菱形阻滯聯(lián)合玻璃酸鈉治療髕股關(guān)節(jié)病療效研究

高志，蘇麗

（四川省骨科醫(yī)院，四川成都610041）

菱形阻滯聯(lián)合玻璃酸鈉治療髕股關(guān)節(jié)病療效研究

高志，蘇麗

（四川省骨科醫(yī)院，四川成都610041）

目的探討菱形阻滯聯(lián)合玻璃酸鈉治療髕股關(guān)節(jié)病的臨床療效。方法將60例髕股關(guān)節(jié)病患者隨機(jī)分為菱形阻滯聯(lián)合玻璃酸鈉組（LB組）與玻璃酸鈉組（B組），觀察兩組患者治療前后各時(shí)點(diǎn)的靜息、運(yùn)動視覺模擬評分（VAS）、膝關(guān)節(jié)Lysholm功能評分及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果治療后，LB組患者各時(shí)點(diǎn)靜息和運(yùn)動VAS評分均明顯低于治療前（P＜0.05）；膝關(guān)節(jié)Lysholm功能評分均明顯高于治療前（P＜0.05）。結(jié)論膝關(guān)節(jié)菱形阻滯聯(lián)合玻璃酸鈉治療可改善髕股關(guān)節(jié)病患者的臨床癥狀及膝關(guān)節(jié)功能。

菱形阻滯；玻璃酸鈉；髕股關(guān)節(jié)病

髕股關(guān)節(jié)病（PFD）是膝關(guān)節(jié)常見病，也是運(yùn)動創(chuàng)傷常見疾病，表現(xiàn)為膝前疼痛、髕骨軌跡異常和髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷等［1］。疼痛是PFD最主要的癥狀，疼痛部位多位于膝前髕骨后方，常發(fā)生于上下樓梯、蹲坐位站起時(shí)，即影院征（movie-theater sign）。PFD患者的治療主要目的是緩解患者的膝周疼痛，常采用對癥治療、理療及功能康復(fù)的方式。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉可改善膝關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨的生化環(huán)境，加速軟骨修復(fù)過程［2］，但其起效緩慢，不能迅速緩解患者的疼痛［3］。菱形阻滯是常用的膝關(guān)節(jié)局部神經(jīng)阻滯方式，可通過麻醉鎮(zhèn)痛、改善局部代謝等機(jī)制使患者局部癥狀和功能狀況得到改善［4］。本研究中應(yīng)用菱形阻滯聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療髕股關(guān)節(jié)病患者，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

臨床及放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）前個(gè)月大多數(shù)日子膝痛；（2）X線示關(guān)節(jié)邊緣骨贅；（3）關(guān)節(jié)炎實(shí)驗(yàn)室檢查符合骨關(guān)節(jié)炎；（4）年齡≥40歲；（5）晨僵＜30 min；（6）關(guān)節(jié)活動時(shí)有骨響聲。膝骨性關(guān)節(jié)炎存在具備（1）和（2）或（1），（3），（5），（6）或（1），（4），（5），（6）項(xiàng)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合PFD西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，單膝發(fā)病；年齡50～75歲；取得患者知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并類風(fēng)濕、痛風(fēng)、結(jié)核等其他骨病或膝關(guān)節(jié)有明顯外傷史；合并感染性疾病或惡性腫瘤累及關(guān)節(jié)；過敏體質(zhì)；凝血功能障礙；不能正確描述自身癥狀或不合作。

病例選擇與分組：選擇2014年12月至2015年8月在我院診斷為髕股關(guān)節(jié)病，擬行保守治療的患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為菱形阻滯聯(lián)合玻璃酸鈉組（LB組）和玻璃酸鈉組（B組），每組30例。兩組患者年齡、性別、病程等一般資料比較見表1，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1　兩組患者一般資料比較（n=30）

