RCA-HD時外周血鈣檢測的一種替代方式的探索

薛迎風趙素霞于振國郝江春郭磊何宜嬌

RCA-HD時外周血鈣檢測的一種替代方式的探索

薛迎風①趙素霞②于振國①郝江春②郭磊②何宜嬌②

目的：為了探索枸櫞酸局部抗凝血液透析（RCA-HD）時，動脈管路血游離鈣濃度（A管iCa）與外周靜脈血游離鈣濃度（PiCa）的函數(shù)關(guān)系，以便用動脈管路血游離鈣檢測值替代外周靜脈血游離鈣數(shù)值。方法：選取2014年10月-2016年2月本院行血液透析的急慢性腎功能衰竭患者46例，4%枸櫞酸鈉由透析器前動脈端泵入，含鈣（1.75 mmol/L）碳酸氫鹽透析液及空心纖維透析器，透析前低鈣者分梯次補鈣。RCA-HD時同步在動脈管路輸入枸櫞酸前和外周靜脈內(nèi)采集血標本，將iCa值對比，觀察RCA的效果及安全性，如凝血、出血及低鈣血癥等。結(jié)果：46例急慢性腎功能衰竭患者，共進行51次RCA-HD。統(tǒng)計顯示，動脈管路內(nèi)與外周肢體靜脈化驗值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組數(shù)據(jù)高度正相關(guān)，r=0.924，回歸方程：PiCa=0.11+0.908×A管iCa，r=0.935；透析過程中無管路、透析器凝血、誘發(fā)或加重出血者。結(jié)論：臨床實踐中可以用A管iCa值經(jīng)換算代替PiCa值。RCA-HD安全，效果滿意，推薦擴大梯次補鈣的臨床實踐。

枸櫞酸局部抗凝血液透析； 游離鈣； 動脈管路； 外周靜脈； 梯次； 補鈣

First-author's address：Xili People's Hospital in Nanshan District of Shenzhen City，Shenzhen 518055，China

隨著血液凈化迅速普及，凈化患者并發(fā)出血或有出血高危傾向的機會日漸增多［1-2］。枸櫞酸鹽局部抗凝（RCA）是上述患者體外抗凝的有效、安全的抗凝手段［3-6］。然而枸櫞酸局部抗凝血液透析（RCA-HD）時，頻繁抽血化驗外周iCa水平，給醫(yī)生和護士帶來很多麻煩，并擠占了寶貴的醫(yī)護資源［7］、也影響了這一技術(shù)的普及［8-9］。為簡化采血和RCA繁瑣的操作，筆者在機器動脈管路（A管）、與外周肢體靜脈（P）同時采集血樣，檢測兩者iCa水平因再循環(huán)帶來的差異、兩者之間是否存在與函數(shù)關(guān)系，以便探索能用動脈管路血iCa的數(shù)據(jù)替代外周肢體穿刺檢測數(shù)據(jù)，最終為實現(xiàn)在線監(jiān)測血鈣-全自動控制枸櫞酸抗凝機提供簡化取樣途徑。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年10月-2016年2月本院行血液透析的急慢性腎功能衰竭例（CRF）患者46例，男29例，女17例，年齡31～79歲，平均55.6歲，其中誘導(dǎo)透析患者44例，慢性透析合并有出血、出血傾向患者2例，總透析次數(shù)51次，CRF患者首次透析深靜脈置管處出血及出血傾向26例，CRF半長期管術(shù)后5例，CRF合并消化道出血3例，DN-CRF置管處出血3例，CRF合并眼底出血1例，CRF透析患者合并腎破裂1例，LNCRF置管處出血3例，直腸癌術(shù)后合并ARF 1例，ARF置管處出血2例。慢性腎功不全急性加重出血傾向1例。1例次透析時出現(xiàn)尿毒癥性腦病，靜脈用咪達唑侖控制效果滿意。

1.2 材料與RCA方法

1.2.1 所有患者臨時深靜脈雙腔導(dǎo)管均采用廣東百合醫(yī)療科技公司ABLE11.5Fr-13-16 cm型號，動脈孔與靜脈孔最小距離1.0 cm；半長期雙腔Cuff管由美國巴德醫(yī)療技術(shù)有限公司提供，型號：5743690；德國血液透析機Fresenius 4008S，透析器使用威高集團聚砜膜空心纖維透析器F14型，面積1.4 m2；含（1.75 mmol/L）鈣碳酸氫鹽透析液。透析液流量500 mL/min，血流量160～200 mL/min。4% 枸櫞酸鈉（枸櫞酸根濃度136 mmol/L）以375 mL/h或血流速度在動脈管路透析器前泵入。每周2～4次，2～4 h/次（以誘導(dǎo)透析為主），超濾量依臨床情況決定。

