右頸內靜脈加壓對頸內靜脈穿刺置管術的影響

高愷張月秋高言國

右頸內靜脈加壓對頸內靜脈穿刺置管術的影響

高愷①張月秋②高言國③

目的：探討右頸內靜脈加壓對頸內靜脈穿刺置管術的影響。方法：選取需進行右頸內靜脈穿刺置管的低血容量性或膿毒性休克患者79例作為研究對象，隨機分為對照組（C組）40例和頸內靜脈加壓組（P組）39例。所有患者均去枕平臥、Trendelenburg體位和頭左側偏轉15°～30°，C組進行常規右頸內靜脈穿刺置管，P組在C組基礎上于患者右側鎖骨上窩靠近胸鎖關節外側凹陷處以食指中指二指并攏向內下方用力按壓頸內靜脈，以頸內靜脈壓癟為宜。記錄兩組患者三次穿刺置管成功率、回血通暢率、穿刺失敗率及血腫發生率。結果：P組穿刺置管成功率、回血通暢率、穿刺失敗率及血腫發生率均優于C組，比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論：頸內靜脈壓迫明顯有助于頸內靜脈穿刺置管術的成功，減少了并發癥。

休克； 右頸內靜脈加壓； 胸鎖關節； 置管術

First-author's address：The Center Hospital of Dalian City，Dalian 116021，China

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年5月-2016年3月需進行右頸內靜脈穿刺置管的低血容量性或膿毒性休克患者79例作為研究對象，年齡30～64歲。納入標準：具有留置中心靜脈導管指征并根據休克診斷標準診斷為休克者［10］。排除標準：排除頸部外傷、房室傳導組滯、竇緩、嚴重顱內高壓征及穿刺禁忌者。采用前瞻性病例對照研究，將其隨機分為對照組（C組）40例和頸內靜脈加壓組（P組）39例，兩組患者的年齡、性別、身高、體重等一般情況比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。患者或者家屬均對本研究知情同意，且已經過本院倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 兩組患者均去枕水平臥位，選擇頭低15°～30° Trendelenberg體位，由同一位熟練掌握穿刺技術的高年資醫師進行穿刺，均選擇環狀軟骨的水平（中路）進行穿刺。C組常規無菌操作，穿刺初始用一次性10 mL注射器試探穿刺，再予以穿刺針進行穿刺，穿刺針與皮膚成35°～45°，平行動脈對準頸內靜脈進針，保持注射器輕度負壓，抽到回血時停止進針，進針＞3 cm深度如果仍無回血則停止進針，邊緩慢退針邊回抽，見回血后置人導絲并退出穿刺針、置入導管；P組擬進行穿刺前，予以壓迫同側頸內靜脈，具體操作如下：由經過培訓的護士在患者左側食指中指并攏向內下方用力按壓頸內靜脈，以頸內靜脈壓癟為宜，具體為手指放在胸鎖乳突肌胸骨頭（胸鎖關節）外側緊鄰鎖骨位置。注意事項：助手和操作者需進行常規手消毒，帶無菌手套、穿隔離衣等無菌操作，以2%利多卡因局麻滿意后，并可試抽大致確定靜脈走行及方向，再用穿刺針穿刺，操作者在進針調整穿刺針時，助手用手壓迫同側頸內靜脈，壓迫力度以頸內靜脈壓癟為宜，注意勿觸及頸動脈竇，每 一次壓迫時間不超過10 s，其余處理同C組。需要注意的是，右頸內靜脈壓迫后進行穿刺，進針深度變淺，且穿刺針進入血管部分少，靜脈加壓撤除時針頭可因血管彈性回縮而退出血管外，因此本研究中在穿刺針進行抽出血液后可再進針2～3 mm并減少穿刺針與靜脈的角度或持續加壓至成功置入引導絲。穿刺失敗的判斷標準為30 min內穿刺未成功、穿刺次數大于10次、穿刺致氣胸形成。

