消石利膽散對微創保膽取石后預防膽囊結石復發的研究

李卿明，張勝亮，蔣穎，王振揚

貴陽中醫學院第一附屬醫院

消石利膽散對微創保膽取石后預防膽囊結石復發的研究

李卿明，張勝亮，蔣穎，王振揚

貴陽中醫學院第一附屬醫院

目的：觀察中藥對于保膽取石術后預防結石復發臨床治療效果，總結相關經驗，為中醫藥在微創保膽取石術后臨床治療效果提供參考。試驗研究方法：選取于貴陽中醫學院第一附屬醫院外一科成功實行腹腔鏡膽囊切開取石術患者60例，隨機分成治療組以及對比組各30例，通過術后復查B超觀察有無膽囊結石、膽囊收縮功能、膽囊壁厚度從而對中藥消石利膽散療效和安全性作出評價。結論：中藥消石利膽散對于腹腔鏡微創保膽取石術后能有效降低結石復發率，對于改善膽囊收縮功能以及膽囊壁厚度有療效。

中藥；微創；腹腔鏡保膽取石；結石復發

隨著我們日常生活水平的不斷提高、日漸增大的工作壓力、不規律不節制的飲食等等因素的影響，隨之而來的是膽結石發病率不斷上升。對于膽囊結石的治療手術方式的選擇上，腹腔鏡保膽取石術相對于腹腔鏡膽囊切除術，其優勢在于：①保留了功能良好的膽囊。②微創保膽取石創傷小，患者恢復時間快。③避免了膽囊切除之后容易引起的一系列并發癥的發生，其應用前景在臨床發展中占據很重要的地位［1］。對于保膽取石最大的發展制約在于可能存在結石復發，有國外相關研究顯示，保膽取石術后患者5年內結石復發率約為7%［2］；國內也有相關研究，劉京山等［3］對膽結石患者進行了隨訪，實際隨訪腹腔鏡保膽取石術患者3 699例，術后6-36個月期間結石復發率9.76%。李卿明教授在總結多年豐富臨床工作經驗基礎上，自擬方劑消石利膽散用于腹腔鏡保膽取石術后預防結石復發，通過選取2013年至2015年期間于貴陽中醫學院第一附屬醫院外一科成功實行腹腔鏡膽囊切開取石術患者60例，隨機分成治療組以及對比組各30例，通過術后復查B超從而對中藥消石利膽散療效和安全性作出評價。現報道如下：

一、資料與方法

1.1一般資料

本課題觀察所有60例患者均符合診斷及納入標準，隨機分為治療組以及對照組，每組30例，在年齡、性別分布上均無明顯差異（P＞0.05）。

1.2納入標準

1.2.1西醫納入標準

符合2011年中國醫師協會內鏡醫師分會行業公布的《內鏡下微創保膽手術取石（息肉）技術規范，膽囊結石微創保膽治療規范》：①經B超或其他影像學檢查確診為膽囊結石；②經Te99ECT或口服膽囊造影，膽囊顯影，功能良好；③雖然Te99ECT或口服膽囊造影不顯影，但術中能取凈結石證實膽囊管通暢者。在此基礎上，均于貴陽中醫學院第一附屬醫院外一科成功實行腹腔鏡保膽取石術，術后恢復良好正常出院，無殘留結石、膽漏、出血、腹腔感染等術后并發癥。

1.2.2中醫辯證分型

參照2011年中華中醫藥學會頒布的《脅痛診療指南》中的納入標準進行研究，60例患者均符合下列納入標準：患者主要中醫癥候表現：①兩側脅肋或單側脅肋脹痛、隱痛，走竄不定或綿綿不絕，個別患者可牽連至胸、肩和背部；情志壓抑性表現，善太息，嘆氣后自覺舒適，或表現為乳房脹痛，且情緒激動則痛劇；伴有脾胃不適癥狀，如：納呆、脘腹脹痛等；舌苔薄白，脈弦數；②患者常因情緒變化而出現上述臨床表現。［4］

