不合作患者行白內障手術的麻醉方法

白宏

【摘要】 目的 探討不合作患者白內障超聲乳化手術的麻醉方法。方法 回顧性分析 25例不合作患者在非插管全身麻醉（全麻）復合表面麻醉下實施白內障超聲乳化聯合人工晶體植入術的臨床資料。結果 25例患者手術持續時間9～53 min， 麻醉持續時間20～65 min， 術后麻醉恢復室停留時間30 min， 當日隨訪生命體征平穩， 無嗜睡、譫妄等精神障礙， 術后2 h恢復飲食。25例均痊愈出院。結論 非插管全麻復合表面麻醉操作簡單、可控性好、術中生命體征平穩、術后恢復快， 適合白內障超聲乳化聯合人工晶體植入術應用。

【關鍵詞】 不合作患者；白內障手術；非插管全身麻醉

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.26.168

白內障是目前全球范圍內最常見的致盲和視力致殘的原因， 是老年人的常見疾病。白內障超聲乳化聯合人工晶體植入術是治療白內障的有效手段。對于認知功能障礙、聽力障礙等不合作患者常用的麻醉方式有：全身麻醉、監護性麻醉（MAC）技術合用表面麻醉等。由于不合作患者多為高齡、超高齡老年患者， 在全身麻醉誘導和拔管期應激反應較大， 血液動力學不穩定， 甚至發生心律失常， 心肌梗死等嚴重并發癥[1]， 給麻醉管理增加了難度。而MAC技術麻醉效果不確切， 手術中患者的意外體動可能導致意外， 后果不堪設想。本院選取2014年5月～2016年5月25例不合作患者在非插管全麻復合表面麻醉下實施了白內障超聲乳化聯合人工晶體植入術， 結果報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2015年1月～2016年1月本院收治的25例不合作患者在非插管全麻復合表面麻醉下實施白內障超聲乳化聯合人工晶體植入術。其中男12例， 女13例， 平均年齡（78±11）歲；平均身高（167±9）cm， 平均體重（54±9）kg， 診斷雙眼老年性白內障。術前合并腦血管病后遺癥10例， 聽力障礙3例， 阿爾茨海默病4例， 精神分裂癥2例， 幽閉癥1例， 冠狀動脈搭橋術后1例， 實施表面麻醉后不能配合手術者4例。術前美國麻醉師協會（ASA）分級Ⅰ級2例， Ⅱ級12例， Ⅲ級11例。本研究獲得烏海市人民醫院倫理委員會批準。

1. 2 麻醉方法 ①患者入手術室后吸氧（2～5 L/min）、建立18G靜脈通道， 常規監測血壓、心電圖、脈搏氧飽和度；②常規備麻醉機及呼吸回路、面罩、喉鏡、鼻咽通氣道、喉罩等氣道管理裝置；③表面麻醉方法：選用丙美卡因對術眼3次滴眼， 2～3滴/次。完全不能合作者待患者入睡后再開始實施表面麻醉；④麻醉誘導：靜脈滴注（靜注）芬太尼1 ?g/kg， 5 min后給予丙泊酚0.5 mg/kg， 依托咪酯0.05～0.10 mg/kg， 待患者睫毛反射消失后， 觀察患者無明顯呼吸抑制， 氧飽和度正常， 外科醫生開始消毒鋪單；⑤麻醉維持：術中根據手術進展情況、患者血壓及心率變化追加丙泊酚及依托咪酯。在手術開始、做角膜切口及超聲乳化吸出晶狀體核時加深麻醉。

2 結果

25例患者誘導過程較平穩， 其中4例患者麻醉誘導后因舌后墜發生一過性氧飽和度下降， 經托下頜迅速改善， 均未實施輔助及控制通氣。麻醉維持均采用丙泊酚及依托咪酯聯合應用的非插管全麻復合表面麻醉， 術中無一例發生體動， 生命體征平穩， 麻醉效果Ⅰ級， 手術持續時間9～53 min， 麻醉持續時間20～65 min， 術后麻醉恢復室停留時間30 min， 當日隨訪生命體征平穩， 無嗜睡、譫妄等精神障礙， 術后2 h恢復飲食。25例均痊愈出院。

