瑞芬太尼聯合硝酸甘油治療甲狀腺手術中高血壓療效觀察

馬玉洋，郝鋼華，戴莉滋

（華北石油二部醫院：1.麻醉科；2.婦產科；3.放射科，河北任丘062552）

瑞芬太尼聯合硝酸甘油治療甲狀腺手術中高血壓療效觀察

馬玉洋1，郝鋼華2，戴莉滋3

（華北石油二部醫院：1.麻醉科；2.婦產科；3.放射科，河北任丘062552）

目的觀察瑞芬太尼聯合硝酸甘油在頸叢神經阻滯麻醉下甲狀腺手術中治療合并高血壓的臨床效果。方法選取2013年5月至2015年5月該院收治的60例甲狀腺手術中合并高血壓患者作為研究對象。采用完全隨機設計原則將其分為對照組和觀察組，各30例。對照組術中給予硝酸甘油降壓治療，觀察組術中給予瑞芬太尼聯合硝酸甘油降壓治療。觀察兩組患者降壓前（T0）、降壓后5 min（T1）、降壓后30 min（T2）、縫合皮膚時（T3）的血壓和心率變化。結果

降壓后T1、T2、T3時間點，兩組血壓均呈下降趨勢，且觀察組對應時間點下降壓幅度均大于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；降壓后T1、T2、T3時間點，觀察組心率減慢，而對照組心率增快，但差異有統計學意義（P＜0.05）。結論瑞芬太尼可抑制硝酸甘油降壓時引起的反射性心動過速，增強降壓效果，二者聯合應用于甲狀腺手術中合并高血壓治療效果明顯。

瑞芬太尼；硝酸甘油；甲狀腺手術；頸叢神經阻滯；降壓

甲狀腺手術采用頸叢神經阻滯麻醉可使患者保持意識清醒，以便于術者在術中隨時了解患者發聲情況，以避免神經損傷，但頸叢神經阻滯往往存在不同程度的阻滯不全。且甲狀腺手術需要取頭部過度后仰體位，患者常伴不同程度的緊張、焦慮、恐懼等心理［1］。由于疼痛、恐懼等應激因素和術中對甲狀腺的牽拉、擠壓等多種原因［2］，使部分患者血壓升高。若處理不及時，有可能導致嚴重并發癥。近年來，本院在甲狀腺手術中給予瑞芬太尼聯合硝酸甘油進行降壓治療，取得較好效果。現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇本院2013年5月至2015年5月收治的甲狀腺手術合并有高血壓患者60例。采用完全隨機設計原則將其分為對照組和觀察組，各30例。入選標準：術中收縮壓大于或等于160 mm Hg（1mm Hg= 0.133 kPa）或（和）舒張壓大于或等于100 mm Hg；美國麻醉醫師協會分級均為Ⅰ～Ⅲ級；所有患者既往無甲狀腺功能亢進，無神經及精神疾病。排除標準：美國麻醉醫師協會分級Ⅳ級；術中失血過多嚴重影響血流動力學穩定。手術類型：單純腺瘤摘除26例，一側腺體次全切34例。其中21例患者有高血壓病史，經術前治療血壓、心率均控制在正常范圍，并持續服用降壓藥物直至行手術治療當天為止。觀察組中男13例、女17例，年齡23～75歲，平均（49.0±4.0）歲；對照組中男11例、女19例，年齡22～74歲，平均（47.0±5.0）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準，患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1麻醉方法麻醉前用藥阿托品0.5 mg，苯巴比妥鈉0.1 g術前30 min肌內注射。患者入室后開放靜脈通道，進行血壓、心電圖、脈搏氧飽和度監測。頸叢神經阻滯采用C4橫突“一針法”，0.375%羅哌卡因與0.500%利多卡因混合液20 mL分別阻滯患側深、淺叢和對側淺叢，常規面罩給氧。術中當收縮壓超過160 mm Hg時，對照組以0.5 μg/（kg·min）初始速度靜脈泵注硝酸甘油（北京益民藥業有限公司，批號：20130115），隨后視血壓變化在0.5～3.0 μg/（kg·min）范圍內調節。觀察組以相同方法靜脈滴注硝酸甘油，同時靜脈泵注瑞芬太尼0.1μg/（kg·min）（宜昌人福藥業有限公司，批號：11120605）。調整血壓至正常范圍，但不低于術前血壓的20%，且維持用藥時間至皮下縫合時。

1.2.2監測指標分別記錄降壓前（T0），降壓后5 min（T1），降壓后30 min（T2）、縫合皮膚時（T3）的收縮壓、舒張壓和心率變化情況。

1.3統計學處理應用SPSS13.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，不同時間點觀察數據采用重復測量方差分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

降壓后T1、T2、T3時間點，兩組血壓均呈下降趨勢，且觀察組對應時間點下降壓幅度均大于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；降壓后T1、T2、T3時間點，觀察組心率減慢，而對照組心率增快，但差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組患者術中血流動力學變化比較（±s）

表1　兩組患者術中血流動力學變化比較（±s）

注：-表示無此項。

組別觀察組對照組F P n 30 30 --收縮壓（mm Hg）T0T1T2T3177.3±11.5 178.5±11.7 7.934 0.008 159.4±10.7 167.1±11.3 313.151 0.000 129.8±10.8 141.0±12.1 5.675 0.022 118.5±11.1 127.3±10.7 --舒張壓（mm Hg）T0T1T2T3103.2±8.2 101.7±9.4 6.573 0.014 90.1±8.4 94.2±6.9 76.432 0.000 78.5±7.2 85.4±7.6 4.265 0.046 69.7±6.2 78.8±8.0 --心率（次/分）T0T1T2T393.4±8.5 91.9±9.5 65.245 0.000 78.7±7.1 101.3±8.9 18.973 0.000 79.5±7.5 98.4±10.8 20.130 0.000 71.1±8.3 89.7±9.2 --

