不同鎮(zhèn)靜藥物對(duì)危重癥機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜效果及生活質(zhì)量的影響

段敏

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科，重慶400016）

不同鎮(zhèn)靜藥物對(duì)危重癥機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜效果及生活質(zhì)量的影響

段敏

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科，重慶400016）

目的探討不同鎮(zhèn)靜藥物對(duì)危重癥患者鎮(zhèn)靜效果和生活質(zhì)量的影響。方法將2013年5月至2016年2月重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）病房收治的危重癥患者87例按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，研究組47例，對(duì)照組40例。研究組使用丙泊酚靜脈注射鎮(zhèn)靜，對(duì)照組使用咪達(dá)唑侖進(jìn)行靜脈注射，在治療過(guò)程中兩種藥物劑量維持在使Ramsay評(píng)分3～4分，停藥清醒后進(jìn)行自主呼吸測(cè)試，觀察患者的鎮(zhèn)靜效果和對(duì)生活質(zhì)量的影響。結(jié)果兩組患者達(dá)到鎮(zhèn)靜目的時(shí)間、停藥至脫機(jī)時(shí)間、停藥至拔管時(shí)間、總鎮(zhèn)靜時(shí)間和ICU住院時(shí)間比較差異不大（P＞0.05），而停藥至蘇醒時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間比較差異顯著（P＜0.05）；治療后兩組間患者生活質(zhì)量評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論丙泊酚和咪達(dá)唑侖均可用于危重癥患者鎮(zhèn)靜治療中，安全有效，丙泊酚相對(duì)比咪達(dá)唑侖起效快，蘇醒時(shí)間較短，并且生活質(zhì)量改善明顯，臨床可根據(jù)患者實(shí)際需要選擇合適的藥物使用。

危重癥患者；重癥監(jiān)護(hù)室；丙泊酚；咪達(dá)唑侖；生活質(zhì)量

危重癥患者（critically ill patients）是指生命體征不穩(wěn)定，病情變化快，兩個(gè)以上的器官系統(tǒng)功能不穩(wěn)定、減退或衰竭，病情發(fā)展可能會(huì)危及到生命［1］的患者。危重癥患者在重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）中因各種因素需要鎮(zhèn)靜，但經(jīng)常出現(xiàn)鎮(zhèn)靜不夠或過(guò)度的現(xiàn)象［2］，因此尋找合理、有效的鎮(zhèn)靜藥物和方法就顯得尤為重要。危重癥患者常用的麻醉藥物主要有丙泊酚、咪達(dá)唑侖等，其中丙泊酚用于全身麻醉的誘導(dǎo)和維持，常與硬膜外或脊髓麻醉同時(shí)應(yīng)用，也常與鎮(zhèn)痛藥、肌松藥及吸入性麻醉藥同用；咪達(dá)唑侖主要用于治療失眠癥，亦可用于外科手術(shù)或診斷檢查時(shí)作誘導(dǎo)睡眠等。本研究中將丙泊酚和咪達(dá)唑侖用于ICU機(jī)械通氣患者，旨在探討兩種藥物的療效和安全性，為ICU危重癥患者的鎮(zhèn)靜治療提供參考。

1　資料與方法

1.1一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合危重癥患者臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)本次研究使用鎮(zhèn)靜藥物無(wú)任何不良反應(yīng)者；允許收集患者完整治療和檢查資料；符合倫理道德，簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重的器官衰竭性疾病，或者內(nèi)分泌性疾??；患有癲癇疾病、經(jīng)過(guò)器官移植術(shù)者；家屬不依從、不配合，以及拒絕參加試驗(yàn)者；未按照規(guī)定進(jìn)行檢查或者治療者；在治療過(guò)程中病情突然加重不能再參加試驗(yàn)。

