T1期外周型肺癌臨床病理特征及淋巴結轉移分析

朱棟麟　茹怡　劉曉強　袁光達　謝宏亞

【摘要】 目的 探討T1期外周型肺癌的臨床病理特征、淋巴結轉移情況及二者相關性， 并進一步評估肺段切除術的適應證。方法 133例臨床T1期外周型肺癌標本根據2015版WHO肺癌分類對其進行分類， 并進行統計分析。結果 腺癌103例， 鱗癌16例， 腺鱗癌4例， 其他類型10例。手術共清掃胸內淋巴結1022枚， 有155枚淋巴結存在癌轉移， 轉移率15.2%， 有淋巴結轉移的患者占26.3%（35/133）。腫瘤直徑≤1 cm患者淋巴結轉移率5.3%， 明顯低于其他兩種直徑的24.1%、35.7%（P<0.05）。腫瘤為實性者共76例， 轉移率46.1%， 明顯高于磨玻璃樣組的0（P<0.05）。結論 T1期肺癌患者也會發生淋巴結轉移， 對于腫瘤直徑>2 cm者， 淋巴結清掃是必要的。對于腫瘤直徑≤1 cm， 及CT提示病灶磨玻璃結節的患者， 可不做淋巴結清掃， 可行淋巴結取樣。

【關鍵詞】 外周型肺癌；T1期；病理特征；淋巴結轉移

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.26.006

【Abstract】 Objective To investigate pathological characteristics and lymphatic metastasis in stage T1 peripheral lung cancer， and their correlation， so as to further evaluate indication of pulmonary segmentectomy. Methods A total of 133 samples with stage T1 peripheral lung cancer were classified and statistically analyzed by 2015 WHO lung cancer classification. Results There were 103 adenocarcinoma cases， 16 squamous carcinoma cases， 4 adenosquamous carcinoma cases and 10 cases with other types. A total of 1022 intrathoracic lymph nodes were cleaned in operation， and 155 cases with cancerometastasis， with metastasis rate as 15.2%. Patients with lymphatic metastasis accounted for 26.3% （35/133）. Patients with tumor diameter ≤1 cm had much lower lymphatic metastasis rate as 5.3% than 24.1% and 35.7% in the other two diameters （P<0.05）. Metastasis rate in 76 solid tumor cases was obviously higher as 46.1% than 0 in ground glass cases （P<0.05）. Conclusion Due to occurrence of lymphatic metastasis in patients with stage T1 lung cancer， it is necessary for patients with tumor diameter > 2 cm to take lymph node dissection. Patients with tumor diameter ≤1 cm and ground glass node shown by CT can receive lymph node sampling instead of dissection.

【Key words】 Peripheral lung cancer； Stage T1； Pathological characteristics； Lymphatic metastasis

肺癌是全球致死率最高的腫瘤， 每年大約有140萬患者死于肺癌。隨著斷層CT掃描、低劑量螺旋CT等技術的應用， 早期肺癌的檢出率越來越高[1]。T1期肺癌是指腫瘤最大徑≤3 cm， 周圍由肺或臟層胸膜包繞， 支氣管鏡下見腫瘤未超出葉支氣管。最大徑≤2 cm的為T1a期， >2 cm并≤3 cm為T1b期[2]。T1期病變如何選擇診療方案是很大挑戰。本研究對133例T1期外周型肺癌進行回顧性研究， 結合臨床表現、CT影像學表現、病理特征及淋巴結轉移等因素進行系統性分析， 探討T1期外周型肺癌的臨床特點， 進而探討手術方式的選擇， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2012年1月～2015年12月在蘇州市立醫院東區行肺癌切除術的患者133例。入組標準為：外周型；單結節；腫瘤直徑≤3 cm；無遠處轉移。男66例， 女67例， 年齡30～83歲。55例因咳嗽咳痰、胸痛等癥狀就診入院。術前均經多層螺旋CT掃描檢查， 腫瘤最大徑0.4～3.0 cm。病灶位于左肺63例（左上肺39例， 左下肺24例）；右肺70例

（右上肺38例， 右中肺12例， 右下肺20例）。

1. 2 方法 患者在雙腔氣管插管全身麻醉下行標準肺葉切除術+淋巴結清掃術， 101例為胸腔鏡下手術， 32例為開胸手術。淋巴結清掃的分組參照國際肺癌研究協會肺癌淋巴結分布圖譜。比較不同臨床病理特征患者淋巴結轉移情況。