1.3 觀察指標 記錄兩組穿刺失敗例數、三次穿刺的成功例數以計算成功率、進退出針過程中回抽血液通暢情況及血腫例數。

1.4 統計學處理 使用SPSS 17.0軟件對所得數據進行統計學分析，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，比較采用 χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組回血通暢、穿刺失敗及血腫發生情況比較 P組回血通暢率、穿刺失敗率及血腫發生率均優于C組，比較差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組回血通暢、穿刺失敗及血腫發生情況比較 例（%）

2.2 兩組三次穿刺置管成功情況比較 P組第1、2次穿刺置管成功例數均多于C組，第3次少于C組，比較差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組三次穿刺置管成功情況比較 例（%）

3 討論

右頸內靜脈盲探穿刺時難度較大，超聲引導穿刺時間要比標志定位穿刺時間要短，但超聲也難以普及，所以沒有超聲的條件下，穿刺時應該注意患者的呼吸、體位、頭位、頸內靜脈管腔過度塌陷和解剖情況等對穿刺置管操作的影響，比如頸內靜脈充盈度受呼吸影響明顯，吸氣末頸內靜脈橫截面積幾乎為零［11］。Karakitsos等［12］研究表明采用Trendelenburg體位、胸內正壓和擠壓肝臟等方法操作后，能增加右頸內靜脈橫截面積和頸內靜脈壓力；相關研究指出，通過另外其他途徑也可以改變頸內靜脈的橫截面積，這些均有利于中心靜脈穿刺置管的成功，因此可通過人工機械改變靜脈前后徑的辦法來研究對中心靜脈置管的影響［13-17］。

胸鎖乳突肌是起于胸骨柄前面、鎖骨內1/3上緣，止于顳骨乳突外面，上項線外1/3的頸部最大外側肌，而頸外靜脈由下頜后靜脈后支與耳后靜脈、枕靜脈匯合成，沿胸鎖乳突肌淺面斜行向下行，與鎖骨中點上方2～5 cm處穿頸深筋膜，匯入鎖骨下靜脈，頸內靜脈與上腔靜脈距離很近，壓力傳導性比較好，加壓頸內靜脈改變頸內靜脈直徑的原理在于加壓后頸內靜脈回流受阻，雖可經過頸外靜脈途徑代償但有限，所以會導致該側頸內靜脈擴張、管徑增大［18-19］。前路水平穿刺時，因頸內靜脈橫截面積小，易導致穿刺失敗，即使在超聲引導下進行頸內靜脈穿刺時也有可能穿破內側血管壁，尤其是靜脈塌陷的情況下；后路水平穿刺時，易引起氣胸，因此本研究選擇右側環狀軟骨水平（中路）進行穿刺［20-21］。P組第1、2次穿刺置管成功例數均多于C組，第3次少于C組，比較差異均有統計學意義（P＜0.05），提示右頸內靜脈加壓有助于右頸內靜脈穿刺置管術的成功；P組患者在穿刺針進入右頸內靜脈時多有落空感、回血壓力高，而C組感覺靜脈壓力和回血壓力不明顯，P組穿刺針過程中回血通暢率和穿刺成功率均高于C組，血腫發生率也低，考慮P組穿刺在壓迫右頸內靜脈后直徑增大（同一患者加壓前見圖1，加壓后見圖2）和靜脈內壓力較加壓前增加，進而有利于穿刺、血液回抽通暢和置入導引鋼絲。

圖1 右頸內靜脈加壓前

圖2 右頸內靜脈加壓后

綜上所述，對于靜脈充盈不足的患者，穿刺進針壓力及頭部偏轉時肌肉壓迫把比較塌陷的靜脈壓扁、進針時沒有回血后多次穿破頸內靜脈也可引起局部血腫，而輔助用指加壓操作可增大右頸內靜脈管徑及橫截面積，繼而提高盲探穿刺置管成功率和縮短穿刺時間，而穿刺次數減少又會誤穿動脈、穿透內側血管壁、局部血腫或引起氣胸等并發癥。頸內靜脈置管的患者進行指壓以后穿刺的成功率明顯提高，充分顯示了靜脈加壓方法在頸內靜脈穿刺中的高成功率和高效率，也無需昂貴的設備和需要熟練掌握超聲技術的醫師。

