骨肉瘤皮膚轉移一例

樊俊威 阿克拜爾·蘇來曼 邊毅 董進成 侯巍 萬學峰 帕麗達·阿布力孜

830054烏魯木齊，新疆醫科大學第一附屬醫院皮膚科

骨肉瘤皮膚轉移一例

樊俊威 阿克拜爾·蘇來曼 邊毅 董進成 侯巍 萬學峰 帕麗達·阿布力孜

830054烏魯木齊，新疆醫科大學第一附屬醫院皮膚科

患者女，68歲，發現口腔、手背及肺部多處腫物20余天，無明顯自覺癥狀。體檢：各系統檢查無異常。皮膚科檢查：上顎可見2個蠶豆大小暗紅色結節，左手背可見一鴿蛋大小暗紅色結節，表面光滑，質硬，活動度差。正電子發射計算機斷層顯像（PetCT）：全身多處轉移癌（腦、淋巴結、肺、胃腸道、雙腎、多處骨及肌肉間轉移）。口腔內上顎結節病理結果：腫瘤細胞分化較差，局部區域可見骨樣基質、軟骨樣結構及腫瘤骨，免疫組化角蛋白陰性，S100局灶性陽性，波形蛋白陽性，CD99陽性，P63陽性，Ki67陽性（60%），考慮右側上頜骨骨肉瘤。手背皮損組織病理檢查：表皮未見明顯異常，真皮全層彌漫性中等至較大的組織樣細胞浸潤，細胞有異形性，局部區域可見紅染不規則的骨樣基質及腫瘤骨；免疫組化Ki67陽性（60%），CD3、CD10、CD20、Bcl?2、BCl?6均陰性。診斷：骨肉瘤皮膚轉移。患者放棄治療，發病6個月后死亡。

骨肉瘤；腫瘤轉移；皮膚表現；病理過程

骨肉瘤是較常見的發生在20歲以下青少年或兒童的一種惡性骨腫瘤。骨肉瘤皮膚轉移罕見，對《中國生物醫學文獻數據庫》、《中國期刊全文數據庫》、《萬方數據知識服務平臺》、《維普期刊資源整合平臺》等12個中文數據庫1978—2015年12月檢索表明，目前中國大陸地區尚沒有文獻報道。我們報道1例骨肉瘤皮膚轉移并復習相關文獻。

病歷資料

患者女，68歲，以口腔、手背及肺部多處腫物20 d為主訴入住我院。患者于2014年1月初發現左手背出現豆粒大小紅色丘疹，無明顯自覺癥狀，后逐漸增大至鴿蛋大小。同時口腔內多發腫物，疼痛明顯，不能進食，在當地診所按炎癥給予抗炎治療無效，后在當地醫院住院治療，頭部CT顯示顱內占位，胸部CT檢查示左肺腫塊性質待定，由當地醫院轉入我院。病程中患者一般情況尚可，神志清，無發熱、咳嗽、咳痰、胸悶、氣短、胸痛、低熱、盜汗、頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀，飲食、睡眠差，近1個月體重減輕約5 kg。患者既往體健，否認高血壓、糖尿病等慢性病病史。

體檢：體溫37.6 ℃，血壓100/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），脈搏80次，呼吸21次。淺表淋巴結未觸及腫大，各系統檢查無異常。皮膚科檢查：右側上顎可見2個蠶豆大小暗紅色結節；左手背可見一鴿蛋大小暗紅色結節，表面光滑，質硬，活動度差（圖1），其余部位未見明顯相關皮疹。

實驗室檢查：血常規紅細胞3.09×1012/L，血紅蛋白97 g/L，其余未見明顯異常。尿糞常規未見異常。血液生化：鉀3.07 mmol/L，白蛋白32 g/L，其余未見明顯異常。血細胞沉降率68 mm/1 h。腫瘤標記物全套、乙肝、丙肝、梅毒、人免疫缺陷病毒抗體檢測未見異常；結核抗體及甲狀腺功能檢測未見異常。正電子發射計算機斷層顯像（PetCT）：全身多處（腦、淋巴結、肺、胃腸道、雙腎、多處骨及肌肉）轉移癌（圖2）。口腔內右側上顎結節組織病理檢查：腫瘤細胞分化較差，局部區域可見骨樣基質、軟骨樣結構及腫瘤骨（圖3），免疫組化：角蛋白陰性，S100局灶性陽性，波形蛋白、P63、CD99、Ki67陽性（60%），結合腫瘤形態及免疫組化，考慮右側上頜骨骨肉瘤。手背皮損組織病理檢查：表皮未見明顯異常，真皮全層彌漫性中等至較大的組織樣細胞浸潤，細胞有異形性，局部區域可見紅染不規則的骨樣基質及腫瘤骨（圖4）；免疫組化：角蛋白陰性，S100局灶性陽性，Ki67陽性（60%），CD3、CD10、CD20、Bcl?2、Bcl?6均陰性。