病例選擇與分組：選取2013年5月至2016年2月ICU收治的危重癥患者87例，其中男46例，女41例；年齡18～62歲，平均（38.3±2.8）歲；呼吸衰竭32例，急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）20例，重癥肺炎17例，氣管狹窄18例。將所有患者按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組，研究組47例，對(duì)照組40例。兩組患者各項(xiàng)入ICU必須觀察的指標(biāo)之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性，詳見(jiàn)表1。

表1　兩組患者基本資料比較（±s）

表1　兩組患者基本資料比較（±s）

組別研究組（n=47）對(duì)照組（n=40）t/2值P值性別（男/女，例）23/24 19/21 0.052 0.820年齡（歲）38.3±3.50 36.3±2.21 0.195 0.502病程（月）4.1±1.6 4.0±1.8 1.277 0.076心率（次/分）67.5±4.5 72.3±2.9 0.673 0.453呼吸頻率（次/分）16.4±2.1 16.3±2.1 0.897 0.128平均動(dòng)脈壓（mmHg）87.5±3.5 89.4±3.1 0.235 0.675氧分壓（mmHg）31.2±2.2 28.8±2.2 0.231 0.745

1.2方法

研究組患者使用丙泊酚注射液（西安力邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123318，批號(hào)2012-11-20），先靜脈注射2 mL，然后維持在3～5 mL/h（配置量為400 mg=40 mL），舒芬太尼維持在5 mL/h（配置量為0.9%氯化鈉注射液48 mL+舒芬太尼100 μg）。對(duì)照組使用咪達(dá)唑侖注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20067040，批號(hào)2011-07-08），負(fù)荷劑量為靜脈注射0.2～0.4 mg/kg，之后使用微量泵將劑量維持在0.2～0.4 mg/（kg·h）。

在ICU的整個(gè)治療過(guò)程中，兩組患者藥物的維持劑量應(yīng)該將Ramsay評(píng)分保持在3～4分。在撤掉呼吸機(jī)前停止使用藥物，Ramsay評(píng)分［3］共分為6級(jí)，其維持理想狀態(tài)為3～4分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：患者嗜睡，無(wú)任何反應(yīng)（6分）；患者嗜睡，對(duì)大聲聽(tīng)覺(jué)刺激或輕叩眉間反應(yīng)遲鈍（5分）；患者嗜睡，對(duì)大聲聽(tīng)覺(jué)刺激或輕叩眉間反應(yīng)敏捷（4分）；患者對(duì)指令有所反應(yīng)（3分）；患者配合情況良好，有定向力，安靜（2分）；患者焦慮、躁動(dòng)不安（1分）。

1.3觀察指標(biāo)

監(jiān)測(cè)并記錄患者各項(xiàng)生命指標(biāo)，在患者睜開(kāi)雙眼、四肢能夠進(jìn)行指令性活動(dòng)時(shí)開(kāi)始鎮(zhèn)靜，記錄達(dá)到鎮(zhèn)靜目的時(shí)間、總鎮(zhèn)靜時(shí)間、停藥至蘇醒時(shí)間、停藥至脫機(jī)時(shí)間、停藥至拔管時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間等。

采用生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表［4］（SF-36）評(píng)價(jià)患者鎮(zhèn)靜前后生活質(zhì)量變化（總體評(píng)分）。判斷標(biāo)準(zhǔn)：總體健康、心理功能、生理功能、活力、身體疼痛、精神健康、情感職能、社會(huì)功能，8個(gè)維度，36個(gè)條目，每項(xiàng)分?jǐn)?shù)為0～100分。分?jǐn)?shù)高代表生活質(zhì)量好。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，給藥前后比較采用t檢驗(yàn)，對(duì)于符合條件的多個(gè)均值間的比較應(yīng)用單因素方差分析，兩兩比較采用SNP-q檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1鎮(zhèn)靜效果

兩組患者達(dá)鎮(zhèn)靜目的的時(shí)間、總鎮(zhèn)靜時(shí)間、停藥至脫機(jī)時(shí)間、停藥至拔管時(shí)間和ICU住院時(shí)間比較差異不大（P＞0.05），停藥至蘇醒時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間比較差異顯著（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