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Effect of Right Internal J ugular Vein Pressure on Internal J ugular Vein Catheterization

GAO K ai，ZHANG Yue-qiu，GAO Yan-guo.//Medical Innovation of China，2016，13（27）：109-112

Objective：To discuss the effect of right internal jugular vein pressure on internal jugular vein catheterization.Method：From May 2013 to March 2016，79 cases of low blood volume or septic shock with right internal jugular vein catheterization were selected as the research objects，they were divided into 40 cases of the control group（group C） and 39 cases of the internal jugular venous pressure group（group P）.All patients had to lie，Trendelenburg position and the left side of the head deflection 15°-30°，group C were treated with conventional right internal jugular vein catheterization，group P was treated with an index finger and a middle finger were put together to push jugular veins hard inward and downward on the ipsilateral supraclavicular fossanear lateral recess of joints of the sternoclavicular joint until the veins were squashed based on group C，internal jugular vein press to make flat was appropriate.Three times puncture catheter success rate，the rate of return to blood，puncture failure rate and incidence of hematoma of two groups were recorded.Result：The puncture catheter success rate，the rate of return to blood，puncture failure rate and incidence of hematoma in group P were all better than those of group C，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：Internal jugular vein compression significantly contributes to the success of internal jugular vein catheterization and reduce complications.

Shock； Right internal jugular vein compression； Thoracic lock joint； Tube placement surgery

①遼寧省大連市中心醫院 遼寧 大連 116021

②遼寧省大連市婦產醫院

③大連大學附屬新華醫院

高言國

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.27.029中心靜脈置管已廣泛應用于臨床，目前右頸內靜脈穿刺置管已成為首選的安全穿刺部位。頸內靜脈穿刺置管廣泛應用于麻醉科、急診重癥等科室，在救危急重癥患者時所需的快速擴容、中心靜脈壓力測定、血流動力學監測、腸外營養、輸注化療藥物等方面發揮重要作用。中心靜脈置管不但保證了輸液的安全，而且預防和降低了靜脈炎的發生，減輕了患者的痛苦，也減輕了護理工作量，臨床多采用右頸內靜脈穿刺置管［1］。傳統實施的穿刺方法，屬于盲探性操作，失敗率高，尤其頭頸部體表部位不清楚的肥胖和老年患者常需超聲定位才能提高穿刺成功率，并且對于那些低血容量性或者膿毒性休克患者，其靜脈處于塌陷狀態，傳統方法穿刺難度大甚至失敗，常需多次穿刺，易造成臨近動脈損傷、頸部血腫、氣胸等并發癥［2-5］。雖然通過實時超聲影像，操作者可以觀察到頸內靜脈和其周圍解剖結構情況，也能觀察到進針情況，并將針尖置入靜脈而減少誤穿動脈情況，但是大約有18%的患者右頸內靜脈直徑小于5 mm，而且臨床中還可以碰見很多頸內靜脈塌陷的患者，尤其頭部偏轉時肌肉或者穿刺針進針壓力的壓迫可使右頸內靜脈受壓變扁，甚至超聲影像無法顯示右頸內靜脈［6-7］。文獻［8-9］研究表明，即使在超聲引導下也有11%的患者穿刺置管失敗，有9%的患者發生相關的并發癥，并且超聲引導技術目前尚不能完全普及，因此在無法開展超聲引導的情況下，對于容量欠缺的患者，如何更好的增加頸內靜脈直徑，提高穿刺成功率并減少相關并發癥是一個值得需要探索的問題。本研究旨在探討中心靜脈加壓后對靜脈塌陷的患者右頸內靜脈穿刺置管術的影響，現報道如下。

（2016-05-13） （本文編輯：李穎）