3　討論

甲狀腺手術采用頸叢神經阻滯麻醉，可使患者術中保持意識清楚，聽從指令發聲，從而避免喉返神經的損傷。但頸部尚有后4對腦神經支配，所以單純行頸叢神經阻滯麻醉效果還不完善［3］，無法消除手術牽拉反應和患者恐懼、緊張情緒。且頸動脈竇位于頸4橫突前位置，因此頸叢神經阻滯“一針法”極易阻滯頸動脈竇及迷走神經，致使交感神經中樞興奮增加［4］，引起動脈血壓升高。麻醉期間血壓的異常升高可能引起麻醉復雜化和出血，也可引起心、腦、腎等機體重要臟器和血管的損害，導致心功能不全、心肌梗死、腦卒中及腎功能不全等。而且術中失血增多也會影響術者的操作，延長手術時間，增加術后并發癥發生率。因此，將血壓控制至正常范圍是十分必要的。

硝酸甘油是一種血管擴張藥物，其主要作用為松弛平滑肌，擴張全身靜脈與動脈，減少回心血量，達到降壓的目的［5］。小劑量硝酸甘油可擴張外周靜脈，有效降低心臟前負荷；使用大劑量時，有利于舒張動脈血管，降低心臟后負荷，進而降低血壓，具有起效快、療效可靠等優勢［6］。本研究兩組患者選用硝酸甘油降壓均取得了較好效果。但硝酸甘油單獨用于控制性降壓時，往往伴反射性心動過速，導致心肌氧耗增加［7］。瑞芬太尼為新型μ受體激動劑，起效迅速、非特異性酯酶降解，代謝快、可控性好，半衰期恒定、靜脈用藥無蓄積作用，且鎮痛作用強［8］。可抑制去甲腎上腺素及糖皮質激素的釋放，有劑量依賴性降低血壓和心率的作用［9］，是瑞芬太尼消除硝酸甘油降壓時反射性心動過速作用的主要機制。其具有劑量相關的心肌抑制作用，在一定劑量范圍內可引起心率和血壓下降，臨床已有將其用于控制性降壓的報道［10］。

本研究結果顯示，觀察組患者在泵注硝酸甘油的基礎上加用小劑量的瑞芬太尼，各時間點血壓下降均較對照組明顯，觀察組各時間點心率也有明顯下降，這說明小劑量瑞芬太尼可以抑制硝酸甘油引起的反射性心率增快，并具有協同降壓效應。同時，也提示小劑量瑞芬太尼持續靜脈滴注在改善鎮痛效果、增強患者舒適感方面均比較明顯，能彌補頸叢阻滯的不足［11］。呼吸抑制是阿片類鎮痛藥的不良反應。有研究結果顯示，以（0.1± 0.05）μg/（kg·min）靜脈滴注瑞芬太尼時并不影響通氣功能［12］。本研究術中常規給予患者面罩吸氧，未見脈搏血氧飽和度降低。

總之，在頸叢神經阻滯麻醉下的甲狀腺手術中，應用小劑量瑞芬太尼聯合硝酸甘油治療高血壓，不引起反射性心率增快，降壓效果明顯，鎮痛效果良好，可以有效減少術中高血壓的并發癥，具有重要的臨床價值。

［1］Sakurai Y，Obata T，Odaka A，et al.Buccal administration of dexmedetomidine as a preanesthetic in children［J］.J Anesth，2010，24（1）：49-53.

［2］孫德峰，楊林，閆妮，等.小劑量嗎啡-羅哌卡因頸叢神經阻滯復合靜脈全麻在腔鏡輔助甲狀腺手術中的應用［J］.中國現代醫學雜志，2011，21（30）：3796-3798.

［3］莊心良，曾因明，陳伯鑾.現代麻醉學［M］.3版.北京：人民衛生出版社，2003：1052.

［4］崔旭.甲狀腺頸叢阻滯后應激反應變化［J］.中外醫學研究，2015，13（8）：10-11.

［5］李建輝，陳韶景，梁雁芬.硝酸甘油靜脈滴注與硝苯地平舌下含服院前急救高血壓急癥的比較觀察［J］.廣東醫學院學報，2014，32（4）：538-539.

［6］何裕科.硝苯地平舌下含服與硝酸甘油靜脈滴注治療高血壓急診患者的療效［J］.中國醫學創新，2016，13（3）：51-53.

［7］李秋榮，郭曉文.硝酸甘油復合瑞芬太尼用于鼻內鏡手術控制性降壓效果觀察［J］.中國藥物與臨床，2014，14（1）：85-86.

［8］蔡宜良，黃華佑.瑞芬太尼聯合頸叢神經阻滯麻醉在甲狀腺手術中的應用觀察［J］.中國醫藥指南，2014，12（35）：186-187.

［9］安小鳳，王祥和.瑞芬太尼控制性降壓聯合急性等容性血液稀釋在復雜骨科手術中的應用［J］.浙江醫學，2015，37（19）：1600-1603.

［10］王雪芹，公文華，周長青，等.鼻內鏡手術患者異丙酚復合瑞芬太尼控制性降壓的可行性［J］.中華麻醉學雜志，2007，27（1）：36-38.

［11］殷志春，李后香，佟春廷.瑞芬太尼輸注用于甲狀腺手術的臨床評價［J］.河北醫藥，2013，35（21）：3247-3248.

［12］耿志宇，許幸.瑞芬太尼的臨床藥理學［J］.國外醫學：麻醉學與復蘇分冊，2004，25（4）：203-206.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.19.044

B

1009-5519（2016）19-3050-02

（2016-06-13）