診斷：結合PetCT結果，上顎和皮膚HE切片及免疫組化，診斷為右側上頜骨骨肉瘤伴腦、淋巴結、肺、胃腸道、雙腎、全身多處骨、肌肉間及皮膚轉移。

患者放棄治療，自動出院。發病6個月后因多器官功能衰竭死于當地醫院。

圖1 左手背一鴿蛋大小的暗紅色結節，表面光滑，質硬，活動度差

討 論

骨肉瘤好發于兒童及青少年，典型的骨肉瘤好發于遠心端股骨、近心端脛骨和肱骨［1］，少數也可發生在頭骨、上下頜骨和脊椎骨。骨肉瘤是最常見的原發性骨惡性腫瘤，高達90%的患者會發生肺部轉移［1?3］。

骨肉瘤的皮膚轉移極為罕見，1924年Finnerud報道1例原發于右側肱骨的骨肉瘤患者，在頭皮及左上頜部皮膚發生轉移［4］。骨肉瘤皮膚轉移臨床表現通常是1個或多個隆起性的堅硬結節，偶有疼痛感，骨肉瘤皮膚轉移與原發性骨肉瘤的組織形態基本相同，在真皮或皮下有多形性的間質增生細胞，

1細胞形態多為梭形，細胞核淡染，尤其大多有類骨質形成。本文患者病理表現與此相符合，但轉移性骨肉瘤的組織病理需要與淋巴瘤、黑素瘤、Merkel細胞癌、肺小細胞癌等鑒別，鑒別的關鍵是能否在切片中找到骨樣基質或腫瘤骨，鑒別困難時免疫組化角蛋白陰性、S100陰性、波形蛋白陽性、CD99陽性、CD3陰性、CD10陰性、CD2陰性、Bcl?2陰性、Bcl?6陰性、Ki67增殖指數等有助于進一步協助鑒別。

表1 1995—2015年全世界報道的骨肉瘤皮膚轉移患者16例

1995—2015年的20年間，全世界報道的骨肉瘤皮膚轉移病例16例（表1），這些原發于不同部位的骨肉瘤患者年齡5～83歲不等，男8例，女8例，11例發生肺部轉移，9例頭皮轉移，5例腰腹部皮膚轉移，2例肩胛部皮膚轉移，1例右鎖骨上皮膚轉移，1例右太陽穴處皮膚轉移。頭皮轉移在骨肉瘤皮膚轉移中占相當大的比重，16例患者中9例發生了頭皮轉移，其原因可能是因為頭皮的靜脈系統是由無瓣膜的頸椎靜脈系統構成，這種逆行靜脈構成是骨肉瘤容易發生頭皮轉移的原因之一［11］。Schwartz［19］認為，腫瘤的皮膚轉移往往比原發病灶更容易發現，這種通過無瓣膜的靜脈循環傳播，比腫瘤在快速成長和復發時速度更快，故骨肉瘤皮膚轉移患者往往已經發生了全身轉移，提示預后較差。1997年ten Harkel等［7］報道1例14歲男性骨肉瘤患者合并肺部轉移，也出現了頭皮轉移，他認為骨肉瘤頭皮轉移發生于肺部轉移后，是來自肺部的次發轉移，頭皮病灶的出現，表明腫瘤已經廣泛擴散。因此骨肉瘤的皮膚轉移，可視為廣泛性轉移的一個先兆，也可以作為預后不良的判定指標。

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A case of cutaneous metastasis of osteosarcoma

Fan Junwei,Akebaier.Sulaiman,Bian Yi,Dong Jincheng,Hou Wei,Wan Xuefeng,Palida.Abulize
Department of Dermatology,First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University,Urumqi 830054,China

A 68?year?old female patient was admitted to the hospital for multiple masses in the mouth and lungs as well as on dorsal hands for more than 20 days without obvious subjective symptoms.No abnormalities were found by physical examination.Dermatological examination showed two bean?sized dark?red nodules on the upper jaw as well as one pigeon egg?sized dark?red nodule on the left dorsal hand,and all the nodules were hard with smooth surfaces and limited mobility.Positron emission tomography?computed tomography（PetCT）revealed multiple metastases to the brain,lymph nodes,lungs,gastrointestinal tract,both kidneys,multiple bones and intermuscular tissues.Pathology of nodules from the upper jaw showed lowly differentiated tumor cells with osteoid matrix,chondroid structures and tumor bone in local areas,and immunohistochemical examination of tumor cells found positive staining for S100（focally）,vimentin,CD99,P63 and Ki?67（60%）,but negative staining for keratin.A diagnosis of osteosarcoma of the right side of the upper jaw was considered.Pathology of nodules from the dorsal hand revealed no obvious abnormalities in the epidermis,while there was a diffuse infiltration of medium?to large?sized histiocyte?like cells in the whole dermis with cell atypia and irregularly red?stained bone matrix and tumor bone in some regions.Immunopathology showed positive staining for Ki67（60%）,and negative staining for CD3,CD10,CD20,Bcl?2,and Bcl?6.A diagnosis of cutaneous metastasis of osteosarcoma was made.The patient refused further treatment and died 6 months after the onset of lesions.

Osteosarcoma;Neoplasm metastasis;Skin manifestations;Pathological processes

Palida.Abulize,Email:palidae@aliyun.com

帕麗達·阿布力孜，Email：palidae@aliyun.com

10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2016.07.008

2015?11?16）

（本文編輯：顏艷）