改良PPH術治療環狀脫垂痔的臨床效果觀察

張彩虹，張穩存，葛昌甫，曹 宇，張生東

改良PPH術治療環狀脫垂痔的臨床效果觀察

張彩虹，張穩存，葛昌甫，曹 宇，張生東

目的 觀察改良吻合器痔上黏膜環切術（PPH）治療環狀脫垂痔的臨床效果，以期為環狀脫垂痔的治療提供借鑒。方法 選取我院收治的環狀脫垂痔患者120例，隨機分為改良組和傳統組，傳統組予傳統PPH術治療，改良組予改良PPH術治療，技術改進主要包括降低荷包縫合平面，雙半荷包縫合，觀察比較兩組手術療效及預后。結果 改良組的有效率為90.32%，明顯高于傳統組的70.69%（P＜0.05）；改良組的術中出血量、術后出血、尿潴留、肛緣水腫、住院時間以及術后復發率均明顯低于傳統組（P＜0.05）。結論 改良PPH術治療環狀脫垂痔療效較好，值得推廣，但在應用時要嚴格掌握手術適應證，注意操作細節，以保證手術效果。

改良PPH術；環狀脫垂痔；療效；遠期

環狀脫垂痔一種常見多發又屬疑難性的肛腸科疾病，一般藥物治療效果相對較差，其治療方法以手術治療為主，通常有痔注射療法、外剝內扎術、重度痔核分段結扎術等［1-3］。但傳統術式有術后疼痛、愈合慢、住院時間長等缺點，若處理不當，易復發及出現肛門狹窄、大便失禁等并發癥，使患者難以接受［4-5］。隨著吻合器痔上黏膜環切術（PPH）的開展，迅速成為治療環狀脫垂痔的最主要方法，它是利用特制的圓形吻合器經肛門插入直腸，環形切除痔核部位的的黏膜和黏膜下層組織、并吻合，使脫垂的肛墊上提，起“懸吊"作用，理論上不但使肛墊的正常解剖位置恢復，而且切斷了痔核的動脈分支［6］。但是其與傳統術式相比，復發率更高，并不具有優勢［7］，而應用改良PPH臨床療效及預后較好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇2011年8月～2014年12月我院收治的Ⅱ～Ⅲ期環狀脫垂痔患者為研究對象，納入標準：（1）符合環狀脫垂痔診斷標準；（2）年齡18～75歲；（3）患者知情同意。排除標準：（1）依從性差；（2）有嚴重心腦血管、肝、腎和造血系統等系統疾病；（3）妊娠期、哺乳期婦女；（4）有精神疾病或其他原因不能配合者。共納入120例，根據就診先后順序編號，采用奇偶數法隨機分為改良組和傳統組。改良組62例，其中男32例，女30例，平均年齡（32.10± 10.55）歲，平均體重（59.07±13.04）kg；傳統組58例，其中男30例，女28例，平均年齡（31.09±9.54）歲，平均體重（61.34±12.90）kg，兩組性別、年齡、體重等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得我院倫理委員會的批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組術前常規腸道及一般準備：清潔洗腸，術前30min預防性應用抗生素，中、重度貧血患者術前輸血治療。（1）傳統組：采用傳統PPH術式，腰麻，取截石位，常規消毒鋪巾，固定擴肛器，借助半弧形肛鏡于齒狀線上4 cm處黏膜及黏膜下層順時針環狀荷包縫合，將DM-GH（Y）-32型PPH吻合器（華夏醫療有限公司生產）伸入到荷包縫合線上，收緊荷包縫合線，旋緊吻合器，擊發。環形切除痔上黏膜、黏膜下層組織約3～4 cm，阻斷痔供應區的血液供應，并將滑脫的組織向上懸吊固定。（2）改良組：采用改良PPH術治療。麻醉、體位、消毒同上，先結扎切除較嚴重的肛乳頭肥大、息肉，剝離外痔靜脈曲張，后將脫垂痔核還納，充分擴肛；將擴肛器置入肛管，在距齒狀線2～3 cm處：改變荷包縫合方法，分別于9點及3點進針，在直腸黏膜下進行兩個半荷包縫合，并組成一荷包，將吻合器旋開到最大限度，后置入蘑菇頭在荷包水平線上，打結9點及3點荷包線，并在吻合器兩側孔處引出荷包線。適當用力牽引荷包線并收緊，擊發吻合器，30～60 s后取出吻合器。確保釘合完全吻合后，肛內留置痔瘡寧栓，內塞帶有排氣管的藥捻，取出肛管擴張器即完成。

1.3 觀察指標 觀察記錄患者手術時間、術中出血量、術后出血、術后脫垂、術后疼痛、尿潴留、吻合口狹窄、肛緣水腫等發生情況以及住院時間；術后通過電話和問卷調查每月進行一次隨訪，共隨訪12個月，觀察復發情況。

療效評價標準：按1994年國家中醫藥管理局頒布實施標準判定［8］。治愈：臨床癥狀和體征全部消失；顯效：局部出血、腫物脫出、肛門墜脹感等癥狀明顯減輕，體征基本消失；有效：局部出血、腫物脫出、肛門墜脹感等癥狀有所改善；無效：臨床癥狀和體征均無改善。

1.4 統計學方法 應用SPSS20.0統計學軟件分析數據，計量資料采用成組t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 改良組的有效率為90.32%，明顯高于傳統組的70.69%（P＜0.05，表1）。