1.2.2 梯次補鈣法 分5個梯次給鈣劑（10%葡萄糖酸鈣）：（1）PiCa≥1.0 mmol/L時，補鈣0；（2）1.0 mmol/L＞PiCa≥0.9 mmol/L時，補鈣10 mL/h；（3）0.9 mmol/L＞PiCa≥0.8 mmol/L時，補鈣20 mL/h；（4）0.8 mmol/L＞PiCa≥0.7 mmol/L時，補鈣25 mL/h；（5）0.7 mmol/L＞PiCa≥0.6 mmol/L時，補鈣30 mL/h。2 h后如果PiCa水平在1.0～1.25 mmol/L，梯次補鈣速度均調(diào)低21%，參考模型補鈣法兩階段實際補鈣數(shù)據(jù)［10］；如果PiCa高于1.3 mmol/L，停止梯次補鈣，PiCa高于1.45 mmol/L，將含鈣1.75 mmol/L透析液改為含鈣1.5 mmol/L透析液。途徑：透析器后靜脈管路。

1.3 觀察指標 （1）透析前、透析1、2、3.5 h，PiCa、A管iCa水平；（2）梯次補鈣量與PiCa水平的關(guān)系；（3）透析過程中透析器及管路凝血情況、出血情況；（4）透析前后患者生命體及其他臨床表現(xiàn)征、Na+、pH及APTT。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義，二元相關(guān)分析，線性回歸分析以P＜0.001為模型高度擬合。

2 結(jié)果

2.1 外周靜脈血iCa與動脈管路血iCa化驗值的關(guān)系 經(jīng)統(tǒng)計，PiCa均值為（1.16±0.15）mmol/L，A管iCa均值為（1.18±0.14）mmol/L；兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.031）。二元相關(guān)分析，r=0.924，提示PiCa值與A管iCa值呈高度正相關(guān)；回歸方程式：PiCa=0.11+0.908×A管iCa，回歸分析P＜0.001，提示本模型達到顯著性，r=0.935提示模型高度擬合，見圖1。

圖1 外周靜脈血iCa與動脈管路血iCa化驗值回曲線圖

2.2 梯次補鈣量與PiCa水平的關(guān)系 本研究分5個梯次補鈣使透析1 h血外周血iCa值維持在（1.16±0.15）mmol/L，梯次補鈣資料顯示，上述5個梯次不同劑量補鈣可以穩(wěn)定全身游離鈣在滿意水平，所有患者未出現(xiàn)唇周及四肢麻木、感胸悶、血壓下降和心率減慢。無一例發(fā)生嚴重低鈣、高鈣血癥。見表1。

表1 梯次補鈣量與PiCa水平的關(guān)系

2.3 抗凝效果 51例次RCA透析無一例出現(xiàn)透析器及管路凝血、堵塞而終止透析，也無一例因RCA透析中出現(xiàn)出血或原出血加重而終止透析，47例次出現(xiàn)靜脈壺內(nèi)濾網(wǎng)輕度白血栓沉積，正常透析，靜脈壓不高。其中1例CRF伴腎破裂血患者經(jīng)4次RCA血透后病情穩(wěn)定后改用小劑量低分子肝素。3例CRF合并消化道出血，3例DN-CRF置管處出血，1例CRF合并眼底出血，3例LN-CRF置管處出血，1例直腸癌術(shù)后出血合并ARF分別經(jīng)1次或多次RCA-HD后出血停止轉(zhuǎn)入普通抗凝透析。

2.4 其他臨床表現(xiàn)與檢測結(jié)果 透析前pH值（7.265±0.056），透后pH值（7.428±0.039），透后有所升高，但無呼吸淺慢、躁動、嗜睡等堿中毒癥狀；透析過程中無透析器及管路凝血情況、無出血或出血加重情況；透析前后患者生命體、及其它臨床表現(xiàn)無臨床意義上的異常。