1.2方法

B組采用膝關(guān)節(jié)腔玻璃酸鈉注射治療，LB組采用菱形阻滯聯(lián)合膝關(guān)節(jié)腔玻璃酸鈉注射治療。具體方法如下。

膝關(guān)節(jié)腔玻璃酸鈉注射方法：患者仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，患側(cè)膝關(guān)節(jié)處消毒鋪巾，取髕骨上緣與髕骨內(nèi)外側(cè)緣的交點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，斜向髕股關(guān)節(jié)中心，以45℃角穿刺，穿刺成功后，注入玻璃酸鈉（玻璃酸鈉針，明治制果藥業(yè)株式會社，批號為H2012050，規(guī)格為每支25 mg）5 mL。治療完畢后，覆蓋無菌敷料，適當(dāng)做關(guān)節(jié)被動屈伸活動，使藥液快速充滿關(guān)節(jié)腔。每周治療1次，連續(xù)治療3周，每次治療間隔7 d。

菱形阻滯聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)玻璃酸鈉注射治療方法：患者仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，常規(guī)監(jiān)護(hù)，患側(cè)膝關(guān)節(jié)處消毒鋪巾，用10 mL注射器抽吸0.5%利多卡因注射液（河北天成藥業(yè)股份有限公司，批號為H13022313，規(guī)格為每支5 mL），以7#腰穿針從髕骨上緣中點(diǎn)近側(cè)5 cm處刺入到膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙中點(diǎn)，邊退針邊注入藥物，再從髕骨上緣中點(diǎn)近側(cè)5 cm處刺入至膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙中點(diǎn)，邊退針邊注入藥物，依同法再從髕骨尖遠(yuǎn)側(cè)3 cm處分別至膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)間隙中點(diǎn)進(jìn)行阻滯，如此形成以膝部為中心的菱形區(qū)域阻滯［5］，每次總藥量20 mL，阻滯完畢后，行膝關(guān)節(jié)腔玻璃酸鈉注射，方法同B組，治療完畢后覆蓋無菌敷料，適當(dāng)做關(guān)節(jié)被動屈伸活動，使藥液快速充滿關(guān)節(jié)腔。每周治療1次，連續(xù)治療3周，每次治療間隔7 d。

1.3觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察患者每次治療前、第3次治療后7 d時(shí)的靜息和運(yùn)動視覺模擬評分（VAS）、膝關(guān)節(jié)Lysholm功能評分［6］。記錄患者治療期間麻藥中毒、膝關(guān)節(jié)腫脹、局部感染等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。Lysholm功能評分方法：觀察膝關(guān)節(jié)的疼痛、支撐、交鎖、不穩(wěn)定、壓痛、腫脹、上樓、下蹲情況。其中關(guān)節(jié)持續(xù)嚴(yán)重疼痛（0分），無疼痛（5分）；不能支撐負(fù)重（0分），不需支撐（5分）；關(guān)節(jié)交鎖（0分），無交鎖（15分）；關(guān)節(jié)不穩(wěn)定（0分），穩(wěn)定（25分）；關(guān)節(jié)持續(xù)壓痛（0分），無壓痛（25分）；持續(xù)腫脹（0分），無腫脹（10分）；不能上樓梯（0分），上樓梯正常（10分）；不能下蹲（0分），下蹲正常（5分）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料比較采用重復(fù)測量方差分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

2.1各時(shí)間點(diǎn)臨床指標(biāo)

LB組患者第2次治療前的運(yùn)動VAS評分低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其他各時(shí)間點(diǎn)兩組間運(yùn)動VAS評分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組間各時(shí)間點(diǎn)靜息VAS評分和膝關(guān)節(jié)Lysholm功能評分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隨著治療次數(shù)的增加，兩組患者各時(shí)間點(diǎn)的運(yùn)動VAS評分呈下降趨勢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者膝關(guān)節(jié)Lysholm功能評分均呈上升趨勢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

2.2不良反應(yīng)發(fā)生情況

LB組有1例患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹，B組有3例患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者均未出現(xiàn)局部麻醉藥中毒和局部感染的不良反應(yīng)。詳見表3。

