早地脫離呼吸機。本研究結果顯示，觀察組脫機效果明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。但由于收集樣本的限制，相關的研究還有待進一步進行，以期為臨床提供更多治療依據。在臨床對DVWR患者的脫機過程中醫護人員也需要不斷總結，以更加完善地對該類患者進行程序化脫機訓練。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.19.039

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