1.3治療情況

1.3.1手術前基本情況

兩組患者入院后均完善脂餐B超檢查，兩組相比，術前B超檢查結果顯示膽囊收縮功能、膽囊壁厚度均無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.3.2手術過程

腹腔鏡保膽取石術的具體步驟為：手術在氣管插管全麻下進行，于肚臍下取切口，長約1 cm，插入氣腹針，建立CO2氣腹，氣腹壓維持在12mmHg，插入腹腔鏡，了解腹腔情況，依據膽囊與周圍組織有無粘連及粘連情況對膽囊進行觀察，包括膽囊位置、形態、大小，對是否將其保留做出判斷。確認符合保膽取石手術指征后于于腹壁置入兩個套管輔助操作，在腹腔鏡下于膽囊底作切口，依據結石大小，通常為1.0～2.0 cm，將大的結石用取石鉗取出，膽囊內插入膽道鏡，行仔細探查膽道有無殘余結石，取凈結石后，膽囊切口用4～0可吸收線縫合，縫合完畢后于腹腔鏡下檢查膽囊及周圍組織有無出血或滲出，確認無出血及滲出后，將CO2氣體排除，逐層將腹部關閉，對合皮膚，完成手術操作步驟。

1.3.3術后治療

①兩組患者術后予外科常規護理，術后治療、護理方案基本一致；

②治療組在常規治療之外，予中藥消石利膽散內服，擬方：柴胡10g、梔子10 g、金錢草30 g、雞內金10g、郁金10g、杭白芍20g、枳實10g、山楂20 g、甘草10 g以上藥物加入水600ml，浸泡10-15分鐘，煎煮共取汁約300ml，每日晚飯2小時后溫服約100ml，每日一次，每三日為一劑，連續服用六個月。

1.4觀察指標

根據《保膽診療規范》中規定，兩組受試者均于術后第六個月復查B超了解膽囊有無結石復發、膽囊壁厚度、膽囊收縮功能。

1.5統計學分析

全部數據采用SPSS20.0統計軟件進行分析。計量資料用（x±s）表示，兩組均數滿足正態分布采用t檢驗。采用方差分析，P＜0.05為有統計學意義。

二、研究結果

2.1臨床觀察結果比較

兩組受試者手術后半年復查B超膽囊結石形成有無對比

兩組受試者手術后半年復查B超對比膽囊收縮功能

兩組受試者手術后半年復查B超對比膽囊壁厚度

治療組在術后半年服用中藥后對比對照組，中藥消石利膽散能有效降低結石復發；對于改善膽囊收縮功能優于對照組；對于降低膽囊壁厚度優于對照組；綜合說明了中藥消石利膽散對于腹腔鏡保膽取石術后病人在改善膽囊收縮功能、降低膽囊壁厚度方面有其治療優勢，能有效降低結石復發率。

兩組受試者中共出現7例結石復發的患者予排除并及時進行治療。

三、討論

對于膽結石的手術治療，保膽取石相比膽囊切除有其優越性，但是保膽取石術的出現在解決了膽囊切除帶來的一系列并發癥的同時也帶來了爭議，主要集中表現在保膽取石術后結石復發率的問題；有相關文獻報導隨訪觀察腹腔鏡微創保膽取石術后5-10年膽囊結石復發率30%-40%［5-6］。傳統式的保膽取石術后結石復發率的統計存在一個誤區，就是有可能錯誤地將傳統保膽取石術中未能取凈的結石當成術后復發的結石［7］，然而，隨著腹腔鏡技術及膽道鏡技術的不斷進步，腹腔鏡微創保膽取石術后結石復發率相比之前已經有了明顯下降。史建中等［8］報道，聯合膽道鏡腹腔鏡保膽取石術后4年膽囊結石復發率僅為3.1%。，駱助林等［9］報道，在其調查的80例保膽取石術患者中，有約6.25%于術后2～8年間發現結石復發，而陳輝文等［10］在統計了376例行保膽手術患者，術后6～14月結石復發率僅僅為1%；其余還有相關文獻［11］報道446例保膽取石術后，隨訪3～88個月，其中僅有2.02%結石復發率；另有相關文獻［12］報道，在其調查的1006例行雙鏡聯合保膽取石術后患者中，0.5～5年復發率僅為0.43%。因此，如果能更好地控制保膽取石術后結石復發率可以更進一步促進腹腔鏡微創保膽取石術的發展，從而給廣大膽囊結石患者帶來福音。