2.2 兩組手術指標和住院時間比較 兩組均一次性完成手術，手術成功率為100%。所有患者在手術結束后1 d內能下床活動，術后4～6 h進流質飲食。改良組的手術時間、術中出血、住院時間均明顯短于傳統組（P＜0.05）。6例脫垂較為嚴重的患者存在部分黏膜滯留肛管外的情況，經過局部坐浴以及對癥處理后，3～5 d內逐漸回縮；術后疼痛的7例，在經過針對性處理后疼痛消退。見表2。

表1　兩組臨床療效比較（例）

表2　兩組圍手術期指標和并發癥發生情況比較

2.3 兩組并發癥的比較 改良組的肛緣水腫、吻合口狹窄、術后出血發生率明顯低于傳統組 （P＜0.05）；兩組尿潴留、吻合口感染、肛門狹窄形成發生率比較，沒有統計學差異（P＞0.05）。見表3。；兩組術后疼痛、術后脫垂比較無統計學差異（P＞0.05）。

2.4 兩組復發率比較 隨訪6～12個月，觀察組的復發率為3.23%（2/62），明顯低于對照組的24.12%（14/58）（P＜0.05）。

3 討論

表3　兩組并發癥的比較（例）

PPH適用于各類痔瘡的治療，尤其是重度內痔和部分直腸黏膜脫垂的患者，其原理是：保留肛墊，將部分內痔及痔上黏膜、黏膜下組織環行切除吻合的同時，進行瞬間吻合。既阻斷了痔的血液供應，又將滑脫組織懸吊固定，將病理狀態的肛管直腸恢復到正常的解剖狀態。內痔治療的傳統方法，包括硬化劑注射、橡皮圈套扎以及各種形式的手術切除術等，均是針對痔本身進行治療，旨在使痔核縮小或消失。PPH在治療理論上與傳統方法完全不同，一方面避免損傷肛周皮膚引起術后疼痛，另一方面保留了肛墊的完整性，避免術后出現精細控便障礙。相對傳統手術，PPH安全、無痛、創傷小，因此，隨著PPH的開展，迅速成為治療環狀脫垂痔的最主要方法。但是PPH術存在易發生吻合口狹窄、高并發癥發生率等問題。本研究對PPH術進行了改良，主要包括降低荷包縫合平面，雙半荷包縫合，并觀察其近遠期療效。

本研究結果顯示，改良組的有效率明顯高于傳統組，且改良式術組的術中出血、術后出血、肛緣水腫、吻合口狹窄、住院時間以及術后復發率均明顯低于傳統組（P＜0.05）。表明改良PPH術治療環狀脫垂痔的有效率高、手術時間短、術后出血少、并發癥少、住院時間短、肛門功能恢復好、吻合口狹窄發生率低、術后復發率低，臨床療效較好。

本研究的改良PPH術的荷包縫合平面距離齒狀線上2～3 cm，使肛墊的解剖位置恢復正常，上提懸吊肛墊的效果明顯，將脫出肛門的痔瘡恢復原位，并截斷其供血血管，不損傷肛周皮膚，保留了排便感受直腸肛管移行區（ATZ）上皮、肛墊，不損傷肛門括約肌，最大限度的保留了肛墊的生理功能［9］。采用的改變荷包縫合方法，分別于9點及3點進針，在直腸黏膜下進行兩個半荷包縫合，并組成一荷包，術中、術后出血少。行改良PPH術時需注意以下幾點：保持麻醉良好，以使肛門肌肉足夠松弛，充分暴露環狀痔全貌，避免插入擴肛器后因括約肌張力高導致肛門裂傷等情況發生；由于重度環狀脫垂痔的痔核嚴重外翻，在置入擴肛器之前，應注意先充分還納痔核，減少對痔核上提的影響［10-12］。

綜上所述，改良PPH術治療環狀脫垂痔手術時間短、術后出血少、并發癥少、住院時間短、肛門功能恢復好，吻合口狹窄發生率低、術后復發率低，療效較好，值得推廣。在臨床應用時，應嚴格掌握手術適應證，注意手術操作細節，以提高手術成功率，減少并發癥。但PPH總體治療費用較高，經濟發展較差地區患者較難接受。

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Effects of improved PPH surgery on circular prolapsed hemorrhoids

Zhang Caihong，Zhang Wencun，Ge Changfu，Cao Yu，Zhang Shengdong
Anorectal，Xingyuan Hospital of Yulin，Yulin，Shaanxi，719000，China

Objective To observe the effects of improved procedures for prolapse and hemorrhoids（PPH）surgery on circular prolapsed hemorrhoids to provide reference for the treatment of prolapsed circum ferential hemorrhoids.Methods A total of 120 patients with prolapsed circumferential hemorrhoids admitted to our hospital were selected and randomly divided into an improved group and a traditional group.The traditional group was treated with traditional PPH surgery and the improved group with improved PPH surgery.The technical improvementmainly includes the reduction of purse-string suture plane and the adoption of double half purse-string suture to observe and compare the effects of surgical treatment and the prognosis in the two groups.Results The RR in the improved group was 90.23%，which wasmuch higher than that in the tradition group（70.69%）（P＜0.05）；the intraoperative amount of bleeding，the incidence of postoperative bleeding，urinary retention，anal edema，LOS and postoperative recurrence rate in the improved group weremuch lower or shorter than those in the traditional group（P＜0.05）.Conclusion The improved PPH surgery has good effects on the treatment of prolapsed circumferential hemorrhoids and is worthy of popularization.However，surgical indications should be strictly followed and operational details should be focused on in order to ensure the effectof surgery.

improved PPH surgery；prolapsed circumferential hemorrhoids；effect；long term

R 657.18

A

1004-0188（2016）10-1135-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.10.016

2016-05-03）

719000陜西 榆林，榆林市星元醫院肛腸科