2.2鎮(zhèn)靜后生活質(zhì)量評(píng)分

治療前兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組患者相較于治療前評(píng)分明顯升高，其中研究組患者評(píng)分升高優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表2　兩組患者鎮(zhèn)靜效果觀察（±s）

表2　兩組患者鎮(zhèn)靜效果觀察（±s）

鎮(zhèn)靜效果（min）組別研究組對(duì)照組t值P達(dá)鎮(zhèn)靜目的時(shí)間42.36±28.41 43.25±30.52 1.124＞0.05總鎮(zhèn)靜時(shí)間38.29±15.84 40.21±15.67 0.982＞0.05停藥至蘇醒時(shí)間10.48±13.62 12.36±11.50 2.135＜0.05停藥至脫機(jī)時(shí)間30.83±15.92 30.86±15.82 0.238＞0.05停藥至拔管時(shí)間54.62±22.39 55.23±23.78 0.846＞0.05機(jī)械通氣時(shí)間45.32±15.62 48.61±14.82 2.813＜0.05 ICU住院時(shí)間（d）9.81±5.92 9.31±5.87 0.396＞0.05

表3　兩組患者鎮(zhèn)靜后生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s，分）

表3　兩組患者鎮(zhèn)靜后生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s，分）

組別研究組（n=47）對(duì)照組（n=40）F值P值給藥前56.12±3.17 57.23±5.15 0.238 0.783給藥后81.27±3.41 78.34±4.27 2.458 0.034 t值5.897 5.812 P值0.003 0.006

2.3并發(fā)癥發(fā)生情況

研究組患者有3例血壓發(fā)生下降，經(jīng)快速擴(kuò)容后恢復(fù)正常；對(duì)照組患者無(wú)血壓、心率異常發(fā)生。

3　討論

經(jīng)研究證實(shí)［5-6］，有超過(guò)50%的ICU患者保留有痛苦的記憶，超過(guò)70%的患者在ICU住院期間都存在焦慮、躁動(dòng)等不良情緒，如果鎮(zhèn)靜效果不夠則達(dá)不到控制重癥患者的應(yīng)激，如果過(guò)度鎮(zhèn)靜又使自我保護(hù)反射削弱，延長(zhǎng)了治療的時(shí)間［7］，還會(huì)增加肺部感染、靜脈血栓形成等并發(fā)癥［8］。適度鎮(zhèn)靜能夠有效降低患者代謝和氧需氧耗，這樣可適應(yīng)受到損害的灌注和氧供水平，為器官功能恢復(fù)爭(zhēng)取時(shí)間［9］。在我國(guó)有關(guān)ICU相關(guān)鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的文件中推薦，鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療是ICU治療過(guò)程中的一個(gè)重要組成部分，能夠有效改善機(jī)械通氣患者的舒適度［10］。如果具備脫機(jī)拔管條件時(shí)可盡早實(shí)施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛措施，以降低相關(guān)肺損傷的發(fā)生，減少呼吸機(jī)肺炎和氣管插管給患者帶來(lái)的并發(fā)癥［11］。

對(duì)于ICU患者，鎮(zhèn)靜藥物及其使用應(yīng)具備起效快、劑量-效應(yīng)可預(yù)測(cè)、無(wú)蓄積、半衰期短、對(duì)呼吸循環(huán)抑制小、不依賴肝腎代謝、鎮(zhèn)靜作用和遺忘作用強(qiáng)，在停藥后能夠迅速恢復(fù)且價(jià)格低廉的特征［12］。本研究結(jié)果顯示，相對(duì)于咪達(dá)唑侖，使用丙泊酚時(shí)停藥至蘇醒時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間顯著更短，但達(dá)到鎮(zhèn)靜目的時(shí)間、停藥至脫機(jī)時(shí)間、停藥至拔管時(shí)間、總鎮(zhèn)靜時(shí)間和ICU住院時(shí)間比較差異不大。本研究過(guò)程中使用的丙泊酚、咪達(dá)唑侖靜脈注射相對(duì)于其他鎮(zhèn)靜藥物來(lái)說(shuō)具有一定的優(yōu)勢(shì)［13］，咪達(dá)唑侖可對(duì)于腎上腺皮質(zhì)功能造成抑制；對(duì)于腎上腺皮質(zhì)功能不全患者，丙泊酚起效快、蘇醒時(shí)間短，具有較強(qiáng)的可控性，無(wú)蓄積，但是價(jià)格相對(duì)較高。