3 討論

眼科手術屬于精細操作， 患者的意外體動可能導致手術意外， 后果不堪設想， 確切的麻醉效果是手術安全的保障。白內障超聲乳化聯合人工晶體植入術風險小、恢復快、安全性高， 適合作為日間手術開展。手術通常在表面麻醉下實施， 麻醉效果確切， 大多數患者能夠配合。但對于術前合并認知功能障礙、聽力障礙等疾病的不合作患者， 單純實施表面麻醉不能勝任手術， 麻醉的原則是保障患者在手術過程中生命體征平穩、麻醉效果確切、絕對無體動， 術后恢復快， 特別是老年患者要盡量減少術后臥床及認知功能障礙的發生。

不合作白內障患者多為老年人， 麻醉醫師術前需要參與會診， 明確患者一般情況， 合并疾病、治療措施、手術難易程度， 制定麻醉方案。芬太尼用于麻醉誘導是為了減少鎮靜藥的用量， 但對于慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）等呼吸功能不全的患者應避免誘導時使用芬太尼類藥物， 以免加重呼吸抑制， 單純應用丙美卡因表面麻醉在合作患者的鎮痛效果是確切的。本組25例患者麻醉誘導及維持采用丙泊酚及依托咪酯聯合應用。丙泊酚是常用的靜脈麻醉藥， 具有起效迅速、輕度止吐、快速終止效應等優點， 但也存在明顯的缺點， 如呼吸抑制致低氧血癥、低血壓、心動過緩等。依托咪酯脂肪乳狀注射液劑的主要適應證包括鎮靜后可能出現面罩通氣困難的患者， 心動過緩、低血壓、心功能處于代償邊緣的患者及多器官功能衰竭的患者， 缺點是給藥后可有惡心、嘔吐及注藥后不自主的肌肉活動。將丙泊酚及依托咪酯聯合應用能夠取長補短， 降低麻醉管理難度。本組患者麻醉誘導后均能保留自主呼吸， 血流動力學穩定， 無一例實施輔助、控制通氣及應用血管活性藥物。

與MAC技術合用表面麻醉比較， 非插管全麻復合表面麻醉更有優勢。謝林碧等[2]的研究中仍有部分患者在使用了MAC技術后因麻醉效果Ⅲ級而改用了其他麻醉方式。本文總結的25例患者麻醉效果確切、手術過程順利， 提示非插管全麻復合表面麻醉適用于不合作患者白內障超聲乳化手術[3]。MAC技術大多會應用苯二氮類藥物（如咪達唑侖）， 此類藥物可增加譫妄發生風險， 引起患者術后意識水平紊亂及認知功能障礙。作者認為， 不合作患者圍術期應盡量避免應用苯二氮類藥物。

不合作患者實施非插管全麻復合表面麻醉下的眼科手術， 患者的氣道完全遮蓋在無菌單下， 故需要麻醉醫生具有全面的氣道管理經驗， 按照氣管插管全身麻醉常規準備， 并加強麻醉中監護， 手術時選擇合適的站位保證第一時間給予患者氣道支持。遺憾的是本組患者均未實施麻醉深度監測， 未客觀反映麻醉深度水平。是今后需進一步完善的內容。

總之， 非插管全麻復合表面麻醉操作簡單、可控性好、術中生命體征平穩、術后恢復快， 適合白內障超聲乳化聯合人工晶體植入術應用。

參考文獻

[1] 修培宏. 術后氣管拔管的有關問題. 國際麻醉學與復蘇雜志， 1996（6）：358-361.

[2] 謝林碧， 邵毅， 王敏， 等. 基礎麻醉在配合度差的老年白內障患者超聲乳化手術中的應用. 眼科新進展， 2015（3）：243-245.

[3] 張曉麗， 龐慧霞， 牛晉智， 等. 表面麻醉白內障超聲乳化人工晶體植入術的臨床觀察. 臨床醫藥實踐， 2002， 11（10）：734-735.

[收稿日期：2016-08-08]