3 討論

血中鈣離子被枸櫞酸螯合使血中鈣離子減少是抗凝的核心環(huán)節(jié)［11］。本院經(jīng)51次RCA-HD治療實踐觀察結(jié)果，患者無凝血、出血、臨床生命指征明顯變化，pH值及其他生化指標與文獻［12-13］報道近似，我們認為RCA-HD安全有效。而對鈣的檢測與調(diào)整雖已探索出很多方案［14-15］，但透析前針對低鈣而另外補鈣的方案不多，本研究中筆者提出的梯次補鈣方法實驗結(jié)果顯示效果滿意，但仍望更多同仁進一步擴大實驗樣本、完善推廣。

只有簡化頻繁穿刺采血標本，才能真正實現(xiàn)在線監(jiān)測iCa、全自動補鈣、全自動調(diào)節(jié)RCA-HD機的應(yīng)用。目前臨床普遍使用的深靜脈雙腔導(dǎo)管因再循環(huán)帶來的iCa水平差異，使動脈管路內(nèi)的iCa水平不能直接反應(yīng)末梢靜脈血iCa水平［16-20］。設(shè)想利用血液凈化設(shè)備體外段動脈管路提供的血樣，配對測試該血樣iCa的均值與外周靜脈所采血樣均值，并觀察到兩組之間存在的函數(shù)關(guān)系，進而用機器動脈管路血樣iCa值，按照特定函數(shù)關(guān)系，換算出外周靜脈血iCa值，省去頻繁穿刺采血送檢環(huán)節(jié)；研究結(jié)果顯示，PiCa（外周游離鈣）均值為（1.16±0.15）mmol/L，A管iCa（動脈管路游離鈣）均值為（1.18±0.14）mmol/L，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.031）。二元相關(guān)分析，r=0.924，提示PiCa值與A管iCa值呈高度正相關(guān)；線性回歸分析結(jié)果，回歸方程式：PiCa=0.11+0.908×A管iCa，r=0.935提示模型高度擬合（P＜0.001），本模型達到顯著性，明確了外周靜脈所采血樣iCa值與機器管路血樣iCa值之間存在特定函數(shù)關(guān)系，有望最終實現(xiàn)透析全程不抽外周血，為計算血中鈣/游離鈣比值提供便捷途徑，為血鈣在線監(jiān)測、自動調(diào)節(jié)補鈣與RCA泵速的智能化邁進一步。

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Exploration of A Way to Replace Peripheral Blood Calcium Detection During RCA-HD

XUE Yingfeng，ZHAO Su-xia，YU Zhen-guo，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（27）：120-123

Objective：To explore the relationship between different ionized calcium（iCa） concentrations in arterial line and peripheral vein of regional citrate anticoagulation hemodialysis（RCA-HD） for application. Method：From October 2014 to February 2016，46 cases of acute or chronic renal failure patients in our hospital were selected.4% sodium citrate was infused into the arterial line before dialyzer，calcium bicarbonate dialysate（1.75 mmol/L），hollow fiber dialyzer and low calcium points arrangement in filling calcium.The additional calcium supplementation was administered in the way of echelon according to pre-HD blood iCa level.Blood sample was collected from the arterial line before the infusion of citrate and from the peripheral vein.The data of the two groups were analyzed to observe the difference between iCa concentration levels in the arterial line and in peripheral vein，the anticoagulant effect of RCA and possible complications，such as bleeding and hypocalcaemia. Result：Among 46 cases of acute and chronic renal failure patients with active bleeding and high risk of bleeding tendency，51 times of RCA-HD performed.Statistics showed that，arterial line and peripheral compared difference was statistically significant（P＜0.05），regression test r=0.924，there was correlation between the two sets of data.The regression equation：PiCa=0.11 + 0.908×A tube of iCa，r=0.935.None induced bleeding，or bleeding aggravated，blood calcium concentration was controlled in the ideal range.Conclusion：In clinical practice，the value of arterial line iCa concentration can be used to replace the value of iCa concentration in peripheral blood. RCA-HD therapy is safe and effective.Calcium supplementation in the way of echelon is recommended expanding.

RCA-HD； Ionized calcium； Arterial line； Peripheral vein； Echelon； Calcium supplementation

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.27.032

①廣東省深圳市南山區(qū)西麗人民醫(yī)院 廣東 深圳 518055

②河北中醫(yī)學(xué)院附屬京東譽美中西醫(yī)結(jié)合腎病醫(yī)院

薛迎風

（2016-06-15） （本文編輯：程旭然）