表2　兩組患者各時(shí)間點(diǎn)臨床指標(biāo)評分變化比較（±s，分，n=30）

表2　兩組患者各時(shí)間點(diǎn)臨床指標(biāo)評分變化比較（±s，分，n=30）

注：與本組第2次治療前相比， P＜0.05；與本組第3次治療前相比，#P＜0.05；與本組第3次治療后7 d相比， P＜0.05。

項(xiàng)目靜息V A S評分P值0 . 0 0 8 0 . 1 1 8運(yùn)動V A S評分＜0 . 0 0 1＜0 . 0 0 1 L y s h o l m評分組別L B組B組P值L B組B組P值L B組B組P值第1次治療前2 . 5 7 ± 0 . 7 3#2 . 6 3 ± 0 . 7 2#0 . 7 2 2 5 . 2 7 ± 0 . 6 9#5 . 5 3 ± 0 . 7 8#0 . 1 6 5 3 6 . 8 3 ± 3 . 3 4#3 6 . 6 7 ± 4 . 7 9#0 . 8 7 6第2次治療前2 . 1 3 ± 0 . 6 3 2 . 3 7 ± 0 . 7 2 0 . 1 8 6 3 . 1 3 ± 0 . 5 7 3 . 8 3 ± 0 . 7 9＜0 . 0 0 1 4 6 . 0 0 ± 5 . 4 8 4 4 . 5 0 ± 4 . 2 2 0 . 2 4 0第3次治療前2 . 1 0 ± 0 . 5 5 2 . 2 7 ± 0 . 6 9 0 . 3 0 5 2 . 8 3 ± 0 . 5 3 3 . 1 3 ± 0 . 9 0 0 . 1 2 1 5 1 . 8 3 ± 6 . 5 0 5 0 . 6 7 ± 5 . 6 8 0 . 4 6 2第3次治療后7天2 . 1 0 ± 0 . 5 5 2 . 2 3 ± 0 . 6 8 0 . 4 0 6 2 . 4 0 ± 0 . 7 2 2 . 7 7 ± 0 . 8 6 0 . 0 7 9 5 3 . 3 3 ± 6 . 4 8 5 3 . 0 0 ± 6 . 3 7 0 . 8 4 2＜0 . 0 0 1＜0 . 0 0 1

表3　兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況［例（%），n=30］

3　討論

髕股關(guān)節(jié)病是常見的引起膝周疼痛的疾病，臨床常被誤診為其他關(guān)節(jié)疾病，其誘發(fā)疼痛的機(jī)制包括生物力學(xué)改變、過度使用等諸多原因，但確切的發(fā)病機(jī)制目前仍存在較大爭論［7］。通常認(rèn)為，軟骨損傷是引起疼痛的主要原因。髕股關(guān)節(jié)的解剖和力學(xué)特性的異常，可導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)面的異常接觸，使得關(guān)節(jié)面的局部應(yīng)力增高、減低或壓力分布不均，從而造成關(guān)節(jié)軟骨的損害，輕者可引起髕股關(guān)節(jié)面的軟骨水腫、變形，嚴(yán)重者可導(dǎo)致軟骨破裂，出現(xiàn)軟骨面病變、軟骨脫落、軟骨下骨質(zhì)裸露和硬化增生［8-9］。目前，臨床治療方案主要有2種，一種為非手術(shù)治療，包括口服消炎鎮(zhèn)痛類藥物暫時(shí)緩解疼痛以及相應(yīng)的功能訓(xùn)練。但口服鎮(zhèn)痛藥存在較多不良反應(yīng)且治標(biāo)不治本。另一種為進(jìn)行股四頭肌的牽引、肌力的平衡和本體感覺的功能訓(xùn)練，可以改善髕股關(guān)節(jié)的對合，降低髕股關(guān)節(jié)的接觸應(yīng)力，從而達(dá)到治療的目的［9］。但功能鍛煉的同時(shí)會加重膝周疼痛，患者依從性較低［10-11］。相較于非手術(shù)治療，手術(shù)療法更具針對性，但該法創(chuàng)傷大，患者不易接受。因此，迫切需要一種既方便治療，又能減輕患者痛苦的方法。

