加強對羊水栓塞的認識與提高診斷及治療質量

摘要：羊水栓塞是產科嚴重并發癥，該病起病急，死亡率高，嚴重影響孕婦及胎兒的生命安全。根據多年的臨床經驗，分析羊水栓塞的發病機制及臨床表現，加強對該病的認識，以期提高羊水栓塞的臨床診斷及治療質量。

關鍵詞：羊水栓塞；認識；診斷；治療

羊水栓塞（amniotic fluid embolism，AFE）多發生于宮縮強、產程短、胎膜破裂及高齡初產、多產、手術產或產前出血等情況，是產科常見并發癥，近年來，雖然孕產婦的病死率明顯下降，但是因羊水栓塞導致的孕產婦死亡率未曾改變，據有關資料統計該病致死率達70%～80%[1]。根據多年臨床經驗，對羊水栓塞的發病機制、臨床表現進行分析，以期提高該病的臨床診斷及治療質量。

1發病誘因及機制

羊水栓塞是指母體血循環受到突然進入的羊水影響而引起的嚴重威脅母子生命的并發癥。即羊水中的粘液、上皮鱗屑、毳毛、皮脂、粘蛋白及胎糞等有形成份進入母體血循環而引起的一系列病理變化[2]。沒有明確的醫源性因素導致羊水栓塞的發生[3]，臨床上一般認為羊水栓塞發生的高危因素有高齡初產及多產、胎膜早破、宮縮過強、羊膜腔穿刺、急產、縮宮素引產、過敏體質、肥胖、吸煙、多胎、死胎、巨大兒、前置胎盤、子宮破裂、羊水糞染及外傷等。發病條件為：①羊水的存在；②子宮創面和產道的血管開放；③羊膜滲透；④過強的子宮收縮、胎盤血管異常、宮頸內靜脈及胎膜邊緣處血管。當孕婦存在上述1個及以上情況，會增大羊水栓塞發生的概率，也有少數未出現以上因素的孕婦發生羊水栓塞，因此，所有妊娠孕婦都應注意，避免羊水栓塞的發生[4]。

2臨床表現

發生羊水栓塞后，不同患者的癥狀和嚴重程度也會有所差異，這與孕周、進入的羊水成分、數量及速度的不同有關[5]。根據臨床表現大致分為以下3個階段：①心肺功能衰竭、肺動脈高壓及休克期：患者惡心、嘔吐，突發性煩躁不安、寒戰，繼而面色蒼白、呼吸困難、四肢厥冷并嗆咳，心率進行性增快、加重，血壓下降甚至抽搐、昏迷。②出血期：突發性陰道持續或大量出血且不凝固。③多臟器功能損害期：由于身體嚴重缺氧、缺血導致的肝功能障礙性黃疸，急性腎衰竭，腦缺氧導致的昏迷或抽搐等。

3臨床診斷

在手術中、胎膜破裂或胎兒娩出后發現產婦具有以上臨床表現時便可進行初步診斷[6]，在邊診斷邊治療的基礎上進行相關輔助檢查：①血小板≤15×1012/L；②凝血酶原≥15 s；③纖維蛋白原≤160 g/L；④FDP≥80 ug/mL；⑤3P呈陽性；⑥茶丹Ⅲ染色后發現紅色脂肪球或抽取右心下腔靜脈血液發現羊水成份；⑦經x線片可見沿肺門周圍分布彌漫性點片狀浸潤，輕度肺不張、心擴大；⑧TKH-2檢測血清中的Sialy-Tn抗原；⑨經心電圖顯示心擴大和心肌勞損；⑩免疫組織化肺肥大；○11C3、C4水平下降；○12尸檢時發現胃、肺、心、腦、子血等組織中發現羊水物質。

4預防

羊水栓塞以預防為主，針對該病的發病機制，密切觀察具有高發因素的孕產婦，盡量做到早診斷、早治療：①合理使用縮宮素：應在宮腔內羊水清除干凈后再使用；②對于行剖宮產的孕婦，盡量行小切口，娩出胎頭前應使羊水流出并吸凈后；③正確使用縮宮劑：有指征加速產程者待針刺破膜1h后宮縮仍無好轉者方可使用；④剖宮產時操作要輕柔，不得反復擠壓宮底以防羊水進入子宮血窶；⑤避免盲目干預孕婦產程，宮縮時不得行人工破膜；⑥密切觀察，注意出現不明原因胸悶、呼吸困難等癥狀的孕產婦。

5治療

采用胎吸或產鉗助產宮口已開全者，宮口開而未開全者行剖宮產術。出現子宮出血難以控制的情況，應在抗休克的同時，盡早行子宮切除術。治療措施：①有效的心肺復蘇：立即行氣管切開或氣管插管給氧。②糾正肺動脈高壓：靜脈推注鹽酸罌粟堿30～90 min或合用阿托品0.5～1 mg，靜注腎上腺皮質激素，地塞米松40 mg或氫化可的松200 mg，必要時可重復使用，靜注5～10 mg酚妥拉明，氨茶堿0.25 g加10%葡萄糖20 mL；③補充血容量糾正休克：輸血或低分子右旋糖酐，靜注4%碳酸氫鈉糾正酸中毒和擴容，升壓利尿，監測血壓和血氣、心輸出量及肺動脈壓等生命指征；④糾正心衰：靜注西地蘭，30 min～2 h內可重復；⑤防治血管內凝血：肝素首次25～50 mg，1 h內滴注完畢，為提高搶救的成功率，一定要盡早肝使用素[7]；⑥肺栓塞所致心肺功能障礙且治療效果不佳者建議采用體外循環；⑦靜滴無腎毒性的抗生素預防感染；⑧對確診為羊水栓塞的產婦在有秩序搶救的同時給予必要的心理護理，提高搶救成功率。

綜上，提高對羊水栓塞危害性的認識，并根據產婦病史及臨床癥狀結合輔助檢查早診斷，早治療是提高羊水栓塞治療質量的關鍵。

參考文獻：

[1]樂杰.婦產科學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2009：208-210.

[2]段濤.羊水栓塞診斷與治療新進展[J].中華醫學雜志，2008，88（11）：735-737.

[3]莫專萍.羊水栓塞診斷與治療進展[J].亞太傳統醫藥，2012，8（6）：220-221.

[4]陳敦金，張春芳，陳艷紅，等.羊水栓塞的防治[J].實用婦產科雜志，2010，26（1）：7-9.

[5]莊順紅，趙關芳，徐瑞龍，等.羊水栓塞產婦血液中羊水成份的檢查[J].檢驗醫學，2010，25（4）：312-313.

[6]曹書珍.羊水栓塞診治進展[J]當代醫學，2012，18（7）：24-25.

[7]劉敏.羊水栓塞早期診斷及護理體會[J]醫學信息，2013，26（13）：340.

編輯/張燕