丙泊酚主要用于全身麻醉的誘導(dǎo)和維持，靜脈注射后迅速分布于全身，40 s內(nèi)可產(chǎn)生睡眠狀態(tài)，迅速、平穩(wěn)進(jìn)入麻醉，機(jī)制可能是在肝臟中經(jīng)過(guò)主要與葡萄糖醛酸結(jié)而代謝，代謝物由尿排出為34～60 min，可與芬太尼合用［14］。咪達(dá)唑侖具有典型的苯二氮類藥理活性，可產(chǎn)生抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥及肌肉松弛作用，肌肉或靜脈注射后，可產(chǎn)生短暫的順行性記憶缺失，使患者不能回憶起在藥物高峰期間所發(fā)生的事情。本品作用特點(diǎn)為起效快、持續(xù)時(shí)間短，使用后可縮短入睡時(shí)間（一般自使用到入睡只需20 min）；延長(zhǎng)總睡眠時(shí)間，而對(duì)快波睡眠（REM）無(wú)影響，次日晨醒后患者可感到精力充沛、輕松愉快，無(wú)耐藥性和戒斷癥狀或反跳；毒性小、安全范圍大，吸收迅速而完全，可分布于全身，血漿蛋白結(jié)合率為97%，經(jīng)肝臟代謝或與葡萄糖醛酸結(jié)合而失活，最后自腎臟排出；長(zhǎng)期用藥無(wú)蓄積作用，藥代動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)及代謝保持不變［15-16］。

綜上所述，兩種藥物均可用于重癥患者的鎮(zhèn)靜治療，安全有效，丙泊酚相對(duì)于咪達(dá)唑侖起效快，蘇醒時(shí)間比較短，且生活質(zhì)量改善明顯，臨床可根據(jù)患者實(shí)際需要選擇合適的藥物使用。

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Effects of Different Sedative Drugs on Sedation and Quality of Life of Critically Ill Patients That Have Mechanical Ventilation

Duan Min
（Department of Respiratory Medicine，the first affilated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing，China400016）

ObjectiveTo investigate the effect of different sedative drugs on sedation in critically ill patients and the quality of life. Methods87 cases of critically ill patients admitted to the ICU from May 2013 to February 2016 were divided into the study group（47 cases）and the control group（40 cases）according to random number table method.The study

propofol intravenous sedation，and the control group

midazolam intravenous sedation.The Ramsay scores of the two drugs were maintained at at 3-4 points during treatment.After stopping medication and awake，the patients were given spontaneous breathing test to observe the sedative effects and the influence on quality of life.ResultsThe time of reaching sedation，time of stopping medication to extubation，the total sedation time，and ICU length of stay in the two groups had no significant differences（P＞0.05），but the time of stopping medication to awakening and mechanical ventilation time had significant differences in the two groups（P＜0.05）.After treatment，the quality of life scores of the two groups after treatment had statistical significance（P＜0.05）.ConclusionPropofol and midazolam for sedation can both be used in critically ill patients，and is safe and effective.Compared with midazolam，propofol has a more rapid onset，shorter awakening time，and quality of life improved significantly.The clinical needs to choose the right drug use according to the actual situation of the patient.

critically ill patients；ICU；propofol；midazolam；quality of life

R969.4；R971+.2

A

1006-4931（2016）17-0038-03

（2016-05-13）