玻璃酸鈉為關(guān)節(jié)滑液的主要成分，也是軟骨基質(zhì)的成分之一，具有參與細(xì)胞外液電解質(zhì)及水分調(diào)節(jié)、潤滑關(guān)節(jié)、抗御感染、參與創(chuàng)傷愈合等多種生理功能，對于關(guān)節(jié)的保護(hù)、營養(yǎng)及功能的發(fā)揮具有重要作用［12-13］。補(bǔ)充外源性的玻璃酸鈉，可提高滑膜中玻璃酸鈉的含量，重新形成自然屏障，防止軟骨基質(zhì)進(jìn)一步破壞；改善病理狀態(tài)下滑膜的生物學(xué)功能，減輕或消除關(guān)節(jié)磨擦及疼痛；通過抑制白細(xì)胞移動及趨化作用，減少滑膜通透性、增加高分子玻璃酸鈉生成，減少關(guān)節(jié)內(nèi)滲液；覆蓋和保護(hù)痛覺感覺器，并與疼痛介質(zhì)結(jié)合，緩解疼痛；與糖蛋白結(jié)合，阻止該物質(zhì)參與炎癥過程；同時(shí)，玻璃酸鈉還可進(jìn)入軟骨基質(zhì)，與糖蛋白形成聚合體，修復(fù)損傷的軟骨。本研究中利用玻璃酸鈉的流變學(xué)特性作為黏彈性物質(zhì)的補(bǔ)充，起到了潤滑關(guān)節(jié)、保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨的作用，減緩了關(guān)節(jié)軟骨面的磨損，消除和緩解了軟組織炎癥，改善了關(guān)節(jié)功能。

膝關(guān)節(jié)菱形阻滯是在膝關(guān)節(jié)腔外進(jìn)行的一種局部阻滯方法。通過在膝關(guān)節(jié)周圍皮下組織內(nèi)注射低濃度的局部麻醉藥物，可迅速起到鎮(zhèn)痛和改善微循環(huán)的雙重作用，從而阻斷髕股關(guān)節(jié)病損傷和炎癥的惡性循環(huán)，迅速緩解患者的臨床癥狀并使膝關(guān)節(jié)功能得到明顯改善［14-15］。通過神經(jīng)阻滯菱形阻滯可將藥物直達(dá)病灶局部，促進(jìn)炎癥介質(zhì)吸收，消除炎癥刺激，阻斷疼痛的惡性循環(huán)，改善患者局部血液循環(huán)，制止原發(fā)和繼發(fā)疼痛。菱形阻滯治療可明顯緩解疼痛，利于改善肌力和維持膝關(guān)節(jié)的正常功能和穩(wěn)定，促進(jìn)軟組織的修復(fù)。

綜上所述，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用菱形阻滯，可更早地控制髕股關(guān)節(jié)病患者膝關(guān)節(jié)運(yùn)動狀態(tài)下的疼痛，迅速緩解膝關(guān)節(jié)癥狀，改善膝關(guān)節(jié)功能，提高患者依從性，為后續(xù)治療提供更加良好的治療條件。

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Rhomboid Block Combined with Intra-Articular Injection of Sodium Hyaluronatein Treatment of Pattellofemoral Disorder

Gao Zhi，Su Li
（Sichuan Orthopaedic Hospital，Chengdu，Sichuan，China610041）

ObjectiveTo study the clinical efficacy of rhombic block combined with sodiumhyaluronate in thetreatment of pattellofemoral disorder.MethodsA total of 60 patients with of pattellofemoral disorder were randomly divided into rhombic block combined with sodium hyaluronatein group（group LB）and sodium hyaluronatein group（group B）.The clinical efficacy，including the VAS score of resting and exercise，lysholm score and adverse reactions before and after treatment were observed.ResultsThe VAS score of resting and exercise of group LB after treatment were significantly lower than before treatment（P＜0.05）.The Lysholm score after treatment was significantly higher than before（P＜0.05）.ConclusionRhombic block combined with sodium hyaluronatein can improve the clinlcal symptoms and the knee function of patients with pattellofemoral disorder.

rhomboid block；sodium hyaluronate；pattellofemoral disorder

R969.4；R982

A

1006-4931（2016）17-0056-04

（2016-03-10；

2016-05-13）