1. 3 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件進行統計分析。計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 病理特征 病理巨檢77例腫瘤直徑≤2 cm， CT與其符合率為93.5%（72/77）。腺癌103例， 鱗癌16例， 腺鱗癌4例， 小細胞癌7例， 復合性小細胞癌1例， 大細胞癌1例， 類癌1例。高分化癌27例， 中分化癌66例， 低分化癌40例。

2. 2 淋巴結轉移 133例手術共清掃淋巴結1022枚， 平均每例7.68枚。155枚淋巴結存在癌轉移， 轉移率15.2%。其中， 第1組淋巴結癌轉移率為0（0/5）， 第2組為10.5%（6/57）， 第3組為7.7%（1/13）， 第4組為31.0%（26/84）， 第5組為10.9%（6/55）， 第6組為21.4%（3/14）， 第7組為17.5%（42/240）， 第8組為10.0%（1/10）， 第9組為0（0/52）， 第10組為13.6%（32/236）， 第11組為14.6%（7/48）， 第12組為23.1%（6/26）。第4、12、6、7、10、11組淋巴結癌轉移率相對較高。有癌轉移的淋巴結來自于35例患者， 占總例數的26.3%（35/133）。TMN分期0期（TisN0M0）5例， ⅠA期（T1aN0M0， T1bN0M0）93例， ⅡA期（T1aN1M0， T1bN1M0）9例， ⅢA期（T1N2M0）26例。

2. 3 臨床病理特征與淋巴結轉移的關系 腫瘤直徑≤1 cm共19例， 僅1例發生淋巴結轉移， 轉移率5.3%， 明顯低于其他兩種直徑的24.1%、35.7%（P<0.05）。CT影像有毛刺征共61例， 淋巴結轉移率為41.0%， 明顯高于無毛刺征者的13.9%（P<0.05）。腫瘤為實性者共76例， 轉移率46.1%， 明顯高于磨玻璃樣組的0（P<0.05）。高分化及中分化組淋巴結轉移率為0、22.7%， 顯著低于低分化組的50.0%（P<0.05）。鱗癌淋巴結轉移率為75.0%， 高于腺癌的20.4%及其他類型肺癌的14.3%（P<0.05）。其他項目比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

3 討論

早期外周型肺癌預后較好， ⅠA期肺癌的5年生存率>80%。且肺癌的不同病理類型預示著不同的預后。因此肺癌的早期診斷、準確分型等對提高肺癌患者的生存率尤為重要。

目前對于T1期肺癌， 肺葉切除及系統性淋巴結清掃依然是標準術式。能否在不影響患者生存率的情況下盡可能減小手術范圍、減少淋巴結的清掃， 有重要研究價值。有學者認為肺楔形切效果較差[3]。然而Sugi等[4]認為肺楔形切及肺葉切無顯著性差異。Darling等[5]研究顯示行系統性淋巴結清掃和淋巴結采樣的中位生存時間無明顯差異。因此， 對于Ⅰ期的患者， 可盡量減少手術范圍。然而影像學直徑≤3 cm的T1期肺癌， 有多少是屬于臨床Ⅰ期， 臨床Ⅰ期的小肺癌有何特點， 尚無系統性研究。

本研究共入組133例病例， 處于0期及ⅠA期共98例， 其余35例有不同程度淋巴結轉移， 為ⅡA期及ⅢA期， 占總例數的26.3%。因此， 并非所有T1期外周型肺癌都是臨床I期， 這一點應引起臨床醫生的足夠重視。

作者按病灶大小對病例進行分組研究， 結果提示19例腫瘤直徑≤1cm的病例中僅有1例發生淋巴結轉移， 轉移率5.3%， 明顯低于其他兩類。謝遠財等[6]也對直徑≤3 cm的周圍型肺癌淋巴結轉移規律進行研究， 發現腫瘤直徑處于0～1 cm、1～2 cm和2～3 cm時， 其N2組淋巴結轉移率分別為0、10.5%和29.7%， 差異有統計學意義（P<0.05）。Baba等[7]對58例直徑<1 cm及203例直徑1.1～2.0 cm的非小細胞肺癌進行對比研究， 發現前者5年生存率顯著高于后者（P<0.05）。這些研究結果與本結果一致， 提示病灶大小與淋巴結轉移關系密切， 術前可參考CT影像中的病灶大小考慮是否進行系統性淋巴結清掃。