目前國內外對于保膽取石術后結石復發因素在總結文獻后主要有如下幾點：①膽囊收縮功能，Miyasaka等［13］通過研究推測∶膽囊收縮素的變異導致膽囊的收縮功能下降，從而影響膽囊結石的形成。②膽囊壁厚度，膽囊結石患者因為結石長期反復刺激膽囊內膜，導致了膽囊壁炎癥增生從而使膽囊壁增厚。增厚的膽囊壁嚴重影響了膽囊的收縮，這也直接影響了腹腔鏡保膽取石術后膽囊結石的復發。③保膽取石手術指征是否嚴格把握，陳光彬等［14］認為，綜合分析認為其適應證包括∶1.膽囊功能正常是行保取石術必須具備的條件。術前膽囊收縮率≥75%且膽囊壁厚≤3 mm；2.膽囊體積正常，膽囊結石應不超過3顆；3.膽囊管及肝內外膽管膽汁排泄通暢，術前排除結石可能且符合正常解剖；④手術醫師在手術中的操作，術中盡可能完整取出膽囊內結石，術中的熟練地操作、減少膽囊的出血對于降低術后膽囊結石復發至關重要。

中醫藥對于肝膽系統疾病有其獨到的治療優勢，中醫認為，肝主疏泄、惡抑郁，膽為中正之官，對于肝膽疾病，治療應以疏泄、行氣、解郁為治療大法。因此，疏肝解郁利膽是預防保膽取石術后結石復發的主要治法，本方當中柴胡、梔子為君，疏肝解郁清熱利濕，金錢草、雞內金、郁金為臣，能理氣利膽，杭白芍、枳實、山楂為佐，共奏清熱解毒、和胃通便理氣之功，甘草為使，調和諸藥。本方諸藥合用，功效疏肝理氣、利膽和胃、清熱利濕，現代藥理學研究已證實，本方在改善術后促進膽汁分泌從而預防結石形成方面以及改善患者術后消化功能方面是有其療效優勢的。所有受試者在服藥過程中均未出現藥物不良反應，證明了服用中藥的安全性，可以為臨床上中藥對于術后預防結石的形成及推廣應用提供了臨床參考依據。

［1］李茂林.腹腔鏡膽囊切除術與保膽取石術治療膽囊結石的比較研究.［J］.中國醫學創新2013年12月第10卷第35期（總第281期）∶49-51.

［2］JanowitzP，FranrGG.Inerease dincide nee of gallstone sand Prti Choleey steeto myin patient swith langebow deaneer［J］.Am J Gastroenterlogy1992，87（9）∶11.

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［4］中華中醫藥學會.脅痛診療指南［J］.中國中醫藥現代遠程教育，2011（16）：117-118.

［5］榮萬水.微創膽囊切開取石術的臨床評價［J］.中國內鏡雜志，2002，8（12）：21-23.

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［12］張東，周仁鷗，馮德元，等.腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石（息肉）術的臨床分析（附1006例報告）.腹腔鏡外科雜志，2012；17（12）∶923-927.

［13］Miyasaka K，TakataY，FunakoshiA.ASsoeiation of eholeCystokin in Areeeptorgene Polymor Phismwithe hole lithiasisand the moleeularme ehanisms of this Polymorphism［J］.JGastroenterol，2002；37（Suppl14）∶102.

［14］陳光彬，劉丹峰等，腹腔鏡聯合膽道鏡微創保膽取石術的研究進展［J］.中國微創外科雜志2015年12月第15卷第12期∶1133-1135.

李卿明（1962-）男，湖南人，主任醫師，大學本科，貴陽中醫學院第一附屬醫院，研究方向：中西醫結合外科。