除了病灶的大小， 其他特征也與淋巴結轉移有聯系， 如腫塊的密度及毛刺征等。Matsuguma等[8]對383例直徑≤3 cm、磨玻璃樣改變的非小細胞肺癌進行回顧性研究， 發現在占位病變直徑相似時， 患者CT表現磨玻璃改變成分>50%組的腫瘤侵襲縱膈淋巴結、肺門淋巴結、胸膜及周圍血管的幾率， 以及手術后復發率明顯低于磨玻璃改變成分<50%組。其他研究也認為CT上磨玻璃成分高的患者不易出現淋巴結及周圍組織的轉移， 預后較好[9]。在本研究結果中， 病灶主要成分為磨玻璃結節的患者共57例， 均未發生淋巴結或其他部位的轉移， 遠遠低于以實性成分為主者（35/76）。同時， CT顯示有毛刺征者61例， 有25例可檢測到淋巴結轉移， 而邊緣光滑的病例72例， 僅有10例出現淋巴結轉移。提示影像學的形態特征是預測淋巴結轉移的較好指標。有研究發現肺腺癌比鱗癌更容易發生淋巴結轉移[10]， 而本組研究中鱗癌轉移率高于腺癌， 分析原因可能與入組鱗癌病例較少有關。

綜上所述， 術前通過影像學可對原發腫瘤進行準確的 T 分期 ， 而無法對淋巴結有無轉移進行準確判斷 ， 作者通過對T1期肺癌切除標本進行回顧性分析， 發現腫瘤直徑≤1 cm， CT提示病灶磨玻璃結節， 病灶無毛刺征的患者， 淋巴結轉移率極低， 可為今后小肺癌是否選擇清掃淋巴結提供有用的線索。

參考文獻

[1] Patz EF Jr， Goodman PC， Bepler G. Screening for lung cancer. New England Journal of Medicine， 2000， 343（22）：1627-1633.

[2] Travis WD， Brambilla E， Burke AP， et al. Introduction to The 2015 World Health Organization Classification of Tumors of the Lung， Pleura， Thymus， and Heart. Journal of Thoracic Oncology Official Publication of the International Association for the Study of Lung Cancer， 2015， 10（9）：1240-1242.

[3] Nakamura H， Taniguchi Y， Miwa K， et al. Comparison of the surgical outcomes of thoracoscopic lobectomy， segmentectomy， and wedge resection for clinical stage I non-small cell lung cancer. Thoracic & Cardiovascular Surgeon， 2011， 59（3）：137-141.

[4] Sugi K， Ssudou K. Long-term prognosis of video-assisted limited surgery for early lung cancer. European journal of cardio-thoracic surgery， 2010， 37（2）：456-460.

[5] Darling GE， Allen MS， Docker PA， et al. Randomized trial of mediastinal lymph node samping versus complete lymphademectomy during pulmonary resection in the patient with N0 or N1（less than hilar） non-small cell carcinoma： Results of the American College of Surgery Oncology Group Z0030 Trial. J Thorac Cardiovasc Surg， 2011， 141（3）：662-670.

[6] 謝遠財， 李運， 劉彥國， 等. 直徑≤3 cm的周圍型非小細胞肺癌縱隔淋巴結轉移規律的初步研究. 中國微創外科雜志， 2010， 10（7）：577-580.

[7] Baba T， Uramoto H， Kuwata T， et al. A study of surgically resected peripheral non-small cell lung cancer with a tumor diameter of 1.0 cm or less. Scand J Surg， 2011， 100（3）：153-158.

[8] Matsuguma H， Oki I， Nakahara R， et al. Comparison of three measurements on computed tomography for the prediction of less invasiveness in patients with clinical stage I non-small cell lung cancer. Ann Thorac Surg， 2013， 95（6）：1878-1884.

[9] Heuvelmans MA， Oudkerk M. Management of subsolid pulmonary nodules in CT lung cancer screening. J Thorac Dis， 2015， 7（7）：1103-1106.

[10] Watanabe S， Oda M， Tsunezuka Y， et al. Peripheral small-sized （2 cm or less） non-small cell lung cancer with mediastinal lymph node metastasis； clinicopathologic features and patterns of nodal spread. Eur J Cardiothorac Surg， 2002， 22（6）：995-999.

[收稿日期：2016-07-11]